疾病分類

據英國醫(yī)學研究委員會的分類方法，結腦可分為以下3 期：

1期：無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經系統(tǒng)功能受損；

2期：腦膜刺激征、輕度神經系統(tǒng)功能受損( 如腦神經麻痹) 、運動功能異常；

3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統(tǒng)功能受損( 如癱瘓或全身麻痹)。

病原學

結核病的病原菌為結核分枝桿菌。結核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人感染結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。結核分枝桿菌具有多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗力強、菌體結構復雜等生物學特性。

　

發(fā)病機制及病理生理

疾病早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。

腦底處破裂的結核結節(jié)周圍結核性滲出物在蛛網膜下腔中擴散，至基底池和外側裂。光鏡下滲出物由纖維蛋白網絡中帶有不同數(shù)量細菌的多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和紅細胞組成。隨著疾病的進展，淋巴細胞和結締組織占優(yōu)勢。滲出物經過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結核性血管炎，導致血管堵塞，引起腦梗死。慢性感染時，結核性滲出物可使基底池，第四腦室流出通路阻塞，引起腦積水。

臨床表現(xiàn)

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：

結核中毒癥狀

低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

腦膜刺激癥狀和顱內壓增高

早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1~2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質狀態(tài)。

腦實質損害

如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。

腦神經損害

顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現(xiàn)視力減退、復視和面神經麻痹等。

老年人TBM的特點

頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。

　

診斷

1)患者有其他部位結核病史，如肺結核病史。

2)多數(shù)急性或亞急性起病。

3)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程后期可出現(xiàn)腦神經、腦實質受累表現(xiàn)，如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等。

4)外周血白細胞計數(shù)增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。

5)CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為50～500×10∧6/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見結核菌。

6)頭顱CT或MRI主要表現(xiàn)為腦膜強化，也可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水、腦梗死、結核球等。

鑒別診斷

1)隱球菌性腦膜炎：亞急性或慢性腦膜炎，與TBM病程和CSF改變相似，TBM早期臨床表現(xiàn)不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑒別，應盡量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。

2)化膿性腦膜炎：重癥TBM臨床表現(xiàn)與化膿性腦膜炎相似，CSF細胞數(shù)>1000×10∧6/L和分類中性粒細胞占優(yōu)勢時更難以鑒別，必要時可雙向治療。

3)病毒性腦膜炎：輕型或早期TBM腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似，可同時抗結核與抗病毒治療，邊觀察、邊尋找診斷證據。病毒感染通常有自限性，4周左右明顯好轉或痊愈，而TBM病程遷延，不能短期治愈。

4)結節(jié)病性腦膜炎：結節(jié)病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病，肺和淋巴結多見，常累及腦膜及周圍神經，尸檢發(fā)現(xiàn)腦膜受累占100%，但臨床僅64%的患者有腦膜受累癥狀及體征。顱內壓正常或增高，70%的患者CSF細胞數(shù)增多，蛋白增高（達20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。

5)腦膜癌?。耗X膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致，通過全面檢查可發(fā)現(xiàn)顱外的癌性病灶。極少數(shù)患者合并腦結核瘤，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴有癇性發(fā)作及急性局灶性腦損傷，增強CT顯示大腦半球等部位的單發(fā)病灶，CSF檢查通常多為正常。

治療

本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。

抗結核治療

異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選用。

a)異煙肼：異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成，破壞菌體內酶活性，對細胞內、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨應用易產生耐藥性。主要不良反應有末梢神經炎、肝損害等。

b)利福平：利福平與細菌的RNA聚合酶結合，干擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結腦的常用藥物。單獨應用也易產生耐藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。

c)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強，pH 5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌，對中性和堿性環(huán)境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細胞后進入結核桿菌體內，菌體內的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害、關節(jié)酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。

d)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨酰基-tRNA和與核蛋白體30S亞單位結合，抑制70S復合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質合成，致細菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。

e)乙胺丁醇：與二價鋅離子絡合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結核桿菌有作用，對靜止狀態(tài)的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經損害、末梢神經炎、過敏反應等。

WHO的建議應至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素B6以預防該藥導致的周圍神經病。

皮質類固醇

用于腦水腫引起顱內壓增高，伴局灶性神經體征和蛛網膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內停藥。

藥物鞘內注射

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。

降顱壓

顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質。

預后

預后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關，與病人意識障礙、神經系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。

預防

主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染；加強對結核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。

護理

一般護理

結腦患者應絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風，護理操作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內壓的波動出現(xiàn)腦疝。

心理護理

結腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對治療失去信心。因此，護士應向患者詳細介紹該病的病因、發(fā)病機制、診療過程及預后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應及預防措施，使其對該病有充分的認識和準備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。

病情觀察

密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內壓增高和腦疝形成，應及時報告醫(yī)生進行處理，做好搶救工作。

用藥護理

a)脫水劑的應用與護理：結腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大，護士應保護好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。

b)激素的應用與護理：激素計量不準確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。

c)抗結核藥的應用與護理：應用結核藥的同時應密切觀察藥物的不良反應，如胃腸道反應、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應等，如出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)師。

d)飲食護理：結腦患者由于顱壓高導致頻繁嘔吐，食欲因抗結核藥物對胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應用導致水、電解質及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應鼓勵其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。