新型口服抗凝藥（NOAC）的臨床應(yīng)用，對(duì)抗栓治療領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大沖擊，不僅在非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防方面取得了成功，在隨后的COMPASS研究中，利伐沙班又展示出其在冠心病治療方面可能擁有一席之地。此后，COMPASS研究試圖通過(guò)亞組分析回答一個(gè)重要問(wèn)題：什么樣的患者可能從利伐沙班+阿司匹林治療中獲得最大益處？

美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月28日，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2020年會(huì)/世界心臟病學(xué)大會(huì)（ACC2020/WCC）虛擬會(huì)議的特色臨床研究專(zhuān)場(chǎng)，COMPASS糖尿病亞組分析結(jié)果公布。亞組分析證實(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療可顯著降低全因死亡及主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。

COMPASS研究共納入30多個(gè)國(guó)家、600多個(gè)中心、超過(guò)2.7萬(wàn)例冠心病或外周動(dòng)脈疾?。≒AD）患者，糖尿病亞組則納入其中6922例糖尿病患者及11356例無(wú)糖尿病患者。受試者隨機(jī)分組，分別接受利伐沙班2.5 mg每天2次+阿司匹林100 mg每天1次，或阿司匹林100 mg每天1次治療。

主要有效性終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合事件，次要有效性終點(diǎn)為全因死亡、心血管死亡、心梗、卒中或主要不良肢體事件。主要安全性終點(diǎn)為大出血事件。

結(jié)果顯示，無(wú)論是否合并糖尿病，與阿司匹林單藥治療相比，利伐沙班+阿司匹林治療組在主要有效性終點(diǎn)和全因死亡方面顯示出一致且相似的獲益。

合并糖尿病的患者中，利伐沙班治療組有效性終點(diǎn)較阿司匹林單藥治療組顯著減少26%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低19%。無(wú)糖尿病的患者中，上述風(fēng)險(xiǎn)則分別降低23%、16%，如圖1、圖2所示。

圖1. 主要有效性終點(diǎn)。

圖2. 全因死亡。

在次要有效性終點(diǎn)方面，與阿司匹林單藥治療相比，接受利伐沙班+阿司匹林治療的糖尿病患者缺血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低27%，無(wú)糖尿病患者的上述風(fēng)險(xiǎn)顯著降低26%，如圖3所示。

圖3. 次要有效性終點(diǎn)。

至于安全性方面，與阿司匹林單藥治療相比，利伐沙班+阿司匹林治療組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但顱內(nèi)出血或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)未明顯增高。其中，糖尿病患者中大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高70%（4.5% vs. 3.4%，HR 1.70，95%CI 1.25~2.31，P=0.0006），無(wú)糖尿病患者中大出血風(fēng)險(xiǎn)則顯著增高69%（4.4% vs. 3.2%，HR 1.69，95%CI 1.33~2.15，P<0.0001）（圖4）。

COMPASS亞組分析證實(shí)，無(wú)論合并糖尿病與否，穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化患者接受利伐沙班+阿司匹林治療后具有相似的臨床獲益。但鑒于糖尿病患者的基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，糖尿病這一群體接受利伐沙班+阿司匹林治療的絕對(duì)獲益也更大，同時(shí)不明顯增加顱內(nèi)出血或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，這一結(jié)果可能對(duì)糖尿病這種高危人群具有重要意義。

合并糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的患者占有較大的比例，這部分人群具有較高的缺血事件復(fù)發(fā)率。該亞組分析的樣本人群代表了二級(jí)預(yù)防中一個(gè)非常廣泛的群體，包括冠心病、PAD以及頸動(dòng)脈疾病患者。

該亞組分析提示，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)可接受的患者，在動(dòng)脈粥樣硬化合并糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防方案中，可以考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班。