結腦的確診包括：1.培養(yǎng)陽性：和固體羅氏培養(yǎng)比較，MGIT960液體培養(yǎng)陽性率更高，我們在連續(xù)培養(yǎng)研究中，其陽性率可以達到10%。2.核酸檢測：因為普通PCR將陽性率太高，因此目前不推薦各實驗室自己的PCR檢測作為確診依據（手工PCR），而是推薦商業(yè)化的一體式核酸檢測，如Xpert。我們的經驗，在連續(xù)檢測中，可以達到20%。3.抗酸染色：50年代認為結腦腦脊液抗酸染色陽性率可達70%，但近0年，普遍認為低于10%，且國內陽性率更低，這也和現(xiàn)在大家營養(yǎng)狀況改善、就診提前等狀況有關。我們做的改良抗酸染色，在不區(qū)分患者來源（包括結核病院合綜合醫(yī)院）的情況下，陽性率大約80%，但是明顯結核病院送來的患者陽性率更高，而且往往比咱們綜合醫(yī)院神經內科收到的患者病情重。

T-SPOT在歐美有診斷價值，但即使如此，2010年南非共識，還是認為，T-SPOT陽性只對兒童結腦有意義，對成人診斷價值不大。但是T-SPOT很有必要做，尤其是在不能排除是結腦，準備用激素的時候，T-SPOT陽性更需慎重。因為激素和免疫抑制劑治療引起結核而導致的醫(yī)療糾紛。

在不能明確診斷的情況下，我們也推薦進行評分，而且據我們和國外（主要是越南和南非）的經驗，評分為很可能的TBM患者，最終是結腦的特異度也在80~90%以上，只有少部分可能是慢性感染、不典型化腦或真菌腦膜炎（如隱腦），所以此時建議即使沒有病原學證據，也應及早開始抗結核治療。而對評分為可能的TBM（6~9分）患者，最終是結腦的陽性率只有50%左右，根據地域的不同，還有可能是布腦、隱腦、梅毒及其他感染。

所以此時，開啟抗結核治療一定要慎重，排除診斷相當重要。如隱腦和腦膜癌，如果不做病原學（查隱球菌或者腦脊液腫瘤細胞），單純臨床表現(xiàn)完全可以和結腦一樣，所以我們在診斷的時候除非有明確的Red Flag指征，否則沒有病原學證據時，很難區(qū)分不同的感染。

但是對于超過6分，沒有找到其他感染的病原學證據，也沒有結核病原學證據的時候，是否該抗結核治療就很困難了，這往往取決于對患者病情進展情況的評估核對抗結核藥物的理解。對于化腦這樣由快速增殖細菌引起的腦膜炎，因為細胞數(shù)往往超過1000（南非標準里細胞數(shù)上限是500），中性粒細胞超過50%（南非標準里是淋巴細胞超過50%），所以，很有意思，很多病腦和化腦患者都因為各種指標過高或過低，最終導致評分就在6分一下。

因此抗結核治療其實是覆蓋了很多慢速增值細菌（尤其是利福平），所以這時開啟抗結核治療也可能是有效的。

細菌性腦膜炎指南中，對不明病原的患者，首選萬古加三代（頭孢曲松或頭孢噻肟）。頭孢曲松跨BBB容易，但耐藥的也多。去年，衛(wèi)生部推出的抗菌藥物管理指南，總則第八條：“病原治療”中除本《指導原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據患者臨床情況、細菌耐藥性及當?shù)厮幬锕闆r選用最合適的抗菌藥物。其實就是給臨床醫(yī)生松綁，抗菌治療太復雜，完全按指南、說明書治療跟本不夠。

有很多抗生素都有off label的作用，就如莫西沙星或利奈唑胺抗結核。各廠家處于利益或者其他考慮，不愿意推動說明書的修改，但是臨床則被證實有效，。這一版的管理指南其實認可了，抗菌治療時的可變性。指南之所以這么定，是因為化腦往往較重。在國外，考慮化腦時，不需要獲得病原學證據，可以直接開始抗生素治療。這也是感染性疾病中重癥感染提倡降階梯治療的理念，在不明確我們是否能打敗敵人的情況下，只要經濟、身體狀況允許，要以壓倒性力量打敗敵人。就像美國吊打伊拉克。兵者，國之大事也。死生存亡之地，不可不察。我們處理過不少頓挫感染、復發(fā)感染的化腦、結腦、隱腦，都是因為治療不充分。或者是考慮經濟因素，或者是因為擔心副作用，所以沒有足程、足量的去抗菌。

下列情況之一可直接應用限制類或排除類抗菌藥物。但若藥敏結果證實非限制類有效時應改為非限制類： 

（1）以下嚴重感染：a、敗血癥或感染性休克；b、中樞神經系統(tǒng)感染；c、心肺復蘇后感染或器官移植后感染；d、臟器穿孔；e、急性或亞急性細菌性心內膜炎；f、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應綜合征； 

（2）免疫狀態(tài)不良，包括：a、長時間免疫抑制治療；b、接受放療或化療；c、中性粒細胞<1×109/L；d、脾切除后不明原因的發(fā)熱。 

注意，中樞神經系統(tǒng)感染屬于嚴重感染，是屬于可直接應用限制類藥物的。

結核性腦膜炎的越南診斷法則：

1.前提條件：年齡＞15歲且腦脊液糖＜同期血糖50%

2.臨床特征及得分：

年齡≥36（ 2），＜36（0）

血白細胞計數(shù)≥15×10^9/L（ 4），＜15×10^9/L（0）

病程≥6d（-5），＜6d（0）

腦脊液中性粒比值≥75%（ 4），＜75%（0）  

3.總分≤4分考慮TBM，＞4考慮其他。