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一、臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜炎發(fā)病隱匿，多為慢性病程，亦可以急性或亞急性發(fā)病，部分患者無明確的結(jié)核病接觸史，臨床癥狀輕重不一，可分為結(jié)核病中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.中毒癥狀

表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位結(jié)核病時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如肺結(jié)核表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，亦可伴電解質(zhì)紊亂，尤以低鈉血癥多見。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(1)腦膜刺激征：多以頭痛為首發(fā)癥狀，這是由于持續(xù)劇烈的腦膜炎癥或顱內(nèi)高壓刺激軟腦膜神經(jīng)末梢和三叉神經(jīng)終末感受器；同時(shí)可伴惡心、嘔吐。大多數(shù)患者腦膜刺激征陽性，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性，系頸、腰、骶部脊神經(jīng)根受累致頸肌、伸肌收縮誘發(fā)。

(2)顱內(nèi)高壓癥狀與體征：對(duì)于就診時(shí)呈劇烈頭痛和噴射狀嘔吐、視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重者可形成腦疝，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸節(jié)律變化、血壓升高或意識(shí)障礙等。

(3)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶形成或繼發(fā)于腦血管病時(shí)，可引起腦組織缺血、水腫、軟化，甚至腦出血，從而出現(xiàn)單癱、偏癱、交叉癱或類似腫瘤的慢性癱瘓等癥狀，亦可出現(xiàn)部分性和全面性發(fā)作、手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣動(dòng)作等。老年結(jié)核性腦膜炎患者也可以偏癱或單癱就診，易誤診為腦出血。

(4)腦神經(jīng)損害癥狀：顱底炎性滲出物刺激、粘連、壓迫或顱內(nèi)壓升高，可損害腦神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)易受累，以復(fù)視、面神經(jīng)麻痹、視力下降為主要表現(xiàn)。眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)；結(jié)核性腦膜炎伴血行播散型肺結(jié)核患者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)常見，此為其特征性表現(xiàn)。

(5)脊髓損害癥狀：累及脊膜、脊神經(jīng)根和脊髓時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，受損平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，馬尾神經(jīng)損害患者可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁和大便秘結(jié)、失禁等。

英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征為標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)核性腦膜炎分為3期：I期，意識(shí)清晰，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；II期，GCS評(píng)分10-14分伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，或GCS評(píng)分為15分伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；III期，GCS評(píng)分＜10分，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)具有良好的診斷信度和預(yù)后判斷價(jià)值。

二、輔助檢查

1.影像學(xué)檢查

(1)胸部x線或CT檢查：約50％以上的結(jié)核性腦膜炎患者顯示有活動(dòng)性或陳舊性肺結(jié)核征象，以肺門淋巴結(jié)腫大、粟粒樣變、胸腔積液和空洞為典型征象。其中粟粒樣變有助于診斷，但陰性結(jié)果不能排除診斷。

(2)頭部CT檢查：平掃可見基底池、側(cè)裂池、腦溝結(jié)構(gòu)不清，密度增高，腦膜可增厚；增強(qiáng)掃描基底池呈不規(guī)則強(qiáng)化，呈現(xiàn)均勻鑄型強(qiáng)化具有特異性。增厚的腦膜呈明顯線樣強(qiáng)化；腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦室壁局限性增厚且明顯強(qiáng)化；基底池、腦膜、腦實(shí)質(zhì)可見結(jié)核瘤，平掃呈等或低密度，增強(qiáng)掃描呈典型厚壁環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化，有時(shí)可見中心結(jié)節(jié)樣鈣化。基底池結(jié)核瘤常與腦膜增厚并存，可與缺血性卒中低密度影、增強(qiáng)后不強(qiáng)化的征象相鑒別，對(duì)結(jié)核性腦膜炎具有較高的診斷價(jià)值。

(3)頭部MRI檢查：較CT更為敏感，可清晰顯示各種解剖結(jié)構(gòu)，尤其是視交叉、腦干、小腦。T1WI顯示基底池、側(cè)裂池、腦溝信號(hào)升高，T2WI呈更高信號(hào)；增強(qiáng)掃描基底池強(qiáng)化，腦膜線形增厚，有些病灶呈結(jié)節(jié)樣或“串珠”樣，大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)和基底節(jié)區(qū)可見梗死灶。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)檢查是結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查方法之一。典型者表現(xiàn)為無色或微黃色，呈“毛玻璃”樣，靜置24小時(shí)可見薄膜形成，呈“三高二低”，即壓力(180-200mmH20，1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴細(xì)胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(發(fā)生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈現(xiàn)黃色變)，而葡萄糖(＜2.50mmol/L)和氯化物(＜120mmol/L)降低。因此，腦脊液葡萄糖/血糖比值＜0.50具有重要診斷意義。

(2)病原學(xué)檢查：①細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。腦脊液細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌生長是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但陽性檢出率極低，Ziehl-Neelsen抗酸染色陽性檢出率僅3.50％、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約32％，腦脊液高速離心后沉渣涂片或靜置24小時(shí)后采集纖維蛋白膜涂片可提高陽性檢出率。傳統(tǒng)的結(jié)核桿菌培養(yǎng)對(duì)培養(yǎng)基要求極高，培養(yǎng)周期為4-6周，早期明確診斷十分困難，不能及時(shí)指導(dǎo)臨床制定治療方案。Chen等對(duì)傳統(tǒng)抗酸染色進(jìn)行改進(jìn)，極大地提高了腦脊液結(jié)核桿菌陽性檢出率，他們對(duì)經(jīng)腦脊液細(xì)胞涂片或結(jié)核桿菌培養(yǎng)明確診斷為結(jié)核性腦膜炎的29例(48例次)腦脊液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，傳統(tǒng)抗酸染色陽性8例次(16.67％)、改良抗酸染色均呈陽性，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性35例次占72.92％；并首次在腦脊液單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)檢出結(jié)核桿菌。②聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。近年來，采用PCR技術(shù)即體外基因擴(kuò)增法檢測腦脊液結(jié)核桿菌標(biāo)志性基因成為一種快速、簡單、敏感、特異的方法，在臨床廣泛應(yīng)用。Rafi等報(bào)告，采用PCR技術(shù)擴(kuò)增腦脊液結(jié)核桿菌IS6110基因，靈敏度達(dá)98％、特異度高達(dá)100％，擴(kuò)增MBP64基因之靈敏度和特異度均為91％。此外，巢式PCR(nest PCR)、熒光定量PCR(FQ-PCR)也相繼應(yīng)用于臨床。然而目前該項(xiàng)技術(shù)尚不十分完善，檢測方法也未完全規(guī)范，不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果差異較大，且對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求極高，假陽性率和假陰性率較高。因此，PCR技術(shù)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值需慎重對(duì)待。③Xpert MTB/RIF系統(tǒng)。該系統(tǒng)為全自動(dòng)核酸擴(kuò)增技術(shù)，以半巢式熒光定量PCR為基礎(chǔ)，以結(jié)核桿菌對(duì)利福平耐藥相關(guān)基因ropB為靶基因，根據(jù)其片段長度為81bp的核心區(qū)域設(shè)計(jì)5條相互重疊的分子探針，以及1條內(nèi)參照探針，采用六重定量PCR技術(shù)對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行檢測。該方法操作簡便，2小時(shí)內(nèi)即可讀取結(jié)果，且可檢測痰液、尿液、糞便等標(biāo)本中的結(jié)核桿菌DNA和利福平耐藥相關(guān)基因位點(diǎn)，陽性結(jié)果不僅可以顯示結(jié)核桿菌生長，而且能夠提示對(duì)利福平耐藥，對(duì)肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷與治療具有重要價(jià)值，目前已獲得世界衛(wèi)生組織的推廣。

(3)細(xì)胞因子測定：①腺苷脫氨酶(ADA)。ADA活性測定具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Meta分析顯示，ADA活性測定診斷結(jié)核性腦膜炎的敏感性和特異性均較高，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷，但與化膿性腦膜炎相鑒別時(shí)，其診斷效力下降，需參考其他指標(biāo)。②腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。系由單核巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，在介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的炎癥反應(yīng)過程中起重要作用。結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液TNF-α水平升高，可以作為輔助診斷依據(jù)之一。③干擾素-γ(IFN-γ)。是T細(xì)胞和大顆粒淋巴細(xì)胞在一定刺激原作用下產(chǎn)生的細(xì)胞因子。Juan等采用放射免疫法(RIA)檢測腦脊液IFN-γ水平，結(jié)果顯示，IFN-γ＞6.40U/ml診斷結(jié)核性腦膜炎的靈敏度為70％、特異度達(dá)94％。而朱敏等的研究認(rèn)為，結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液IFN-γ水平與非結(jié)核性腦膜炎患者無顯著差異。因此，IFN-γ對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值尚待進(jìn)一步探討。此外，結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細(xì)胞介素(IL)-1β、2、6、8、23和乳酸脫氫酶(LDH)水平亦可升高，對(duì)臨床診斷有一定幫助。

(4)特異性T細(xì)胞測定：結(jié)核病之免疫應(yīng)答反應(yīng)是由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因此特異性T細(xì)胞測定對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷具有重大意義。結(jié)核桿菌感染患者外周血或體液特異性CD4+、CD8+、γδT細(xì)胞均明顯增殖。近年來，干擾素-γ釋放試驗(yàn)(IGRA)在臨床推廣，并作為一種新型結(jié)核桿菌免疫學(xué)檢測方法廣泛應(yīng)用于臨床。該試驗(yàn)方法包括酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)和全血干擾素-γ試劑試驗(yàn)(QFT)。Thomas等采用ELISPOT法檢測11例結(jié)核性腦膜炎患者的靈敏度為90％、特異度達(dá)100％。國內(nèi)學(xué)者張秀英等采用ELISPOT法檢測30例結(jié)核性腦膜炎的靈敏度和特異度均＞90％。Luca等對(duì)50例結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行血清和腦脊液QFT檢測，結(jié)果顯示，血清學(xué)靈敏度為78.57％，腦脊液特異度較血清學(xué)高(96.10％對(duì)88.40％)，陽性預(yù)測值＞90％。由于缺乏大樣本臨床研究，ELISPOT法和QFT法診斷結(jié)核性腦膜炎的價(jià)值尚待進(jìn)一步證實(shí)。

(5)結(jié)核桿菌抗原/抗體檢測：該項(xiàng)檢測方法具有簡便、快速、廉價(jià)，且無需特殊儀器之優(yōu)點(diǎn)，特別是隨著基因重組和蛋白純化技術(shù)的不斷進(jìn)步，業(yè)已獲得多種結(jié)核桿菌分泌蛋白抗原和菌體抗原，其中多種結(jié)核桿菌特異性抗原已制成試劑盒應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室和臨床，其診斷敏感性和特異性不斷提高。其中，以早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)、培養(yǎng)分泌蛋白-10(CFP-10)、Ag85復(fù)合物、38×10^3蛋白、16×10^3蛋白、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)應(yīng)用較廣泛。王仲元等通過重組結(jié)核桿菌38×10^3蛋白建立斑點(diǎn)酶免疫滲濾法快速檢測腦脊液38×103蛋白抗體，陽性檢出率為62.20％，具有較高的敏感性。丁曉旭和薛承巖采用斑點(diǎn)金免疫滲濾試驗(yàn)(DIFA)檢測腦脊液脂阿拉伯甘露聚糖IgG，靈敏度為50.90％、特異度達(dá)100％，并推薦其作為診斷結(jié)核性腦膜炎的一項(xiàng)病因?qū)W實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。由于結(jié)核桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，進(jìn)入人體即被單核巨噬細(xì)胞吞噬，因此近年來腦脊液單核巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌抗原檢測頗受關(guān)注。何俊瑛等以免疫熒光染色(IFA)檢測30例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液單核巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌抗原，靈敏度為83.30％、特異度達(dá)100％；動(dòng)態(tài)監(jiān)測顯示，發(fā)病第7天即可檢出細(xì)胞內(nèi)抗原，且多次檢測持續(xù)陽性，但隨著病程的延長，其敏感性逐漸下降。此外，免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢測腦脊液單核細(xì)胞內(nèi)Ag85復(fù)合物對(duì)診斷結(jié)核性腦膜炎簡便易行，且敏感性和特異性均較高。因此，腦脊液結(jié)核桿菌抗原，抗體檢測對(duì)診斷結(jié)核性腦膜炎具有實(shí)用價(jià)值。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性腦膜炎早期診斷是獲得良好預(yù)后之關(guān)鍵，需結(jié)合病史、臨床癥狀與體征、影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液結(jié)果。然而，由于結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀和腦脊液改變不典型，給診斷帶來極大困難，且病情進(jìn)展迅速，病殘率和病死率極高，需多次、多方式進(jìn)行相關(guān)檢查以免誤診或漏診。Marais等對(duì)近年報(bào)道的臨床診斷意見進(jìn)行分類，總結(jié)出結(jié)核性腦膜炎量化診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)，可作為臨床診斷的重要參考依據(jù)。(1)確診的結(jié)核性腦膜炎：①符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)條件，即腦脊液檢出抗酸桿菌；腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；腦脊液結(jié)核桿菌核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAAT)陽性。②腦組織或脊髓組織發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌生長或呈結(jié)核病病理改變，同時(shí)存在臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變，或尸檢呈現(xiàn)腦膜炎癥反應(yīng)。(2)很可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件，即臨床評(píng)分≥10分(無神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))，或臨床評(píng)分≥12分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；腦脊液或神經(jīng)影像學(xué)評(píng)分≥2分；排除其他類型腦膜炎。(3)可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件，即臨床評(píng)分6-9分(無神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))，或臨床評(píng)分9-11分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；未行腰椎穿刺腦脊液檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查者不得確定診斷。

（中文翻譯版轉(zhuǎn)載自《神經(jīng)病學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）

2.鑒別診斷

(1)化膿性腦膜炎：由化膿性細(xì)菌引起，呈急性發(fā)病，伴高熱、寒戰(zhàn)；有結(jié)核病密切接觸史、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)和胸部X線發(fā)現(xiàn)結(jié)核病征象可資鑒別。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加(1×10^9/L)，以中性粒細(xì)胞比例增加為主，葡萄糖降低較結(jié)核性腦膜炎明顯；腦脊液細(xì)胞涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可見致病菌生長。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，神經(jīng)系統(tǒng)外可見化膿性感染灶。經(jīng)不規(guī)則抗生素治療后易造成臨床表現(xiàn)不典型，需注意鑒別診斷。

(2)病毒性腦膜炎：以柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒常見，發(fā)病前多有腹瀉或上呼吸道感染病史；急驟發(fā)病且高熱時(shí)伴肌肉疼痛；呈自限性病程，一般2-3周。頭部CT或MRI檢查多無異常；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(＜1×10^9/L)，以淋巴細(xì)胞比例增加為主，葡萄糖和氯化物于正常值范圍或略降低。

(3)新型隱球菌性腦膜炎和(或)腦炎：呈慢性病程，其臨床表現(xiàn)和腦脊液改變酷似結(jié)核性腦膜炎，但可自行緩解；有鴿糞密切接觸史、長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑者應(yīng)提高警惕。腦脊液墨汁染色、邁-格-姬(MGG)染色或阿利新藍(lán)染色呈陽性。此外，結(jié)核性腦膜炎還需與腦膿腫、腦寄生蟲病、腦膜癌病、淋巴瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腫瘤性疾病相鑒別。

四、治療原則

由于結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高，所有專家共識(shí)和臨床指南均一致建議：高度懷疑結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療，以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥。結(jié)核性腦膜炎同樣適用早期、足量、聯(lián)合、規(guī)則、全程治療原則，選擇具有殺菌、滅菌作用且血-腦屏障通透性良好的藥物。

1.抗結(jié)核藥物

(1)一線藥物：異煙肼(INH，簡稱H)對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝活躍、連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核桿菌均具有殺菌作用，尤其發(fā)病早期殺菌作用最強(qiáng)，易透過血-腦屏障；主要不良反應(yīng)有肝功能損害和周圍神經(jīng)病變。利福平(RFP，簡稱R)為廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核桿菌均有殺菌作用，但不易透過血-腦屏障；主要不良反應(yīng)為肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合征，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少。吡嗪酰胺(PZA，簡稱Z)是目前針對(duì)酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的最佳殺菌藥物，血-腦屏障通透性極高，因此在結(jié)核性腦膜炎的治療中具有極為重要的地位；肝功能損害和血清尿酸水平升高致關(guān)節(jié)痛是主要不良反應(yīng)。乙胺丁醇(ETH，簡稱E)為抑菌藥，血-腦屏障通透性欠佳，但結(jié)核性腦膜炎患者的通透性有所提高；不良反應(yīng)以視神經(jīng)損害常見。

(2)其他藥物：氨基糖苷類抗生素[鏈霉素(SM，簡稱S)、阿米卡星(AMK，簡稱A)、卡那霉素(KM，簡稱K)]通過阻止結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抑菌作用，具有較強(qiáng)治療作用；不良反應(yīng)為腎毒性和神經(jīng)毒性作用。喹諾酮類抗生素[左氧氟沙星(LFX，簡稱V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制結(jié)核桿菌活性作用，且與現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性，可在耐多藥患者中長期應(yīng)用。

(3)合理聯(lián)合用藥：英國抗感染學(xué)會(huì)(British Infection Society)公布的結(jié)核性腦膜炎治療指南將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗結(jié)核藥物，第4種藥物可以選擇乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中的任意一種，提出異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/異煙肼+利福平(2HRZE/10HR)治療方案，必要時(shí)可延長療程。

(4)警惕抗結(jié)核藥物耐藥：結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)警惕耐藥的可能，即腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可見結(jié)核桿菌生長且證實(shí)為耐藥菌株者；不規(guī)則治療超過3個(gè)月或中途自行停藥者；規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療效果不佳者；傳染源是久治不愈的結(jié)核病或不規(guī)則治療者；復(fù)發(fā)性結(jié)核性腦膜炎患者；肺結(jié)核或肺外結(jié)核治療過程中合并結(jié)核性腦膜炎者；合并肺結(jié)核且痰培養(yǎng)證實(shí)為耐藥菌株者。耐藥性結(jié)核性腦膜炎應(yīng)及時(shí)更換抗結(jié)核藥物。

2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎的治療中起輔助作用，具體藥理學(xué)機(jī)制可能與其改善腦水腫、降低毛細(xì)血管通透性而減少纖維蛋白滲出、防止或減少蛛網(wǎng)膜粘連和交通性腦積水有關(guān)，同時(shí)具有抑制腦脊液分泌作用。2008年，Prasad和Singh進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，糖皮質(zhì)激素能夠降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。一般首劑治療后3-5周開始減量，總療程為8-12周，服藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測其藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3.腦脊液置換療法和鞘內(nèi)給藥

腦脊液置換療法之目的是將炎性腦脊液稀釋、引流，降低腦脊液纖維蛋白、減輕顱底蛛網(wǎng)膜粘連、降低結(jié)核桿菌及其毒素含量，從而降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，同時(shí)提高腦脊液藥物濃度。鞘內(nèi)注射藥物以異煙肼和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用為宜。腦脊液置換療法需注意嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染，但顱內(nèi)壓極高或腦疝形成患者為禁忌證。

4.顱內(nèi)高壓和腦積水的處理

(1)藥物脫水降低顱內(nèi)壓：主要藥物包括甘露醇、甘油果糖、各種利尿劑等?？梢愿纳颇X水腫并降低腦脊液容量，從而降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用過程中需注意電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。乙酰唑胺可使腦脊液生成減少，繼而達(dá)到降低顱內(nèi)壓之目的。

(2)腦室外引流術(shù)：急性腦積水患者其他降低顱內(nèi)壓措施無效或可疑腦疝形成時(shí)，可施行腦室外引流術(shù)，對(duì)慢性梗阻性腦積水藥物治療效果欠佳者，亦可考慮腦室-腹腔分流術(shù)。

結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后取決于早期診斷、及時(shí)合理的規(guī)范化治療，同時(shí)與患者年齡、病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)；發(fā)病時(shí)昏迷、腦脊液蛋白定量＞3g/L是預(yù)后不良的重要指征，臨床癥狀與體征完全消失、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量、葡萄糖和氯化物水平恢復(fù)正常，提示預(yù)后良好。

中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2014年8月第14卷第8期