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注意:彝良縣城鄉(xiāng)居民(含建檔立卡貧困人口)醫(yī)療保障待遇政策出來了!

 qjpanssldgv72f 2019-12-25

來源:彝良縣醫(yī)療保障局

彝良縣城鄉(xiāng)居民(含建檔立卡貧困人口)醫(yī)療保障待遇政策

一、基本醫(yī)療保險

(一)門診報銷比例
 普通門診報銷比例:建檔立卡貧困人口普通門診年度封頂線為420元,普通居民年度封頂線為400元?!?br>
(1)普通西醫(yī)門診報銷比例:建檔立卡貧困人口村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷70%,縣鄉(xiāng)一、二級定點醫(yī)院報銷50%,市級三級??疲ǔ幸辉和猓┖椭嗅t(yī)類醫(yī)院報銷40%;普通居民西醫(yī)門診報銷待遇較建檔立卡貧困人口少10至15個百分點?! ?/section>
(2)中醫(yī)藥門診報銷比例:建檔立卡貧困人口村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷75%,普通居民村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷70%,縣鄉(xiāng)一、二級定點醫(yī)院報銷60%,市級三級醫(yī)院報銷50%?! ?/section>
(3)慢性病門診報銷比例:建檔立卡貧困人口每年一次起付金75元;鄉(xiāng)、村級報銷75%,縣級、市級、省級、省外公立醫(yī)院就診報銷65%,其中高血壓Ⅱ-Ⅲ、糖尿病、活動性結核病報銷80%(含起付金);普通居民慢性病門診每年一次起付金150元,報銷比例為50%至70%。建檔立卡貧困人口和普通居民慢性病門診封頂線為1200元或1800元或2400元,多種慢性病封頂線累加年度不超過5000元?! ?/section>
(4)特殊病門診報銷比例:建檔立卡貧困人口和普通居民特殊病門診起付金1200元,其中尿毒癥、精神分裂癥和雙向情感精神障礙無起付金;特殊病門診封頂線與住院合并計算。建檔立卡貧困人口報銷80%,普通居民報銷70%。其中,建檔立卡貧困人口和普通居民尿毒癥報銷90%;精神分裂癥和雙向情感精神障礙報銷100%,年度累計最高報銷3000元(含藥費和檢查費,檢查費每人每年限額300元)?!?/section>
(二)住院報銷比例  
1. 建檔立卡人口和普通居民住院基本醫(yī)療保險全年累計最高報銷15萬元。  
2. 市內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)普通居民住院起付金200元,基本醫(yī)療保險報銷85%;建檔立卡貧困人口合規(guī)費用基本醫(yī)療保險報銷90%,免收起付金。 

3. 昭通市內除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心外的縣鄉(xiāng)一、二級定點醫(yī)院住院起付金分別為400元和500元,普通居民基本醫(yī)療保險報銷75%;建檔立卡貧困人員基本醫(yī)療保險報銷80%。  
4. 昭通市內三級定點醫(yī)院住院起付金800元(市中醫(yī)院600元),普通居民規(guī)范辦理轉診轉院的基本醫(yī)療保險報銷50%,未規(guī)范辦理轉診轉院的報銷40%;建檔立卡貧困人員規(guī)范辦理轉診轉院且符合政策的基本醫(yī)療保險報銷70%,未規(guī)范辦理轉診轉院的按普通居民政策報銷,即只報銷40%?! ?nbsp;
5. 昭通市外醫(yī)保定點醫(yī)院住院起付金1200元,普通居民規(guī)范辦理轉診轉院的基本醫(yī)療保險報銷40%,未規(guī)范辦理轉診轉院報銷30%;建檔立卡貧困人員規(guī)范辦理轉診轉院且符合政策的基本醫(yī)療保險報銷70%,未規(guī)范辦理轉診轉院的按普通居民政策報銷,即只報銷30%。

二、大病保險

(一)建檔立卡貧困人口大病保險起付金為2500元,取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線;普通居民大病保險起付金為5000元,年度最高支付限額為30萬元?!?/section>
(二)建檔立卡貧困人口政策范圍內醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險報銷后,年度累計自付費用(不含普通門診、慢性病門診、生育醫(yī)療費、光明工程費用)2500元以上(不含2500元)至5萬元(含5萬元)部分報銷65%,5萬元以上部分報銷85%;普通居民基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內自付醫(yī)療費(不含普通門診、慢性病門診、生育醫(yī)療費、光明工程費用)年內累計超過5000元(不含5000元)至5萬元(含5萬元)的部分報銷60%,5萬元以上的部分報銷80%。
三、醫(yī)療救助(含兜底保障)

1.申請醫(yī)療救助對象必須是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員,產生的費用必須是在定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院時發(fā)生的醫(yī)療費用。

2.建檔立卡貧困人口符合轉診轉院規(guī)范住院發(fā)生的醫(yī)療費用,經基本醫(yī)保、大病保險報銷后達不到90%的,通過醫(yī)療救助報銷到90%。建檔立卡貧困人口符合轉診轉院規(guī)范住院發(fā)生的醫(yī)療費用,經基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人年度自付費用超過當?shù)剞r村人均可支配收入的部分,由醫(yī)療救助進行兜底保障。

3.團體醫(yī)療保險的救助:

(1): 資助參加團體醫(yī)療保險。全額資助上年度末在冊的城鄉(xiāng) 低保對象、特困供養(yǎng)對象、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童、農村重點 優(yōu)撫對象參加團體醫(yī)療救助補充保險,建檔立卡貧困人口除外;

(2): 參加團體醫(yī)療保險的救助標準:參加團體醫(yī)療救助的對 象在享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險報銷后,個人自付合 規(guī)費用按 70%比例給予“團體救助”年封頂線 6000 元。

4.特困供養(yǎng)對象年度內住院自付費用 2 萬元(含 2 萬元)以內按 100%比例進行救助。

5.城鄉(xiāng)低保對象、一二級重度殘疾人、三級智力殘疾人等對象患病,在獲 取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險(團體險)、商業(yè)保險 報銷(補償)后,農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫(yī)療費用按 75%比例進 行救助,免起付線,封頂線 10 萬元/年。

6.重性精神病患者救助標準:實行零起付線,個人累計救助封頂線 10 萬 元/年。其中:三級以上肇事肇禍的重性精神病患者、城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象、孤兒(包 括事實無人撫養(yǎng)兒童)個人自付醫(yī)療費用按 100%進行救助;城鄉(xiāng)低保對象個人 自付醫(yī)療費用按 75%比例進行救助;重點優(yōu)撫對象個人自付醫(yī)療費用按 60%比例 進行救助;低保邊緣戶個人自付醫(yī)療費用按 50%比例進行救助。

7.按各種保障政策報銷后,仍無力承擔醫(yī)療費用對象的救助。起付線 5000 元,個人自付合規(guī)費用 2 萬元(含 2 萬元)按 30%進行救助,年封頂線 5 萬元。

8.普通城鄉(xiāng)居民罹患32 種重特大疾病致家庭貧困對象,在獲取城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷(補償)后, 可在一年內一次或多次享受醫(yī)療救助,起付線 2500 元,個人累計救助封頂線 10 萬元/年。報銷比例為:單次個人自付合規(guī)費用在 2500 元至 3 萬元(含 3 萬元) 的按 35%比例救助;3 萬元至 5 萬元(含 5 萬元)的按 45%比例救助;5 萬元以 上的按 55%比例救助。 按分類救助標準救助后,對個人及家庭自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的,根據 醫(yī)療救助資金情況,采取二次醫(yī)療救助。救助對象一年內可享受多次救助,但個人累計年救助總額不得超過實施方案規(guī)定的年救助封線。

9.申請醫(yī)療救助費用必須是在規(guī)定時間內發(fā)生的醫(yī)療費用 (本年度1 月1日—12月31日); 醫(yī)療救助費用零星報賬最遲須于出院次年 6月30日前申報辦理報銷手續(xù),逾期申報的,醫(yī)保經辦機構不予報銷。

四、“一站式”結算報銷政策、返鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷所需資料

(一)“一站式”結算報銷政策。建檔立卡貧困人口在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)均實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障“一站式”即時結報;市外就醫(yī)并按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)返鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務中心(原合管站)報銷的也實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障“一站式”結算報銷,若未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)的,不能享受醫(yī)療救助和兜底保障報銷政策。普通居民住院就診實行基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”結算報銷?!?/section>
 
(二)住院就診返鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷所需資料。普通居民和建檔立卡貧困人口市外住院返鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務中心(原合管站)報銷所需提供資料:①住院收費收據原件(發(fā)票);②住院醫(yī)療費用清單;③疾病診斷證明或出院小結或出院證;④患者有效身份證明或戶籍證復印件;⑤銀行卡(本地開戶的農信卡、農行卡)復印件,銀行卡屬于家庭其他成員的還需提供銀行卡持有人身份證復印件。另外,就診醫(yī)院屬市外民營醫(yī)院的(在國家社會保險公共服務平臺查詢不到的),還需提供加蓋公章的該民營醫(yī)院屬當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議證明材料。

五、慢性病和特殊病門診申報審批和待遇報銷方式

(一)申報機構:
彝良縣醫(yī)療保障服務中心、彝良縣人民醫(yī)院、彝良縣中醫(yī)醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務中心?!?/section>
(二)申報審批流程: 
填寫《昭通市特殊慢性病、特殊病門診申請審批表》附相關醫(yī)學資料(申報特慢病所需病歷材料須由二級 及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明和相關檢查報告等材料)和有效身份證明(近期彩色半寸免冠照、 身份證、社會保障卡復印件)——交有辦理權限的申報審批機構——辦理成功錄入醫(yī)保系統(tǒng)(若辦理不成功,退回,并一次性告知原因)——開具特殊慢性病、特殊病門診申請資格回執(zhí)單。

(三)待遇報銷方式: 
1. 持社會保障卡在省內所有開通特殊慢性病、特殊病門診的醫(yī)療機構即時結報?! ?/section>
2. 先墊付后,持有效收費票據和醫(yī)藥處方或檢查治療單到彝良縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務中心報銷。 
(四)慢性病、特殊病病種:
惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素 瘤、生殖細胞瘤、白血病及其他需要放、化療的顱內腫瘤)、慢性腎功能衰竭(尿 毒癥)、器官移植(包括腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細胞移 植、心肺移植)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血(包括遺傳性球型紅細胞增 多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血)、精神分裂癥及雙相情感障礙癥、 帕金森氏病、血友病、兒童生長發(fā)育障礙(生長激素缺乏癥)、小兒腦癱、重癥 肌無力(包括肌營養(yǎng)不良癥、運動神經元疾?。和庖呷毕莶〉?12 種特殊病 和慢性腎炎(腎病綜合癥)、冠心病、糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 II~III 期、 甲狀腺機能亢進(減退)、癲癇、支氣管擴張(支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽 變異性哮喘)、慢性阻塞性肺疾?。ǚ涡牟?、慢性支氣管炎、肺氣腫)、心力衰 竭、腦血管意外(腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥)、活動性結核病、 慢性活動性肝炎、類風濕性關節(jié)炎(幼年特發(fā)性關節(jié)炎、幼年性皮肌炎)等 13 種慢性病?!?/section>

六、辦理轉診轉院經辦機構

(一)市內三級醫(yī)院轉診轉院:彝良縣人民醫(yī)院、彝良縣中醫(yī)醫(yī)院、彝良縣醫(yī)療保障服務中心。
(二)市外省內三級醫(yī)院轉診轉院:昭通市第一人民醫(yī)院、昭通市中醫(yī)醫(yī)院、彝良縣人民醫(yī)院、彝良縣中醫(yī)醫(yī)院、彝良縣醫(yī)療保障服務中心。
(三)跨省異地轉診轉院:彝良縣人民醫(yī)院、彝良縣中醫(yī)醫(yī)院、彝良縣醫(yī)療保障服務中心。
以上政策執(zhí)行依據為昭通市人社局、民政局、醫(yī)保局所下發(fā)的相關文件
政策解釋部門:彝良縣醫(yī)療保障局     
電話:0870-3185246

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