參加對象:除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民。持有本縣居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來務(wù)工人員等流動人口及其未成年子女。已參加基本醫(yī)療保險現(xiàn)羈押于看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所的被監(jiān)管人員。靈活就業(yè)人員也可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

集中繳費時間: 為每年的9.1日至12.10日。

統(tǒng)籌年度:為每年的1月1日至12月31日。

2018年個人參保繳費標(biāo)準(zhǔn)為180元∕年。分三部分使用，（1）門診統(tǒng)籌基金100元，即個人社?？▋?nèi)保留100元，積累滾存，年底不再作廢，可在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和基本醫(yī)療保險定點零售藥店使用；（2）大病保險50元，大病保險最高支付額為40萬元。（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險30元，住院補償封頂線最高7萬元。

2018年起，城鄉(xiāng)居民使用社?？▓箐N。門診統(tǒng)籌基金暫實行定額支付管理，用于支付參保人員持社?？ㄔ谑袃?nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費、醫(yī)事服務(wù)費和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等費用。參保人員連續(xù)繳費的，門診統(tǒng)籌基金可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。對暫未啟用或未領(lǐng)到社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，門診統(tǒng)籌基金累積，待社保卡啟用后方可用于支付。

1、門診特殊慢性病共42種，其中省定35種、保留原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診慢性病7個病種。省定35種病種：慢性心力衰竭、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、冠心病（非隱匿型）、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、急性腦血管病后遺癥、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代償期、腎病綜合癥、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、慢性再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神疾病、活動性結(jié)核?。赓M項目除外）、風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、甲狀腺功能亢進（或減退）、癲癇病、帕金森氏癥、重癥肌無力、特發(fā)性紫癜、銀屑病、白癜風(fēng)、終末期腎病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、慢性化膿性骨髓炎、支氣管哮喘、脈管炎、腎功能不全。保留的7種病種：惡性腫瘤（包括白血?。┓暖煛⒒?、惡性腫瘤必需的激素治療、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質(zhì)瘤、乳腺癌、苯丙酮尿癥。

2、支付標(biāo)準(zhǔn)。門診特殊慢性病不設(shè)起付線，按病種分為五類。其中一至四類符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按70%支付，支付額不超過各病種年最高支付限額；第五類按各病種支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保患者患有兩種及以上一至四類門診特殊慢性病的，按最高限額病種支付。藥品、診療項目目錄可按多病種使用。

3、認(rèn)定辦法

（一）申報資料。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表一式三份、一寸近期免冠照片3張；二級以上（含二級）醫(yī)院出具的診斷證明、門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告或近2年內(nèi)的住院病歷資料復(fù)印件。

（二）申報程序。參保居民申報、增加或變更認(rèn)定病種的需按要求填寫申報表，并將所需資料報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按季度整理匯總后報送縣級經(jīng)辦機構(gòu)。條件成熟的也可直接向經(jīng)辦機構(gòu)報送。

（三）鑒定認(rèn)定?？h級經(jīng)辦機構(gòu)要成立門診特殊慢性病鑒定專家組，負(fù)責(zé)鑒定工作，并出具鑒定結(jié)果。專家組應(yīng)由副主任醫(yī)師以上職稱人員組成，每疾病組專家不能少于2人。經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)專家組的鑒定結(jié)果核定患者享受門診特殊慢性病支付的病種和年最高支付限額。門診特殊慢性病申報鑒定資料統(tǒng)一歸檔管理。如門診特殊慢性病患者出現(xiàn)治愈、死亡或變更病種等情況的，及時向經(jīng)辦機構(gòu)申報停止享受待遇。

門診特殊慢性病認(rèn)定每季度1次，每季度前2個月受理申報資料，第3個月由縣級經(jīng)辦機構(gòu)組織專家鑒定。專家組對患者的資料進行審核鑒定，并注明所認(rèn)定病種。自認(rèn)定之日起可追溯報銷患者3個月（含認(rèn)定之日）的慢性病醫(yī)藥費。

4、結(jié)算方式。參保居民在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥費用通過信息系統(tǒng)即時結(jié)算；不具備即時結(jié)算條件的，需將醫(yī)藥費收據(jù)、費用明細(xì)清單、本人社?？ǎɑ蜚y行卡）復(fù)印件報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審，統(tǒng)一按季度報送縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算或直接報送經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，經(jīng)辦機構(gòu)在收到資料后10個工作日內(nèi)予以支付結(jié)算，特殊情況延期審核最長不超過一個月。支付結(jié)算資金直接打到本人社?？ń鹑谫~戶或銀行卡。

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例實行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（二）提高支付比例。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。

（三）確定最高支付限額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導(dǎo)封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當(dāng)上浮。

（四）降低起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年內(nèi)二次以后住院費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和年最高支付限額以上的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（五）統(tǒng)一用藥目錄。城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

（六）急診、搶救費用納入支付范圍。參保人員在醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救轉(zhuǎn)住院（包括死亡）發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按規(guī)定比例支付。參保人員在醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救死亡的記為一次住院；急診、搶救轉(zhuǎn)住院的，急診醫(yī)療費用與本次住院費用合并計算，記為一次住院。

（七）24類重特大疾病政策。將兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結(jié)腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童先天性巨結(jié)腸、兒童先天性幽門狹窄重特大疾病全部納入城鄉(xiāng)居民重大疾病救治范圍，符合重大疾病救助條件的參?；颊咴谥付ㄡt(yī)院就診住院，醫(yī)?；鹬Ц?0%，民政救助20%，將個人支付費用降至10%。

（八）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民生育支付政策。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院分娩和產(chǎn)前檢查及新生兒疾病篩查項目（貧困地區(qū)國家新生兒兩病篩查項目資助的人群除外）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用合并計算，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。順產(chǎn)的最高支付限額為1500元，不足1500元的按實際費用支付；剖宮產(chǎn)的最高支付限額為3000元，不足3000元的按實際費用支付；患宮外孕、重度貧血（血紅蛋白HGB小于6g/dl）、重度血小板減少（血小板計數(shù)小于5萬/立方毫米）、產(chǎn)科出血（產(chǎn)前出血大于等于500ml、產(chǎn)后出血大于等于800ml）、病理產(chǎn)科、產(chǎn)科并發(fā)癥等住院分娩的，分娩當(dāng)次費用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷政策支付。

（一）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。

（二）提高待遇水平。取消大病保險分段補償辦法，參保人員住院費用醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內(nèi)參保患者大病保險資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。

（三）實行二次補償。城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，政策范圍內(nèi)個人自付費用超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

（一）、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院

參保患者持?。ㄈ耄┰鹤C、社保卡、身份證或戶口簿，直接到定點醫(yī)院住院窗口辦理基本醫(yī)療保險住（入）院手續(xù)。

（二）、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院

參保患者需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須填寫《忻州市城鄉(xiāng)居住基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案表》和《山西省住院轉(zhuǎn)診單》由本人申請、村委會確認(rèn)蓋章后，到縣政務(wù)大廳城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，參保人員憑《山西省住院轉(zhuǎn)診單》到省級醫(yī)院，出院后直接結(jié)算。

（三）、跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院

參保患者需轉(zhuǎn)省外住院治療，持參保人員的社會保障卡到縣政務(wù)大廳城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理《跨省異地就醫(yī)登記備案表》，并辦理跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診。同時持社會保障卡、身份證原件和代辦人身份證在縣政務(wù)大廳社?？?2號窗口進行社保卡出省測試并激活啟用社?？ā?nbsp;這樣，參保人員憑《跨省異地就醫(yī)登記備案表》和社會保障卡到跨省就醫(yī)醫(yī)院，出院后直接結(jié)算。轉(zhuǎn)往省外的醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)厝壔踞t(yī)療保險定點醫(yī)院。

（四）、參保人員不能直補的憑以下資料回參保地結(jié)算

1、參?；颊叱鲈簳r醫(yī)院出具的各項報銷憑證：（1）、定點醫(yī)院出具的正式結(jié)算票據(jù)（統(tǒng)一收據(jù)）；（2）、診斷建議書（加蓋診斷建議專用章）；(3)、出院證；(4)、費用總清單（蓋章）；(5)、住院病歷復(fù)印件；(6)、住院分娩和新生兒補償需提供出生醫(yī)學(xué)證明；

2、辦理報銷時需提供的證、卡：(1)、參?；颊叩膽艨诒?、身份證原件及復(fù)印件；(2)、患者本人的社會保障卡（或農(nóng)業(yè)銀行卡）原件及復(fù)印件；(3)、代辦人身份證原件及復(fù)印件。

（一）委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市人社部門將委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。通過公開招標(biāo)，選擇商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)。

（二）提供“一站式”服務(wù)?？h級人社部門要督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，加快大病保險與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作。加強經(jīng)辦協(xié)作，充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，為參保人員提供基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)保的“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。

（一）參保繳費救助

1、農(nóng)村貧困人口執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。個人繳費部分由財政部門給予全額救助。2、建立補充醫(yī)療保險制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，所需資金按省、縣兩級財政各50%的比例分擔(dān)全額資助，并集中參保。3、大病保險繳費，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年50元。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償

1.慢病門診補償（1）特殊慢性病門診補償。農(nóng)村建檔立卡貧困人口患35種特殊慢性病門診醫(yī)保目錄內(nèi)費用100%補償。（2）其他慢病門診補償。對未納入35種特殊慢性病的其他十種慢性病（骨髓增生異常綜合征、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、系統(tǒng)性硬皮病、心肌病、地中海貧血、一氧化碳中毒遲發(fā)腦病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒖寺〔?、進行性肌營養(yǎng)不良癥、溶血性貧血），限額內(nèi)費用按60%補償。

2.重特大疾病補償

農(nóng)村建檔立卡貧困人口24種重特大疾病納入大病專項救治范圍，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償70%。

3.住院補償

（1）提高農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費補償比例。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導(dǎo)封頂線為7萬元；參保人員年內(nèi)二次以后住院費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

（2）在縣域內(nèi)、市級、省級住院，個人年度自付封頂額分別為0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元。同一年度內(nèi)，個人自付額累加計算，最高不超過0.6萬元。

（三）大病保險補償

農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險起付線為0.5萬元，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內(nèi)參?；颊叽蟛”ｋU資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。

（四）免費適配輔助器具

兩年內(nèi)有需求的農(nóng)村建檔立卡貧困人口持證殘疾人接受基本康復(fù)服務(wù)和輔助器具適配服務(wù)全覆蓋。

（五）補充醫(yī)療保險補償

1.醫(yī)保目錄外費用占總費用的比例要嚴(yán)格控制，其中在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用占比不超過15%，市級醫(yī)療機構(gòu)不超過20%，省級醫(yī)療機構(gòu)不超過30%，凡超過控制比例的費用均由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

2.農(nóng)村建檔立卡貧困人口在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院醫(yī)保目錄外控制比例范圍內(nèi)的費用，由補充醫(yī)療保險按85%的比例給予補償，其余由個人承擔(dān)。

3.在省外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一的待遇執(zhí)行。

（六）醫(yī)療救助和特殊困難幫扶救助

將全縣農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍。

1.農(nóng)村建檔立卡貧困人口患24種重特大病納入大病專項救治范圍，按20%的比例給予醫(yī)療救助。

2.患惡性腫瘤放化療、腎透析、白血病化療、器官移植后抗排異治療等四類特殊慢性病門診治療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險大病醫(yī)保等補償后，政策范圍內(nèi)個人自付部分按50%比例救助，年度累計封頂線為1.5萬元。

3.大病關(guān)懷救助。農(nóng)村建檔立卡貧困人口患24種重特大疾病晚期患者，按程序?qū)徍伺鷾?zhǔn)可給予0.5萬元的一次性大病關(guān)懷救助。

4.少數(shù)農(nóng)村建檔立卡貧困人口在按照基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助后，個人承擔(dān)的0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元或者補充醫(yī)療保險承擔(dān)的15%的費用方面仍然確實存在特殊困難的，可通過民政部門醫(yī)療救助幫助解決。

（七）其他政策

1.各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制目錄外診療、用藥和費用總額，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)充分使用醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范診療行為，鼓勵患者就近就醫(yī)，促進分級診療。

2.因農(nóng)村建檔立卡貧困人口及其家屬個人行為導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付。

3. 農(nóng)村建檔立卡貧困人口患者年度內(nèi)各項醫(yī)療保障的補償金額，累計不得超過其年度內(nèi)醫(yī)藥總費用（包括限額內(nèi)門診和住院費用）。