作者:劉巍 高雅楠 (北京安貞醫(yī)院周玉杰教授團(tuán)隊(duì)) 周動(dòng)脈疾?。≒AD)患者來(lái)說(shuō),單獨(dú)服用利伐沙班或利伐沙班聯(lián)合阿司匹林在血管保護(hù)方面效果更為顯著。但利伐沙班和阿司匹林均會(huì)增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。平衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn),利伐沙班+阿司匹林到底能否增加患者獲益呢? 2018 ACC會(huì)議上COMPASS研究結(jié)果公布,讓我們來(lái)一探究竟。 隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)COMPASS從33個(gè)國(guó)家、602個(gè)中心共納入27395名穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化患者,將其隨機(jī)分入利伐沙班(2.5mg 一天兩次)+阿司匹林(100mg 一天一次)組(n=9152)、利伐沙班組(5mg 一天兩次,n=9117)和阿司匹林組(100mg 一天一次,n=9126),其中7470名患者患有PAD,4129名患者為有癥狀性PAD,1442名患者有冠心病合并踝臂指數(shù) 平均隨訪23個(gè)月后阿司匹林+利伐沙班組相較利伐沙班組和阿司匹林組顯示顯著的優(yōu)效性,試驗(yàn)提前終止。該研究結(jié)果如下: 1)利伐沙班+阿司匹林組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較低(利伐沙班+阿司匹林組4.1% vs阿司匹林組5.4%,HR=0.76,95% CI: 0.66–0.86,p 2)利伐沙班+阿司匹林組全因死亡率較阿司匹林組下降0.7%(HR = 0.82,95% CI: 0.71–0.66,p = 0.01),三組全因死亡率分別為利伐沙班+阿司匹林組3.4%,利伐沙班組4.0%,阿司匹林組4.1%; 3)利伐沙班+阿司匹林組次要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于阿司匹林組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 4)利伐沙班+阿司匹林組和利伐沙班主要出血事件發(fā)生率均高于阿司匹林組(利伐沙班+阿司匹林組3.1% vs 阿司匹林組1.9%,HR = 1.70,95% CI: 1.40–2.05,p 5)利伐沙班+阿司匹林組卒中發(fā)生率顯著低于阿司匹林組(利伐沙班+阿司匹林組0.9% vs 阿司匹林組1.6%,p 6)綜合分析心血管性死亡、卒中、致死性出血和重要器官出血發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)利伐沙班+阿司匹林組凈獲益較大(利伐沙班+阿司匹林組 4.7% vs 阿司匹林組5.9%,HR = 0.80, 95% CI: 0.70–0.91; p 7)僅分析7470名PAD患者,利伐沙班+阿司匹林組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率顯著低于利伐沙班組(利伐沙班+阿司匹林組 5.0% vs 利伐沙班組 6.0%,p=0.005),與阿司匹林組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(利伐沙班+阿司匹林組 5.0% vs 阿司匹林組 7.0%,p=0.0.19);利伐沙班+阿司匹林組主要不良肢體事件(MALE)低于阿司匹林組(利伐沙班+阿司匹林組 1.5% vs 阿司匹林組 1.9%,p=0.01),利伐沙班組與阿司匹林組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.07)。 8)與單獨(dú)使用阿司匹林相比,使用利伐沙班+阿司匹林可節(jié)省手術(shù)成本,平均成本為682美元;,總計(jì)6,144,221美元,在四個(gè)參與國(guó)(美國(guó),加拿大,法國(guó)和德國(guó))中成本節(jié)省非常顯著。 對(duì)于穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者來(lái)說(shuō),與單獨(dú)使用阿司匹林相比,利伐沙班+阿司匹林可以降低不良心血管事件,但出血事件相應(yīng)增多,但單獨(dú)使用利伐沙班卻未顯示出同樣的有效性。利伐沙班聯(lián)合阿司匹林可以有效預(yù)防PAD患者發(fā)生MACE和MALE。低劑量利伐沙班+阿司匹林可以減少手術(shù)和不良事件相關(guān)花費(fèi),但目前使用藥物的實(shí)際花費(fèi)還不清楚,因此總體經(jīng)濟(jì)效益比目前還無(wú)法明確。 COMPASS研究提前終止可能會(huì)導(dǎo)致治療效果被高估和潛在風(fēng)險(xiǎn)(出血)被低估。盡管如此,COMPASS研究仍是心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防策略發(fā)展中的重要里程碑。 Braunwald:關(guān)于ACS患者的二級(jí)預(yù)防用藥,ATLAS ACS 2–TIMI 51研究支持使用低劑量利伐沙班,PEGASUS-TIMI 54 研究支持使用替格瑞洛,TRA 2°P–TIMI 50研究支持使用直接凝血酶抑制劑vorapaxar,COMPASS研究可以看做是以上研究的延續(xù)?;谝陨涎芯康慕Y(jié)果,我們或可為患者制定個(gè)體化治療方案。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),COMPASS研究將作為指南針,引領(lǐng)我們走出理想心血管疾病二級(jí)預(yù)防策略的迷宮。 Sonia Anan:COMPASS研究PAD患者的二級(jí)預(yù)防來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大改革。到目前為止,我們通常只使用中效阿司匹林。現(xiàn)在我們有了新的治療策略,可以將主要不良心血管事件和主要不良肢體事件減少三分之一,這將使高風(fēng)險(xiǎn)患者獲益更多。” |
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