冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）和/或外周動(dòng)脈疾?。≒AD）患者預(yù)防心血管事件，利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次的雙途徑抑制方案可能替代阿司匹林100mg抗血小板。然而，這種方案的治療費(fèi)用和出血風(fēng)險(xiǎn)較高，此外PAD患者還有另外一種選擇——氯吡格雷75mg。2020年9月，發(fā)表于《Eur J Prev Cardiol》一項(xiàng)研究，則全面評(píng)估了雙途徑抑制方案與標(biāo)準(zhǔn)治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和成本。

利伐沙班是一種口服選擇性Xa因子抑制劑，與阿司匹林聯(lián)用，可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。COMPASS研究在CAD和PAD的患者中，評(píng)估了與阿司匹林100mg單藥抗血小板治療相比，雙途徑抑制方案即利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次（歐洲藥監(jiān)局預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件的推薦劑量）的有效性。

COMPASS研究的主要結(jié)局是主要不良心血管事件（MACE）、非致命性心肌梗死（MI）、缺血性和出血性卒中（IS和HS）和心血管死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)。PAD患者中，主要的MALE是急性和慢性肢體缺血和主要血管截肢組成的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，與阿司匹林抗血小板治療相比，雙途徑抑制方案組MACE和MALE減少。然而，大出血的數(shù)量也較高。

通過抗凝和抗血小板治療來降低風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防心血管和缺血性肢體事件的基石，而這些事件與心血管疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。新的抗凝藥物，比如利伐沙班，可能減輕這種疾病的負(fù)擔(dān)。

然而，在治療方案中，增加昂貴的新藥可能會(huì)給患者和社會(huì)帶來相當(dāng)大的健康和財(cái)政負(fù)擔(dān)。最近，英國(guó)和荷蘭的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)制藥商提供的分析，推薦雙途徑抑制方案來治療CAD和PAD，但仍需要獨(dú)立的機(jī)構(gòu)全面評(píng)估其對(duì)健康和成本的影響。

發(fā)表于《Eur J Prev Cardiol》的該項(xiàng)研究，根據(jù)COMPASS試驗(yàn)和其他文獻(xiàn)的結(jié)果，評(píng)估了與阿司匹林單藥抗血小板治療相比，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林在冠心病和PAD患者中的成本-效果。

研究人員使用包含心血管疾病、缺血性肢體事件和出血事件的狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型，比較了在CAD患者中雙途徑抑制方案與阿司匹林單藥抗血小板治療的作用，以及在PAD患者中氯吡格雷抗血小板治療的作用。研究人員依據(jù)終身治療的成本和質(zhì)量調(diào)整生命年計(jì)算了增量成本-效果比，以及€50000/質(zhì)量調(diào)整生命年閾值下的成本-效果概率。

結(jié)果顯示，雙途徑抑制方案的質(zhì)量調(diào)整生命年和成本最高，與阿司匹林相比，CAD患者的增量成本-效果比為€32109，PAD患者為€26381，具有成本-效果的概率分別為92%和56%（氯吡格雷占多數(shù)）。65歲以下PAD和CAD共病患者的增量成本-效果比低于€20000，75歲以上頸動(dòng)脈疾病患者和冠狀動(dòng)脈疾病患者的增量成本-效果比高于€50000。

因此，對(duì)于有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的CAD和PAD患者，相對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷（用于PAD患者），雙途徑抑制方案終身預(yù)防治療可改善健康結(jié)局，且總體具有成本效果，特別是在共病患者中，但老年頸動(dòng)脈疾病患者除外。

盡管該研究的結(jié)果很有積極性，但分析仍有一些與無法獲得數(shù)據(jù)相關(guān)的局限性。首先，COMPASS研究并沒有證明雙途徑抑制方案優(yōu)于所有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此不能排除CAPRIE試驗(yàn)開展后在心血管預(yù)防方面發(fā)生的變化（例如，使用他汀類藥物），這削弱了CAPRIE試驗(yàn)和COMPASS試驗(yàn)的可比性。

第二，COMPASS已發(fā)表的論文報(bào)道的主要結(jié)局是MACE和MALE復(fù)合終點(diǎn)，而不是MI、IS、HS和心血管死亡的單個(gè)Kaplan-Meier曲線。雖然在情景分析中對(duì)這些進(jìn)行了描述和探討，但對(duì)該研究結(jié)果沒有實(shí)質(zhì)性的影響。此外，23個(gè)月隨訪的有效性數(shù)據(jù)可能不成熟，不能充分反映長(zhǎng)期（相對(duì)）有效性。第三，COMPASS試驗(yàn)報(bào)告了原發(fā)性大出血，但沒有報(bào)告復(fù)發(fā)性大出血，這可能低估了大出血的數(shù)量，尤其是對(duì)于同時(shí)伴有心血管和MALE事件的患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)可能被低估。

總之，對(duì)有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的CAD和PAD患者，使用利伐沙班加阿司匹林的雙途徑抑制方案進(jìn)行終身預(yù)防治療，可以改善健康結(jié)局。而且，與阿司匹林抗血小板治療和氯吡格雷抗血小板治療PAD相比，總體上似乎很劃算，尤其是對(duì)共病患者。

值得注意的是，該種雙通路抑制治療對(duì)于≥75歲的患者和頸動(dòng)脈患者并不適用。因此，需要進(jìn)一步研究抗血小板治療的長(zhǎng)期療效和氯吡格雷對(duì)PAD的療效。

（選題審校：劉爽  編輯：余霞霞）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

Eur J Prev Cardiol. 2020 Sep;27(13):1354-1365.

Rivaroxaban plus aspirin for the prevention of ischaemic events in patients with cardiovascular disease: a cost-effectiveness study

https://pubmed.ncbi.nlm./32223323/