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10月17日，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布新指南《利伐沙班用于冠心病或外周動(dòng)脈疾病患者以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件》1（下稱“NICE指南”），推薦利伐沙班2.5mg b.i.d 阿司匹林100mg od用于高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無高出血風(fēng)險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈疾病/外周動(dòng)脈疾?。–AD/PAD）患者以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件。這是繼歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2019《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》2（下稱“ESC指南”）后，利伐沙班預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件再次被歐美指南推薦。 ESC與NICE指南詳解 1 指南推薦哪些患者聯(lián)用利伐沙班 阿司匹林？ 綜合考慮獲益-風(fēng)險(xiǎn)平衡，NICE指南1與ESC指南2均推薦缺血風(fēng)險(xiǎn)較高、且無高出血風(fēng)險(xiǎn)的CAD/PAD患者聯(lián)用利伐沙班 阿司匹林，只是二者對(duì)于缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)的界定有所差異。 · 2019年ESC《慢性冠脈綜合征(CCS)管理指南》推薦，缺血風(fēng)險(xiǎn)中高危、且無高出血風(fēng)險(xiǎn)的竇性心率患者，考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)用第二種抗栓藥物(下圖，可選的抗栓藥物包括利伐沙班、氯吡格雷等)。 ▼ESC指南對(duì)于利伐沙班 阿司匹林的推薦  ▼ESC指南對(duì)于中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)及高出血風(fēng)險(xiǎn)的定義  · NICE《利伐沙班用于冠心病或外周動(dòng)脈疾病患者以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件》指南建議，高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病/癥狀性外周動(dòng)脈病患者推薦聯(lián)用利伐沙班 阿司匹林。高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的具體定義如下圖所示，相較于ESC指南，NICE指南保留了COMPASS研究的入排標(biāo)準(zhǔn)“年齡≥65歲”和危險(xiǎn)因素“非腔隙性缺血性卒中病史”；建議在用藥前評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)獲益風(fēng)險(xiǎn)開始治療，并定期評(píng)估。 ▼NICE指南對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的定義  2 循證依據(jù) NICE指南與ESC指南做出此推薦的依據(jù)為COMPASS研究3。這項(xiàng)共納入27,395例患者的隨機(jī)、雙盲、多中心研究顯示，相較于阿司匹林單藥，利伐沙班2.5mg bid聯(lián)合阿司匹林100mg od的雙通道抗栓治療方案能夠顯著降低CAD/PAD患者24%的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、卒中或心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)），和18%的全因死亡，同時(shí)顯著增加臨床凈獲益（平衡缺血風(fēng)險(xiǎn)減少與出血風(fēng)險(xiǎn)增加）20%。該研究以“壓倒性優(yōu)勢(shì)”的獲益提前一年終止，為抗凝聯(lián)合抗板的雙通道抗栓治療方案提供了有力的臨床證據(jù)。 ▼利伐沙班 阿司匹林vs阿司匹林單藥的療效  3 病例分享： 哪些患者將從聯(lián)合抗栓方案中獲益更多？  Gilles Montalescot教授 分享于2019年ESC年會(huì) STEMI患者，70歲，高血壓和糖尿病病史，服用ACEI(BP 134/82mmHg)和二甲雙胍(HbA1c 7.4%)。13個(gè)月前NSTEMI行PCI術(shù)后應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，同時(shí)服用他汀(LDL 0.62g/L)，ECG正常，EF 58%，肌酐清除率54ml/min。 如果是您，會(huì)如何調(diào)整患者的抗栓治療方案? A：停止替格瑞洛； B：停止阿司匹林 C：繼續(xù)阿司匹林 替格瑞洛 – 如果需要改為60mg D：將阿司匹林替換為氯吡格雷 E：將替格瑞洛替換為利伐沙班2.5mg bid Gilles Montalescot教授的選擇（點(diǎn)擊下方空白查看） 向上滑動(dòng)閱覽 E.將替格瑞洛替換為利伐沙班2.5mg bid 對(duì)于非高出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者，Gilles Montalescot教授建議以下診療路徑： 真實(shí)世界REACH注冊(cè)研究4和COMPASS研究亞組分析5顯示高風(fēng)險(xiǎn)人群（≥2血管床病變、心衰、腎功能不全、糖尿?。┙邮芾ド嘲嗦?lián)合阿司匹林治療的臨床凈獲益更高，且獲益隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加。 ▼REACH研究中合并不同風(fēng)險(xiǎn) 因素患者的MACE和出血發(fā)生率 REACH研究對(duì)滿足COMPASS入排標(biāo)準(zhǔn)的真實(shí)世界人群的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)缺血風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素（年齡>65歲、吸煙、糖尿病、腎功能不全、心衰、無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄超過70%、外周動(dòng)脈疾病、缺血性卒中病史）個(gè)數(shù)的增加而升高，而出血風(fēng)險(xiǎn)僅輕度增加。 ▼COMPASS研究高風(fēng)險(xiǎn)亞組 聯(lián)合抗栓治療的臨床凈獲益 *上述病例取自2019ESC年會(huì)分享環(huán)節(jié)，僅代表專家個(gè)人觀點(diǎn)。 **利伐沙班2.5mg bid 阿司匹林100mg用于冠狀動(dòng)脈疾病/外周動(dòng)脈疾?。–AD/PAD）患者以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件不是利伐沙班在中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證。拜耳公司不推薦說明書外用藥，以上信息僅供學(xué)術(shù)參考。 指南原文鏈接： NICE -《利伐沙班用于冠心病或外周動(dòng)脈疾病患者以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件》 www./guidance/ta607 ESC -《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）管理指南》 參考文獻(xiàn) 1.www./guidance/ta607 2.Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 3.Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. 4.J Am Coll Cardiol 2019;73:3281–3291 5.J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 2;73(25):3271-3280  |
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