第一節(jié)　肺結(jié)核病

結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的嚴(yán)重危害人民身體健康的慢性傳染病。在結(jié)核病中尤以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。排菌的肺結(jié)核患者作為傳染源具有重要的流行病學(xué)意義。目前全球約１／３人口（１７億）感染結(jié)核菌，現(xiàn)患結(jié)核病人數(shù)為２０００萬(wàn)。每年新發(fā)現(xiàn)病例８００萬(wàn)，１／２為傳染源。每年死于結(jié)核病人數(shù)２８０萬(wàn)，占各種原因死亡數(shù)的７％，為傳染病單病種死亡最高者。新發(fā)現(xiàn)病例的９５％，死亡病例的９９％集中在發(fā)展中國(guó)家。估計(jì)今后１０年每年約有９００萬(wàn)新發(fā)病例。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明：我國(guó)肺結(jié)核患病率５２３／１０萬(wàn)（５９３萬(wàn)），痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人１３４／１０萬(wàn)（１５１萬(wàn)）。全國(guó)１／３的人口已感染了結(jié)核菌，受感染人數(shù)超過(guò)４億。世界衛(wèi)生組織于１９９３年發(fā)布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，之后又于１９９８年提出“遏止結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”的警告。由此可見(jiàn)，肺結(jié)核病情之嚴(yán)重、防治工作之艱難、全球?qū)Ρ静≈匾暋?/span>

一、病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌為分支桿菌屬，具有抗酸性，分人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型和冷血?jiǎng)游镄臀鍌€(gè)類(lèi)型，其中只有人型和牛型對(duì)人體致病。肺結(jié)核主要由人型結(jié)核桿菌引起，占９６％以上；由牛型結(jié)核桿菌引起占０％～４％。傳染源是痰菌呈陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，結(jié)核分支桿菌通過(guò)患者咳嗽、打噴嚏、大笑所噴射到空氣中的極小的潮濕飛沫痰粒子，經(jīng)過(guò)蒸發(fā)，剩下飛沫核，浮懸在空氣中像香煙一樣隨氣流播散，吸入這些帶菌的飛沫核，接觸到易感的肺泡組織生長(zhǎng)、繁殖，才能建立感染。結(jié)核菌的傳播主要為室內(nèi)污染空氣，室外一般不傳染。

結(jié)核桿菌由類(lèi)脂質(zhì)，蛋白質(zhì)和多糖物質(zhì)組成，侵入并感染機(jī)體后產(chǎn)生免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)是人體經(jīng)受結(jié)核菌感染后，再接觸結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的一種反應(yīng)，由Ｔ細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和它們所釋放的活性物質(zhì)引起的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。初次感染結(jié)核桿菌后，４～８周便形成變態(tài)反應(yīng)，結(jié)素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，表現(xiàn)為局部紅腫。結(jié)核病的特異性免疫是一種細(xì)胞免疫，主要依靠致敏的淋巴細(xì)胞與特異性抗原結(jié)合后釋出各種細(xì)胞介質(zhì)，引起巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞集聚在結(jié)核菌周?chē)?，形成結(jié)節(jié)。感染結(jié)核菌后是否發(fā)病及病變的類(lèi)型，均取決于免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)孰占優(yōu)勢(shì)。

結(jié)核的基本病理改變?yōu)闈B出、增生（結(jié)核結(jié)節(jié)形成）和干酪樣壞死。干酪壞死組織發(fā)生液化經(jīng)支氣管排出形成空洞，其內(nèi)含有大量結(jié)核菌。

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

１.全身癥狀　低熱、乏力、食欲不振、消瘦、盜汗、午后顴紅等，通常稱(chēng)為結(jié)核中毒癥狀。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可出現(xiàn)高熱。另外，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

２.呼吸系統(tǒng)癥狀

（１）咳嗽：多為干咳，無(wú)痰。肺組織發(fā)生干酪樣壞死或并發(fā)感染時(shí)，痰量增加并成膿性，并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)，可有劇烈的刺激性咳嗽。

（２）咯血：可呈痰中帶血、中等量咯血、大量咯血，甚至出現(xiàn)失血性休克。血塊阻塞大支氣管時(shí)，可發(fā)生窒息，出現(xiàn)咯血停止、煩躁不安、神色緊張，并伴有胸悶、氣急、紫紺等嚴(yán)重表現(xiàn)。

（３）胸痛：炎癥波及壁層胸膜時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)胸痛，隨咳嗽和呼吸而加重。

（４）呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，由于肺組織廣泛破壞，或并發(fā)肺不張、肺氣腫、廣泛胸膜增厚、氣胸、大量胸腔積液等，可出現(xiàn)呼吸困難。

體征：肺結(jié)核的臨床類(lèi)型不同、病灶大小不同其體征亦不同，能夠查到的體征有：①鎖骨上下部位、肩胛間區(qū)叩診略濁，聽(tīng)診聞及濕啰音；②患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診呈濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音；③胸廓塌陷，肋間變窄，叩診變濁，聽(tīng)診呼吸音減低；④胸腔積液的體征。

（二）并發(fā)癥　自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病。結(jié)核菌隨血液播散可并發(fā)腦膜、心包、泌尿生殖系統(tǒng)或骨結(jié)核。

（三）臨床類(lèi)型　臨床上將肺結(jié)核分為五個(gè)類(lèi)型。

１.Ⅰ型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核）　此型包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核，此型多見(jiàn)于兒童及初進(jìn)大城市的成年人。

２.Ⅱ型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）　此型包括急性、慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核兒童多見(jiàn)，當(dāng)機(jī)體免疫力十分低下時(shí)，結(jié)核菌一次性或短期大量進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)廣泛播散，常伴結(jié)核性腦膜炎和其他臟器結(jié)核。起病急驟，全身中毒癥狀嚴(yán)重，Ｘ線(xiàn)胸片見(jiàn)粟粒樣大小的病灶，其分布和密度十分均勻。當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，小量結(jié)核菌多次、間歇經(jīng)血液入肺時(shí)形成慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核。

３.Ⅲ型肺結(jié)核（浸潤(rùn)型肺結(jié)核）　此型為最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，干酪性肺結(jié)核和結(jié)核球也屬此型。可出現(xiàn)以增生病變?yōu)橹?、浸?rùn)病變?yōu)橹鳌⒏衫也∽優(yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變。臨床上結(jié)核球往往癥狀不明顯。干酪性肺炎則是重癥結(jié)核的一種，好發(fā)于右上肺葉，中毒癥狀多十分嚴(yán)重，很快衰竭、有“奔馬癆”之稱(chēng)；慢性纖維空洞型肺結(jié)核是繼發(fā)型肺結(jié)核的一種慢性類(lèi)型，空洞長(zhǎng)期不愈、洞壁厚、周?chē)欣w維化，病情的好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)交替出現(xiàn)，常有反復(fù)的支氣管播散和痰中帶菌。

４.Ⅳ型肺結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎）　為臨床上已排除其他病因的胸膜炎。根據(jù)結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段，分為結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。關(guān)于結(jié)核性胸膜炎，本書(shū)將另章介紹。

５.Ⅴ型肺結(jié)核（其他肺外結(jié)核）　其他肺外結(jié)核按發(fā)病部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

１.血液檢查　一般無(wú)異常，但急性粟粒結(jié)核時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可減少或異常增高。血沉（ＥＳＲ）升高與肺結(jié)核的活動(dòng)相關(guān)。

２．痰結(jié)核菌檢查　痰結(jié)核菌陽(yáng)性是診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)，但痰涂片抗酸染色檢查法檢出率較低，陽(yáng)性率僅３０％～５０％，且需與非結(jié)核分支桿菌鑒別。熒光染色法可提高檢出率和工作效率，但假陽(yáng)性率較高。收集２４小時(shí)痰標(biāo)本行集菌法可提高其檢出率。

   痰結(jié)核菌培養(yǎng)法陽(yáng)性率較高，培養(yǎng)物還可保留供菌型鑒定、藥物敏感性測(cè)定及進(jìn)一步研究用，但傳統(tǒng)的改良羅氏培基法（Ｌ－Ｊ固體培基）需時(shí)較長(zhǎng)（４～６周），難以滿(mǎn)足臨床需要。液體培養(yǎng)法，尤其２０世紀(jì)８０年代問(wèn)世的Ｂａｃｔｅｃ系統(tǒng)，可縮短培養(yǎng)所需時(shí)間，但儀器昂貴，培養(yǎng)中放射性核素碳（ Ｃ）的防范、處理、限制其廣泛應(yīng)用。目前有熒光素取代碳（ Ｃ）的Ｂａｃｔｅｃ－９６０系統(tǒng)，但非多數(shù)實(shí)驗(yàn)室能采用。近年來(lái)，已有不少關(guān)于含有各種非放射性核素指示劑是液體培養(yǎng)基的研究報(bào)道，但尚未被臨床采用。

 ３.皮膚試驗(yàn)

（１）結(jié)核菌素試驗(yàn)：最常使用結(jié)核菌素純蛋白衍生物（ＰＰＤ），皮內(nèi)注射５Ｕ，４８～７２小時(shí)檢測(cè)試驗(yàn)結(jié)果，以注射部位的皮膚硬結(jié)測(cè)量反應(yīng)大小。陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是，２０Ｕ／ｍｌ制劑硬結(jié)反應(yīng)平均直徑大于或等于６ｍｍ，５０Ｕ／ｍｌ制劑硬結(jié)反應(yīng)平均直徑大于或等于５ｍｍ。前者限于流行病學(xué)調(diào)查時(shí)使用。

 （２）非結(jié)核分支桿菌素試驗(yàn)：可以使用的純蛋白衍生物有：ＰＰＤ－Ａ（鳥(niǎo)分支桿菌）、ＰＰＤ－Ｂ（胞內(nèi)分支桿菌）、ＰＰＤ－Ｇ（瘰疬分支桿菌）、ＰＰＤ－Ｙ（堪薩斯分支桿菌），用來(lái)診斷不同分支桿菌感染。這些制劑之間可出現(xiàn)交叉反應(yīng)，但強(qiáng)度不同。

 ４.支氣管鏡檢查　痰液中沒(méi)有檢測(cè)到分支桿菌的患者，支氣管鏡下的刷檢、活檢、ＴＢＬＢ、無(wú)菌毛刷刷檢、支氣管沖洗或肺泡灌洗液等標(biāo)本采集，可獲得細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等診斷依據(jù)。

肺結(jié)核并發(fā)氣管、支氣管結(jié)核時(shí)，鏡檢所見(jiàn)主要有兩種改變，即支氣管內(nèi)膜炎癥和腫大淋巴結(jié)壓迫所引起的支氣管扭曲。支氣管內(nèi)膜的結(jié)核改變可分為：①浸潤(rùn)型：黏膜水腫充血明顯，呈鮮紅色，有肥厚感，軟骨環(huán)不甚清晰，分泌物多；②潰瘍型：潰瘍凹入黏膜內(nèi)，周?chē)溲黠@，軟骨環(huán)不清晰或有破壞，潰瘍底部有肉芽組織，或有灰白色分泌物覆蓋；③肉芽型：肉芽組織（有時(shí)呈息肉樣）突入管腔，觸之極易出血，開(kāi)口狹窄，有膿性分泌物；④瘢痕型：支氣管管腔失去正常結(jié)構(gòu)并為放射狀瘢痕組織所代替，表面呈灰白色，堅(jiān)硬，無(wú)光澤，亦無(wú)彈性。

５．活體組織檢查　包括淺表淋巴結(jié)、肺、胸膜活體組織檢查以及經(jīng)縱隔鏡、胸腔鏡的活體組織檢查。病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)含上皮樣細(xì)胞朗格漢斯巨細(xì)胞的結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫改變，還可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

６．血清學(xué)診斷　是檢測(cè)病人的血清、胸腔積液、腹腔積液及胸脊液的結(jié)核菌抗原、抗體及抗原抗體復(fù)合物，應(yīng)用最多的為檢測(cè)抗體，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核有一定的輔助診斷意義。

７．分子生物學(xué)診斷　隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在結(jié)核病的診斷方面取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，采用ＰＣＲ檢測(cè)標(biāo)本中特異性ＤＮＡ片段，理論上說(shuō)，是快速、敏感、特異的檢查方法，但實(shí)際上仍存在敏感性不高、特異性不強(qiáng)等問(wèn)題，并用核酸探針或定量ＰＣＲ可減少其假陽(yáng)性。

８.肺結(jié)核的胸部Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)　肺結(jié)核胸部Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：①多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段；②病變可局限也可多肺段侵犯；③Ｘ線(xiàn)影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化；④易合并空洞；⑤可伴有支氣管播散灶；⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連；⑦呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在３ｃｍ以?xún)?nèi)，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征；⑧病變吸收慢（１個(gè)月以?xún)?nèi)變化較?。?。

（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)

１．咳嗽、咳痰３周以上，有時(shí)還有胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗、疲乏體重減輕，女性病人月經(jīng)不調(diào)，兒童可有發(fā)育生長(zhǎng)延緩。體檢可有啰音、胸膜增厚或胸腔積液體征，有時(shí)可有皰疹性結(jié)膜－角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)腫痛而無(wú)其他可能病因者。

２．胸片可顯示肺上葉尖、后段及（或）下葉尖段為主的混合性多態(tài)性病變，常伴有局限性胸膜粘連增厚。原發(fā)型肺結(jié)核常于上肺野下部、下肺野上部有片絮狀陰影伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。

３．痰或支氣管分泌物或經(jīng)支氣管鏡刷檢、活檢抗酸桿菌陽(yáng)性，培養(yǎng)及菌種鑒定證明為結(jié)核分支桿菌。

４．ＰＰＤ皮膚試驗(yàn)　可呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性、痰和（或）血ＰＣＲ－ＤＮＡ（＋）。

５．纖維支氣管鏡檢查　可發(fā)現(xiàn)與肺部病變相應(yīng)的支氣管病變或活動(dòng)性或陳舊性淋巴支氣管瘺。

６．活體組織病理學(xué)檢查　可見(jiàn)含上皮樣細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞的結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫，和（或）抗酸桿菌陽(yáng)性。

７．對(duì)抗結(jié)核試驗(yàn)性治療有效，尤其采用不含鏈霉素對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素、利福平、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物者，尤有臨床診斷意義。凡符合上述１～３項(xiàng)者可明確診斷，對(duì)痰菌檢查陰性者，則可藉助４、５、６、７項(xiàng)，對(duì)近期ＰＰＤ皮試陽(yáng)轉(zhuǎn)或陽(yáng)轉(zhuǎn)６～２４個(gè)月內(nèi)者、糖尿病、矽肺、ＨＩＶ（＋）／ＡＩＤＳ、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用者、器官移植、腎功能不全血透析等易感人群，尤應(yīng)注意有并發(fā)肺結(jié)核的可能性，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

（六）診斷記錄程序　按病變范圍及部位、分類(lèi)類(lèi)型、痰菌情況、化療史順序書(shū)寫(xiě)。如：雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（＋），復(fù)治；左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂（－）、培（－），初治。如認(rèn)為必要，可在類(lèi)型后加括弧說(shuō)明，如血行播散型肺結(jié)核可注明急性或慢性、繼發(fā)型性核可注明空洞或干酪性肺炎等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ绻璩林　⑻悄虿〉龋┘笆中g(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序表示。

１.病變范圍及部位　肺結(jié)核病變范圍按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述。上肺野：第２前肋下緣內(nèi)端水平以上；中肺野：上肺野以下，第４前肋下緣內(nèi)端水平以上；下肺野：中肺野以下。

２.痰結(jié)核菌檢查　痰菌陽(yáng)性或陰性，分別以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌和培養(yǎng)法。病人無(wú)痰或未查痰時(shí)，注明“無(wú)痰”或“未查”。

３.化療史　分初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于１個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物１個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗病例等。

４.活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸　在判定肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)，可綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等情況決定。

（１）進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變，病變較前增多、惡化；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。（２）好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞縮小或閉合；痰菌減少或轉(zhuǎn)陰。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬好轉(zhuǎn)期。

（３）穩(wěn)定期：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞關(guān)閉，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次），均達(dá)６個(gè)月以上。若空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。

進(jìn)展期或好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，需要治療，并按其痰菌是否陽(yáng)性，分別登記為Ⅰ組（傳染性）或Ⅱ組（非傳染性）病人，以便管理。穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，登記為Ⅲ組，需要隨訪(fǎng)觀(guān)察。穩(wěn)定期二年仍無(wú)活動(dòng)性者，作為臨床痊愈，取消登記。

三、鑒別診斷

（一）肺炎　肺炎與肺結(jié)核之間從癥狀、體征到胸部Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)都有共同之處，是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。若排菌的肺結(jié)核患者，只要能考慮到結(jié)核之可能，行痰涂片抗酸染色檢查，通?？杉皶r(shí)做出鑒別。如果結(jié)核病變不典型極似肺炎或?yàn)榉谓Y(jié)核菌陰時(shí)則鑒別相對(duì)困難，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)價(jià)值較大，若無(wú)因宿主原因?qū)е陆Y(jié)核菌素陰性的因素存在，結(jié)核菌素陰性而排除結(jié)核或結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性而診斷結(jié)核的意義極大。在表現(xiàn)為片狀浸潤(rùn)陰影很難立即對(duì)兩者進(jìn)行鑒別時(shí)，臨床上通常的做法是在盡快完善必要檢查的同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，動(dòng)態(tài)觀(guān)察療效。如在短時(shí)間內(nèi)病變吸收或消失，則肺炎診斷成立；如無(wú)效、加重或等待的輔助檢查結(jié)果支持肺結(jié)核診斷，則可進(jìn)行抗癆治療。至于兩者間臨床表現(xiàn)與Ｘ線(xiàn)的不同，已如前述，此不贅言。

（二）肺癌　肺結(jié)核合并肺癌之特點(diǎn)和異同，可見(jiàn)前述。此處要強(qiáng)調(diào)的是肺癌與結(jié)核之鑒別應(yīng)依賴(lài)于病理學(xué)依據(jù)。臨床上兩者之鑒別需經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮活檢，故有條件者盡快行活檢，避免將胸部Ｘ線(xiàn)片輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院反復(fù)會(huì)診，以免延誤診斷。

（三）肺膿腫　肺膿腫多有高熱、起病急和大量膿性痰臨床表現(xiàn)，且痰多有臭味。胸部Ｘ線(xiàn)示膿腫壁厚且其外緣與肺組織邊界不清。而結(jié)核常緩慢起病、低熱盜汗。排除合并感染而有大量膿性痰。其Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)之空洞壁相對(duì)較薄，空洞內(nèi)外緣均清晰。

（四）支氣管擴(kuò)張　典型的支氣管擴(kuò)張為反復(fù)發(fā)生咳嗽、咯痰或咯血。病史可追溯至數(shù)年更長(zhǎng)。病變以下肺尤以左下肺多見(jiàn)。除非病情較重，普通胸部Ｘ線(xiàn)檢查常無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性陰影。胸部高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷具有極為重要價(jià)值，現(xiàn)認(rèn)為可代替支氣管造影。

（五）其他發(fā)熱性疾病　臨床許多疑難性原因不明發(fā)熱疾病，如傷寒、敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、淋巴瘤、血管炎等都涉及與結(jié)核病的鑒別診斷。問(wèn)題難在結(jié)核病并非少罕見(jiàn)疾病，當(dāng)以一種不典型表現(xiàn)面目出現(xiàn)時(shí)，雖然醫(yī)生在例行鑒別診斷分析時(shí)會(huì)想到本病，但往往在考慮到它之后支持點(diǎn)不多又將其排除，而去尋找其他病因。這種努力必定落空，但這彎路又似乎常常在診斷過(guò)程中重復(fù)，文獻(xiàn)里和臨床上不乏這樣的教訓(xùn)可鑒。臨床上將不典型表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病作為疑難病例比少見(jiàn)病作為疑難病例，在診斷上更為困難。

四、治療

直接面視下督導(dǎo)短程化療（ＤＯＴＳ）是當(dāng)今結(jié)核病控制的首要策略，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營(yíng)養(yǎng)療法只起輔助作用。

（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）　抗結(jié)核藥物合理運(yùn)用對(duì)結(jié)核病的控制起決定性作用。凡是活動(dòng)性肺結(jié)核（有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、Ｘ線(xiàn)顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段）病人均需進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。

１.抗結(jié)核藥物的適應(yīng)證　臨床上有結(jié)核毒性癥狀，痰結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性，Ｘ線(xiàn)示病灶具有炎癥成分，病灶處于進(jìn)展期及好轉(zhuǎn)階段，均為活動(dòng)性肺結(jié)核，是化學(xué)治療的適應(yīng)證。

２.化學(xué)治療的基本原則　早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量。早期治療，抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮最大的殺菌或抑制菌作用，可以免除組織破壞過(guò)重，修復(fù)困難。而規(guī)律地全程用藥，不過(guò)早停藥也是化療的關(guān)鍵。聯(lián)合用藥及用藥劑量適當(dāng)是保證療效、減少耐藥性產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

 ３.常用的抗結(jié)核藥物

 （１）異煙肼（ＩＮＨ）：日量３～８ｍｇ／ｋｇ，成人一般用３００ｍｇ，１次或分２～３次口服。大劑量使用易發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎，宜加用維生素Ｂ。

（２）鏈霉素（ＳＭ）：成人每日１ｇ或隔日１ｇ，１次或分２次肌注，５０歲以上或腎功能減退者每日０．７５ｇ；小兒每日２０～３０ｍｇ／ｋｇ。長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生聽(tīng)神經(jīng)和前庭支的損害。

 （３）對(duì)氨基水楊酸（ＰＡＳ）：成人每日８～１２ｇ，分２～４次飯后服。本品用量較大，療效較小，與其他抗結(jié)核藥配合，有延緩結(jié)核菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性的作用。副作用以胃腸刺激多見(jiàn)。

（４）吡嗪酰妥（ＰＺＡ）：成人劑量１．０～２．０ｇ，分２～３次口服，對(duì)慢性病例可提高痰菌陰轉(zhuǎn)率。應(yīng)定期查肝功能。

 （５）乙硫異煙胺：療效尚可，但胃腸刺激癥狀較多，不少病人難以堅(jiān)持用藥。每日０．７５～１．５ｇ，分２～３次口服。

 （６）卷須霉素、硫酸卡那霉素和硫酸紫霉素：療效與ＳＭ相似，病人細(xì)菌對(duì)ＳＭ耐藥時(shí)，可以選用。副作用是對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎有損害，上述４種藥物皆不宜并用。

 （７）乙胺丁醇：療效與對(duì)氨基水楊酸鈉相似，可作為該藥的代用藥。劑量每日１５ｍｇ／ｋｇ（成人０．７５～１．０ｇ），１次或分２～３次口服。副作用：可引起視力障礙。

 （８）利福平（ＲＦＰ）：療效與ＩＮＨ相似，毒性小，對(duì)其他抗結(jié)核藥物均耐藥的結(jié)核菌，對(duì)本品皆敏感。劑量成人每日４５０～６００ｍｇ，早餐前１次口服。治療前和治療過(guò)程中應(yīng)檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

４.抗結(jié)核新藥

（１）利福定：本品對(duì)結(jié)核菌有相似于或稍強(qiáng)于ＲＦＰ的制菌作用，兩者有交叉耐藥性。文獻(xiàn)報(bào)道３３２例肺結(jié)核患者，每日給利福定１５０～２００ｍｇ治療，６個(gè)月后在癥狀解除、Ｘ線(xiàn)進(jìn)步及痰菌陰轉(zhuǎn)都取得良好的效果。

（２）利福噴?。ǎ遥校牛喝珖?guó)利福噴丁臨床協(xié)作研究證明，每周只需服藥１次（頓服５００～６００ｍｇ）。用于治療肺結(jié)核初、復(fù)治病人，療程（９個(gè)月）結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率、病變有效率和空洞關(guān)閉率與ＲＦＰ每日連用組相比療效一致。

（３）利福布?。ǎ遥拢眨簽槔Ｃ顾兀拥穆葸哙ぱ苌?。最大特點(diǎn)是對(duì)耐ＲＦＰ菌的作用，對(duì)結(jié)核菌和ＭＡＣ有較高活性。不足之處是口服吸收不完全，血清峰值濃度低。目前已在臨床試用。

（４）氟嗪酸（ＯＦＸ）：該藥在日本試用于耐多種抗結(jié)核藥的慢性空洞型肺結(jié)核，用量每日０.３～０．６ｇ（分１～３次），并取得肯定療效，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前我國(guó)對(duì)耐藥結(jié)核菌感染亦在試用ＯＦＸ。

（５）環(huán)丙氟哌酸（ＣＦＸ）：本品對(duì)結(jié)核菌的ＭＩＣ稍?xún)?yōu)于氟嗪酸，兩者均有高度殺結(jié)核菌活性，口服劑量為每次２５０ｍｇ，每日２次。

（６）斯巴沙星：本品對(duì)結(jié)核桿菌的ＭＩＣ為０．１ｍｇ／Ｌ，優(yōu)于ＯＦＸ?cái)?shù)倍，在小鼠體內(nèi)的抗結(jié)核活性比ＯＦＸ強(qiáng)６～８倍。其劑量５０～１００ｍｇ／ｋｇ，相當(dāng)于異煙肼２５ｍｇ／ｋｇ，毒性亦小。專(zhuān)家們認(rèn)為它是第一個(gè)像異煙肼那樣能防止小鼠結(jié)核菌感染的喹諾酮類(lèi)藥物。目前正在進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。

５.化療方法

（１）兩階段療法：開(kāi)始１～３個(gè)月為強(qiáng)化階段，每日用藥。常同時(shí)用兩種或兩種以上的殺菌劑，以迅速控制結(jié)核菌繁殖，控制病情，防止或減輕耐藥菌株的產(chǎn)生。第二階段維持治療或稱(chēng)鞏固治療，時(shí)間１２～１８?jìng)€(gè)月，每周３次間歇用藥。常以?xún)煞N或兩種以上藥物聯(lián)合使用，直至療程結(jié)束，以徹底殺滅結(jié)核菌，預(yù)防復(fù)發(fā)。

（２）間歇療法：用于維持治療階段，有規(guī)律地采用每周給藥２～３次，可獲得與每天給藥相同的效果。并且因減少給藥次數(shù)而使毒副反應(yīng)和藥費(fèi)均降低，既方便了病人，又有利于監(jiān)督用藥，保證全程化療。

６.化療方案

（１）長(zhǎng)程化療：指聯(lián)合采用異煙肼、鏈霉素及對(duì)氨水楊酸鈉，療程為１２～１８?jìng)€(gè)月的治療方案。如２ＨＳＰ／１０ＨＰ、２ＨＳＥ／１０Ｈ Ｅ，前２個(gè)月為強(qiáng)化階段，后１０個(gè)月為鞏固階段，Ｈ Ｅ 表示每周３次的間歇用藥。

（２）短程化療：指聯(lián)合用兩種或兩種以上殺菌劑，總療程為６～９個(gè)月。常用方案如２ＳＨＲ／７ＨＲ、２ＨＲＺ／４ＨＲ、２ＨＲＺ／４Ｈ Ｒ 等?？扇〉门c長(zhǎng)程化療同樣的治療效果。

（二）腎上腺皮質(zhì)激素　為減輕中毒癥狀改善全身情況，加速滲出病變吸收和防止粘連，對(duì)急性粟粒性型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、漿膜結(jié)核等，在使用強(qiáng)有力抗結(jié)核藥物的同時(shí)，短期應(yīng)用皮質(zhì)激素有一定好處。一般給強(qiáng)的松每日２０～３０ｍｇ，分３～４次口服。２～３周后漸減量，共用４～６周左右。亦可用ＡＣＴＨ，每日４０Ｕ，靜注，４～６天為一療程。

（三）對(duì)癥治療

１.發(fā)熱　干酪性肺炎或急性粟粒性肺結(jié)核高熱持續(xù)不退時(shí)，有強(qiáng)有力抗結(jié)核藥物應(yīng)用同時(shí)，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。長(zhǎng)期不規(guī)則低熱可適當(dāng)選用解熱藥。

２.咳嗽、咳痰　刺激性干咳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如咳必清２５ｍｇ，每日３次；咳嗽劇烈者可用可卡因１５ｍｇ，每日３次；痰液黏稠者可用氯化銨０.３～０．６ｇ或棕色合劑１０ｍｌ，每日３次；黏痰不易咳出者可選用α唱糜蛋白酶５ｍｇ，霧化吸入。

３.咯血　詳見(jiàn)咯血節(jié)。

（四）手術(shù)治療　疑有結(jié)核球不能排除肺癌者；未閉的空洞經(jīng)規(guī)律化療后仍排菌者；支氣管結(jié)核致支氣管狹窄并引起遠(yuǎn)端肺不張者；反復(fù)大咯血者，均可考慮手術(shù)治療。

五、預(yù)防

結(jié)核菌主要是通過(guò)呼吸道傳播，因此，控制傳染源，切斷傳播途徑，防止空氣被結(jié)核菌污染是預(yù)防結(jié)核病的關(guān)鍵措施。具體預(yù)防措施有：

１.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使群眾對(duì)結(jié)核病的傳播有正確的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)養(yǎng)成不隨地吐痰的良好習(xí)慣，飲用經(jīng)嚴(yán)格滅菌的牛乳。

２.定期對(duì)集體進(jìn)行肺部Ｘ線(xiàn)檢查，使早期發(fā)現(xiàn)病人并及時(shí)治療，以防止傳播。

３.充分發(fā)揮防癆機(jī)構(gòu)的作用，加強(qiáng)病人的管理、治療及隔離。

４.接種卡介苗，這是提高人群免疫力的有效措施。

第二節(jié)　結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎（ＴｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓＭｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，ＴＢＭ）是結(jié)核桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。近些年，中國(guó)的結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率出現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，兒童結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率約２．１７／１０萬(wàn)，成人１．５～２．０／１０萬(wàn)。美國(guó)結(jié)核性腦膜炎自２０世紀(jì)６０年代以后穩(wěn)步下降，但８０年代開(kāi)始又有上升，主要原因是ＨＩＶ流行。非洲撒哈拉的周邊地區(qū)，結(jié)核病發(fā)病率約為美國(guó)的２５倍以上，大部分由ＨＩＶ感染流行引起。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

病原為結(jié)核桿菌?？赏ㄟ^(guò)以下途徑而發(fā)病：①當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，如兒童麻疹、百日咳等后，結(jié)核桿菌從身體其他部位的結(jié)核病灶通過(guò)血行或淋巴道播散至腦膜；②鄰近腦膜的腦、脊髓中陳舊性局限性干酪樣病灶潰破，結(jié)核桿菌直接從潰破外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)附近骨質(zhì)如脊柱或中耳、乳突的結(jié)核病灶直接蔓延到腦膜。

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn)　有肺、骨或泌尿生殖系結(jié)核感染史，或有結(jié)核病人密切接觸史，尤其是幼兒。誘發(fā)因素：麻疹、百日咳、中耳炎、頭部外傷、結(jié)核病灶手術(shù)、全身麻醉、日曬等。起病多緩慢，急起者偶見(jiàn)，根據(jù)臨床發(fā)展過(guò)程可分為３期。

１.早期（前驅(qū)期）?。薄仓?，性情改變，精神淡漠，低熱，不明原因的嘔吐及頭痛。

２.中期（腦膜刺激期）?。薄仓?，有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征或顱神經(jīng)損害等表現(xiàn)。

３.晚期（昏迷期）?。薄持?，患兒由淺昏迷進(jìn)入深昏迷，肢體癱瘓，反射消失，瞳孔散大，體溫升高，呼吸不規(guī)則、變慢，最后出現(xiàn)潮式呼吸，常因循環(huán)及呼吸中樞麻痹而死亡。病兒也可頻繁出現(xiàn)驚厥，軀體呈角弓反張或去大腦強(qiáng)直狀。極度消瘦，水、電解質(zhì)平衡紊亂，終致全身衰竭而死亡。

（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

１.血常規(guī)　血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。血沉加快或偶爾正常。

２.結(jié)核菌素試驗(yàn)　早期即呈陽(yáng)性，病程中由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性意義較大，免疫力低下及嚴(yán)重病例可呈陰性反應(yīng)需注意。

３.胸部Ｘ線(xiàn)攝片　可有結(jié)核病灶或粟粒型肺結(jié)核。陰性結(jié)果不能否定診斷。

４.腦脊液　壓力增高，外觀(guān)多微混呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)一般在數(shù)十到數(shù)百之間，以淋巴細(xì)胞為主（早期可有中性粒細(xì)胞增多），靜置１２～２４小時(shí)后，有薄膜形成。蛋白明顯升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜作涂片，可找到抗酸桿菌，或直接熒光抗體法檢查陽(yáng)性，腦脊液培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性。

５.腦脊液特殊檢查

（１）熒光素鈉試驗(yàn)：在結(jié)腦病例幾乎全部陽(yáng)性，具有可靠的早期診斷價(jià)值。

（２）色氨酸試驗(yàn)：陽(yáng)性率可達(dá)９０％以上。

（３）乳酸測(cè)定：此為中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性和病毒性感染的鑒別方法。

（４）免疫球蛋白測(cè)定：結(jié)腦ＩｇＧ升高最明顯。

（５）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（ＰＣＲ）：此法為基于ＤＮＡ復(fù)制原理而設(shè)計(jì)的一種體外ＤＮＡ擴(kuò)增法。有報(bào)道此法可檢測(cè)１０～２０個(gè)結(jié)核桿菌，甚至于１個(gè)結(jié)核桿菌ＤＮＡ的量。因此腦脊液中有微量結(jié)核菌即可不經(jīng)培養(yǎng)直接用于檢測(cè)。

６.眼底檢查　有時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)炎、視乳頭水腫、脈絡(luò)膜炎或結(jié)核結(jié)節(jié)。

７.頭顱ＣＴ檢查　可見(jiàn)不同程度的腦室擴(kuò)大。

三、鑒別診斷

正確診斷取決于對(duì)結(jié)核性腦膜炎病理生理發(fā)展過(guò)程和特點(diǎn)的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的正確評(píng)價(jià)，以及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外結(jié)核病灶的取證。由于亞臨床感染的廣泛存在，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)成年人診斷意義不大。不系統(tǒng)或不合理的治療可使臨床表現(xiàn)或腦脊液改變不典型，從而增加了診斷的難度。常須鑒別的疾病有：

（一）病毒性腦膜炎　輕型或早期結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變與病毒性腦膜炎極為相似，有時(shí)需抗結(jié)核和抗病毒治療同時(shí)進(jìn)行，邊密切觀(guān)察，邊尋找診斷證據(jù)。病毒感染有自限性特征，４周左右病情明顯好轉(zhuǎn)或痊愈，而結(jié)核性腦膜炎病程遷延，短期治療后不易改善。

（二）化膿性腦膜炎　急性重癥結(jié)核性腦膜炎無(wú)論臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查均須與化膿性腦膜炎鑒別，特別當(dāng)腦脊液細(xì)胞總數(shù)＞１０００×１０ ⁶／Ｌ，分類(lèi)多型核粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)時(shí)?；撔阅X膜炎對(duì)治療反應(yīng)很好，病情在較短時(shí)間內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。而結(jié)核性腦膜炎的治療后不能迅速控制病情。

（三）隱球菌性腦膜炎　結(jié)核性腦膜炎與隱球菌性腦膜炎的鑒別診斷最為困難，因?yàn)閮煞N腦膜炎均為慢性臨床過(guò)程，腦脊液的改變亦極為相似，重要的是堅(jiān)持不懈地尋找結(jié)核菌和隱球菌，以此作為確診的證據(jù)。

四、治療

治療原則是：盡量早期治療，且要徹底，以減少后遺癥，防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)核藥物。積極有效地處理顱內(nèi)高壓。

（一）一般治療　臥床休息，細(xì)心護(hù)理，經(jīng)常變換體位。病室應(yīng)通風(fēng)良好，保證空氣新鮮。給予高熱量、高維生素、低鹽（有顱內(nèi)高壓者）易消化飲食。注意口腔衛(wèi)生，保持大便通.。防治肺部及泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。

（二）抗結(jié)核治療　初治應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化療，即鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸鈉。復(fù)治病例，可根據(jù)耐藥情況和既往用藥史，適當(dāng)選用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、卡那霉素等組成新方案。強(qiáng)化期一般３～４個(gè)月，鞏固期選用兩種藥物再用１～１.５年。常常采用下列具體方案：

１.異煙肼（ＩＮＨ）、鏈霉素及對(duì)氨基水楊酸（ＰＡＳ）聯(lián)合?。桑危葍和咳眨玻啊常埃恚纾耄?，口服，癥狀好轉(zhuǎn)后改為每日１０ｍｇ／ｋｇ，療程１．５～２年；成人每日３００～５００ｍｇ，口服，重癥者６００～１２００ｍｇ，加入５％～１０％葡萄糖溶液５００ｍｌ，靜脈滴注，每日１次，治療期間加用維生素Ｂ，鏈霉素兒童每日２０～３０ｍｇ／ｋｇ，成人每日１ｇ，分２次肌肉注射，連續(xù)２個(gè)月，以后改隔日１次或每周２次，成人總量９０ｇ。ＰＡＳ兒童每日３００ｍｇ／ｋｇ，成人每日８～１２ｇ，以生理鹽水或５％葡萄糖溶液配成３％～４％（濃度），靜脈注射。２.ＩＮＨ、利福平、鏈霉素聯(lián)合?。桑危?、鏈霉素劑量同上，利福平兒童每日１０～２０ｍｇ／ｋｇ，成人每日４５０～６００ｍｇ，治療半年以后，可以用ＩＮＨ＋ＰＡＳ鞏固療效。

３.ＩＮＨ、利福平、乙胺丁醇聯(lián)合?。桑危?、利福平用量同上，乙胺丁醇兒童每日２５ｍｇ／ｋｇ，口服。

（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　激素具有抗炎、抑制纖維化和溶解滲出物等作用，因此在有效地抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素很有必要。常用地塞米松５～１０ｍｇ／ｄ，靜脈滴注，或強(qiáng)的松３０～４０ｍｇ／ｄ，口服。應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，待癥狀及腦脊液檢查開(kāi)始好轉(zhuǎn)后，漸減量停藥。

（四）鞘內(nèi)用藥　對(duì)晚期病人，經(jīng)上述處理療效不佳時(shí)可考慮使用，但須放出等量腦脊液。異煙肼２５～５０ｍｇ／次，隔日１次，待病情改善后停用，療程７～１４次。地塞米松０．５ｍｇ／次（２歲以下）或１．０ｍｇ／次（２歲以上），隔日１次。待病情改善后改為每周１次，共７～１４次。

（五）降顱壓治療　結(jié)腦死亡原因之一是高顱壓導(dǎo)致腦疝，所以對(duì)早期高顱壓治療必須積極爭(zhēng)取時(shí)間，給予有效治療。

１.常規(guī)應(yīng)用２０％甘露醇　每次１～２ｇ／ｋｇ于１５～３０分鐘內(nèi)靜推或快速滴入，每６～８小時(shí)１次。用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

２.放腦脊液療法　對(duì)有心腎功能不全、長(zhǎng)期應(yīng)用大量脫水及利尿劑，并有嚴(yán)重脫水，全身衰竭，休克，水、電解質(zhì)平衡紊亂，顱高壓不能控制，顱內(nèi)壓＞２．９ｋＰａ，交通或不完全梗阻性高顱壓者，在常規(guī)降顱壓同時(shí)并用放腦脊液治療。每周１～３次，量為每次１０～４０ｍｌ，至腦壓恢復(fù)正常。應(yīng)用此療法時(shí)要掌握好適應(yīng)證，放腦脊液速度要慢，用穿刺針芯放在穿刺針尾控制腦脊液滴速。一般認(rèn)為重度顱內(nèi)高壓時(shí)腰穿放腦脊液，有促發(fā)腦疝危險(xiǎn)，但并未見(jiàn)到腰穿引起腦疝死亡的詳細(xì)觀(guān)察報(bào)道。目前有學(xué)者應(yīng)用放腦脊液療法治療結(jié)腦并重度顱內(nèi)高壓４５０余例取得較好療效，未發(fā)生腦疝或使病情加重情況。研究表明１次放腦脊液１０ｍｌ，即可降顱壓１．４７１～１．９６１ｋＰａ，顱壓降至正常范圍后可維持９８～１２０分鐘，控制頭痛癥狀３６～４６小時(shí)。因此，對(duì)放腦脊液療法需重新認(rèn)識(shí)，只要掌握好適應(yīng)證及方法，還是可以選用的。

３.側(cè)腦室穿刺引流　適應(yīng)證：結(jié)腦昏迷；嚴(yán)重腦水腫伴高顱壓綜合征；腦疝前期或早期者側(cè)腦室引流術(shù)可收到明顯效果；枕骨大孔疝突然出現(xiàn)，立即做側(cè)引術(shù)，積極綜合治療，有時(shí)可挽救生命；對(duì)慢性顱內(nèi)高壓病人，病情突然惡化，側(cè)引術(shù)可緩解病情，有益于綜合療法的實(shí)施。本手術(shù)對(duì)中期腦膜炎型療效最佳，對(duì)晚期病人，尤其是腦膜炎型伴腦實(shí)質(zhì)損害者療效差。側(cè)引術(shù)是重癥結(jié)腦治療的一個(gè)組成部分，故在引流期間不容忽視全身綜合治療。側(cè)引術(shù)同時(shí)，配合應(yīng)用異煙肼１００ｍｇ加地塞米松２ｍｇ腦室內(nèi)注射，隔日１次，可代替鞘內(nèi)用藥，達(dá)到全身用藥和鞘內(nèi)用藥達(dá)不到的效果。側(cè)引術(shù)后要注意護(hù)理，掌握好拔管時(shí)機(jī)，拔管后注意腦脊液外漏。

（六）對(duì)癥治療　如高熱、驚厥等治療，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

（七）中醫(yī)治療

１.辨證論治

（１）元?dú)獠蛔恪怅巸商撔停好嫔S，時(shí)有潮紅，嘔吐，四肢不溫，虛煩，便秘，肢體癱瘓無(wú)力，時(shí)有抽搐。舌質(zhì)干淡，光滑無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)。治宜固本培元，益氣養(yǎng)陰。方藥：固真湯合大定風(fēng)珠丸減味。黨參、黃芪、茯苓、阿膠、麥冬各９ｇ，肉桂３ｇ（后下），炙甘草４.５ｇ，淮山藥、白芍、地黃、麻仁各１５ｇ，龜板、鱉甲、牡蠣各３０ｇ，雞子黃１枚（打沖）。

（２）脾胃虛寒、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：吐瀉日久，面色白光白或灰滯，四肢逆冷，終日昏睡，露睛斜視，口鼻氣微，肢體拘攣強(qiáng)直，震顫抽搐，時(shí)急時(shí)緩。舌質(zhì)淡白，舌苔白滑，脈象沉緩。治宜溫陽(yáng)救逆，扶脾搜風(fēng)。方藥：逐寒蕩驚湯合附子理中及止痙散。胡椒３ｇ（研），炮姜４.５ｇ，肉桂４.５ｇ（后下），丁香１粒（研），熟附子、黨參、白術(shù)各９ｇ，甘草３ｇ，伏龍肝９０ｇ（煎湯代水煎藥），止痙散３ｇ（分服）。

２.中成藥

（１）芋艿丸：水丸每次９ｇ，每日２～３次，溫開(kāi)水送服。

（２）三合素片：每次１２片，每日２次，口服。

（３）紫金康復(fù)丸：每次３丸，每日３次，口服。

（４）清開(kāi)靈注射液或醒腦靜注射液：１０～２０ｍｌ加入１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ，靜脈滴注，每日１～２次。

３.單方、驗(yàn)方

（１）夏枯草、牡蠣、玄參、貓爪草、連翹、地丁各１５ｇ，海藻、澤蘭葉各９ｇ。煉蜜為丸，每丸重６ｇ。每次１丸，每日３次，口服，小兒酌減。

（２）蜈蚣、全蝎、蟲(chóng)蟲(chóng)各為細(xì)末，按各等量比例混合，加入適量的黃連粉而成。每次８ｇ，每日３次，口服，小兒酌減。

４.針灸治療　可選合谷、曲池、大椎、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交，用強(qiáng)刺激的瀉法。

５.現(xiàn)代研究　由于中藥抗結(jié)核的治療效果仍在研究與總結(jié)之中，而本病對(duì)患者的危害性十分嚴(yán)重，故臨床上，在應(yīng)用中藥抗結(jié)核的同時(shí)，仍聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核的西藥，才能明顯提高療效。近年來(lái)，各地已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

成藥：①紫金牛酚Ⅰ（或Ⅱ），亦名紫金康復(fù)丸（為草藥紫背金牛提取之長(zhǎng)鏈酚，有抑制結(jié)核桿菌作用），每次３丸，每日３次，口服。②三合素（中草藥制劑），片劑或丸劑，每次１２片（丸），每日２次，口服。③芋艿丸（芋艿、海蜇、荸薺），水丸每次９ｇ，每日２～３次，溫開(kāi)水送服。

驗(yàn)方：①狼毒棗（制法：狼毒１５００～２０００ｇ，大棗２０００ｇ。先將狼毒置鍋中，以水浸沒(méi)之，上置籠屜，將大棗放屜中，將水燒沸后，以文火保持，蒸棗２個(gè)半小時(shí)，取出即可服用之），每次１０～２０枚（逐漸增加），每日３次，小兒１／４～半量（楊永清經(jīng)驗(yàn)），口服。②壁虎粉膠丸（壁虎放瓦上焙干，研細(xì)末，裝膠囊），每次３～４粒（小兒１～２粒），每日３次，口服。③結(jié)核散（Ⅰ）（炮山甲４５ｇ、蜈蚣２條、僵蠶１５ｇ、火硝１ｇ，守宮２ｇ只、全蝎２只、白附子４５ｇ，研末裝膠囊內(nèi)），每次３～４粒，每日３次，兒童及體弱者酌減，口服。孕婦忌服。④“７５０”（柳葉、野菊花、白花蛇舌草、水煎濃縮劑），每次３０ｍｌ；每日２次，口服，或浸膏糖衣片，每次７片，每日３次。小兒酌減。⑤自擬消瘰丸（玄參、牡蠣、夏枯草、連翹、地丁、貓爪草各１５ｇ，海藻、澤蘭葉各９ｇ，煉蜜為丸，每丸重６ｇ），每次１丸，每日３次，口服，小兒酌減。⑥結(jié)核散（Ⅰ）（蜈蚣、全蝎、 庶蟲(chóng)蟲(chóng)各為細(xì)末，按各等量比例混合而成），每次用１０ｇ混入雞蛋白內(nèi)攪勻蒸熟服，每日３次，口服，小兒酌減。加味結(jié)核散（Ⅱ）（即結(jié)核散（Ⅰ）加入適量的黃連粉而成，不混合雞蛋白，直接服用），每次８ｇ，每日３次，口服，小兒酌減。

此外，唐玉葉等報(bào)道：１０例針刺治療結(jié)核性腦膜炎顱內(nèi)高壓。取穴：百會(huì)、四神聰、三陰交、內(nèi)關(guān)、印堂，用瀉法。嘔吐納呆配足三里、中脘。５例顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，５例顱內(nèi)壓也有不同程度下降［中西醫(yī)結(jié)合雜志１９８５；５（３）：１３７）］。

五、預(yù)后

結(jié)核性腦膜炎若能及時(shí)診斷和積極治療，預(yù)后多良好，８０％可

治愈，但亦可繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連、視神經(jīng)萎縮、顱神經(jīng)麻痹、癱瘓、癲癇、內(nèi)分泌功能紊亂、性早熟、尿崩癥及顱內(nèi)鈣化等。

六、預(yù)防

參見(jiàn)肺結(jié)核的預(yù)防措施。唯卡介苗接種，可使原發(fā)后結(jié)核性腦膜炎明顯降低。新生兒時(shí)期接種卡介苗，成年時(shí)結(jié)核病發(fā)病率亦可減少

結(jié)腦為結(jié)核病中最嚴(yán)重者應(yīng)住院治療，住院期不得少于３～６月，在入院后１～４周內(nèi)要密切觀(guān)察三大癥狀動(dòng)態(tài)變化，及神志、瞳孔變化，實(shí)際服藥情況（有時(shí)患者吐出要補(bǔ)服）。作好生活護(hù)理，昏迷時(shí)要按昏迷常規(guī)護(hù)理。

 （徐秀真）

第三節(jié)　非結(jié)核性分支桿菌肺病

非結(jié)核分支桿菌肺?。ǎ睿铮睿簦酰猓澹颍悖酰欤铮酰螅恚悖铮猓幔悖簦澹颍椋幔洌椋螅澹幔螅澹铮妫欤酰睿纾┦怯梢唤M非結(jié)核分支桿菌（簡(jiǎn)稱(chēng)ＮＴＭ）引起的全身疾病，主要侵犯肺部。在我國(guó)雖無(wú)全面調(diào)查，但多個(gè)省市報(bào)告，在分支桿菌中檢出率已達(dá)４．３％。多見(jiàn)于老年男性。ＮＴＭ還可引起院內(nèi)感染，不容忽視。

一、病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制

（一）病原學(xué)　采用ＲＵＮＹＯＮ分類(lèi)法。

１.Ⅰ群　光產(chǎn)色菌（ｐｈｏｔｏｃｈｒｏｍｏｇｅｎｓ）。本群主要有堪薩斯分支桿菌（Ｍ．ｋａｎｓａｓｉｉ）、猿分支桿菌（Ｍ.ｓｉｍｉａｅ）及海分支桿（Ｍ．ｍａ唱ｒｉｎｕｍ）。前兩者均可引起肺部病變，后者則經(jīng)皮膚感染引起飼魚(yú)者肉芽腫或游泳池肉芽腫。

２.Ⅱ群　暗產(chǎn)色菌（ｓｃｏｔｏｃｈｒｏｍｏｇｅｎｓ）。本群主要有瘰疬分支枝菌（Ｍ．ｓｃｒｏｆｕｌａｃｅ－ｕｍ）、蘇加分支桿菌（Ｍ.ｓｚｕｌｇａｉ），兩者均可引起肺部疾病，前者還常侵及淋巴結(jié)。

３.Ⅲ群　不產(chǎn)色菌（ｎｏｎ－ｐｈｏｔｏｃｈｒｏｍｏｇｅｎｓ）。本群主要有胞內(nèi)分支桿菌（Ｍ．ｉｎｔｒａ－ｃｅｌｌｕｌａｒｅ）、鳥(niǎo)分支桿菌（Ｍ．ａｖｉｕｍ）及蟾分支桿菌（Ｍ．ｘｅｎｏｐｉ）。前兩者非常相似，常用的檢測(cè)方法不能區(qū)別，故統(tǒng)稱(chēng)為鳥(niǎo)胞內(nèi)型或鳥(niǎo)復(fù)合型（ＭＡＣ），是ＮＴＭ肺病最常見(jiàn)的致病菌，尤其機(jī)體免疫功能低下者。蟾分支桿菌也可侵及肺部。

４.Ⅳ群　快速生長(zhǎng)菌群（ｒａｐｉｄｇｒｏｗｅｒｓ）。多數(shù)菌１周內(nèi)生長(zhǎng)，主要有龜分支桿菌（Ｍ.ｃｈｅｌｏｎａｅ）、膿腫分支桿菌（Ｍ．ａｂｓｃｅｓｓｕｓ）、偶然分支桿菌（Ｍ.ｆｏｒｔｕｉｔｕｍ）。主要侵及皮膚、軟組織，偶可引起肺部病變。

（二）發(fā)病機(jī)制?。危裕褪菑V泛分布于自然界環(huán)境中的致病菌，存在于海水、河水、自來(lái)水等各種水源、土壤、塵土以及氣溶膠中。目前認(rèn)為人的感染主要從外界環(huán)境獲得，水是主要的傳染源，受累組織是肺。但近年本，免疫功能低下者，尤其ＡＩＤＳ病人常發(fā)生ＮＴＭ全身播散性感染（累及兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器以及ＮＴＭ菌血癥），手術(shù)及創(chuàng)傷易引起皮膚、軟組織的快速生長(zhǎng)群分支桿菌感染。近年來(lái)我國(guó)深圳、福建省也先后有兩起術(shù)后及注射后龜分支桿菌膿腫亞型及偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)流行的報(bào)道。

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn)?。危裕筒【哂信c結(jié)核病臨床表現(xiàn)相似的全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)。因其為機(jī)會(huì)致病菌，患者常存在易感情況，ＡＩＤＳ直接影響ＮＴＭ病表現(xiàn)。ＡＩＤＳ流行前及有足夠免疫力的個(gè)體，ＮＴＭ病主要侵犯肺。ＮＴＭ肺病多發(fā)生于原有慢性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核愈后的患者等。ＮＴＭ病皮膚和骨骼病變多發(fā)生于創(chuàng)傷后或使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者。而ＡＩＤＳ和免疫損害宿主，ＮＴＭ病通常為播散性，可不伴有其他易感情況。ＮＴＭ病有各種臨床表現(xiàn)，受累組織不同其臨床表現(xiàn)各異。

 １．ＮＴＭ肺病　為類(lèi)似肺結(jié)核病的慢性肺部疾病。常見(jiàn)致病菌為鳥(niǎo)－胞內(nèi)菌和堪薩斯分支桿菌。男性多于女性，中老年居多，常有慢阻肺或其他肺部疾患。癥狀大多較輕，酷似結(jié)核，發(fā)病緩慢、咳嗽、咯痰、咯血、氣急、胸痛、低熱、消瘦等，缺少特征性。約１５％患者以類(lèi)似急性肺部感染發(fā)病，部分患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)特異體征。常規(guī)Ｘ線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)肺部少量病灶的無(wú)癥狀者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片顯示炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞者可達(dá)８０％，纖維硬結(jié)灶、結(jié)核瘤狀及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。病變多累及上葉肺尖和前段。肺通氣功能損害較肺結(jié)核多見(jiàn)，與肺部病變范圍不相平行，可能與慢性肺部基礎(chǔ)疾病有關(guān)。鳥(niǎo)－胞內(nèi)復(fù)合型近年來(lái)尤多見(jiàn)于中青年ＡＩＤＳ病患者，發(fā)熱和血痰較常見(jiàn)。８０％出現(xiàn)薄壁空洞，多為２個(gè)以上，４０％為胸膜下型，好發(fā)于肺尖，周?chē)ド⒉≡钌?。非空洞型病例肺?nèi)常表現(xiàn)為彌漫性播散性病灶，亦可見(jiàn)中葉舌葉局限性病灶、胸膜炎等。偶發(fā)分支桿菌肺病見(jiàn)于有反復(fù)誤吸的老年慢性肺部疾病患者，癥狀大多與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，少有特征性癥狀。

２.ＮＴＭ淋巴結(jié)炎　多見(jiàn)于兒童頸淋巴結(jié)炎，也有成人病例的報(bào)道。耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累。多為單側(cè)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，常有竇道形成。

３.ＮＴＭ皮膚病?。危裕涂梢鹌つw組織感染。局部膿腫多由偶然、龜分支桿菌引起。海分支桿菌可引起的游泳池肉芽腫和類(lèi)孢子絲菌病?？八_斯、蘇加、嗜血分支桿菌可引起皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶。

４.ＮＴＭ骨病　堪薩斯分支桿菌和ＭＡＣ可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎，土地分支桿菌引起滑膜炎和骨髓炎，次要分支桿菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎，偶然、龜分支桿菌引起牙感染。

５.播散性ＮＴＭ病　可表現(xiàn)為播散性骨病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。

６.其他ＮＴＭ病　可由ＭＡＣ引起泌尿生殖系感染，偶然分支桿菌引起眼部感染，林達(dá)分支桿菌引起胃腸道疾病。

（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

 １.痰涂片抗酸染色　可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但形態(tài)上難以與結(jié)核桿菌區(qū)別，也有作者描述鳥(niǎo)復(fù)合分支桿菌多呈小球桿菌狀，故熒光染色較不易被發(fā)現(xiàn)?？八_斯分支桿菌體積較大，呈長(zhǎng)串珠狀，ＮＴＭ在改良羅氏固體培養(yǎng)基和Ｂｅｃｔｅｃ系統(tǒng)液體培養(yǎng)基均生長(zhǎng)良好，如海分支桿菌上在２８～３０℃培養(yǎng)條件下生長(zhǎng)，龜、膿腫、嗜血分支桿菌在此溫度下也生長(zhǎng)良好，而蟾分支桿菌生長(zhǎng)的最佳溫度是４２℃。此外，根據(jù)其特性而進(jìn)行一系列細(xì)菌學(xué)鑒定。

 ２.胸部Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)　酷似肺結(jié)核，肺內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀結(jié)節(jié)性陰影、浸潤(rùn)滲出性片絮狀陰影、纖維條索狀或網(wǎng)織狀陰影及空洞性病變、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大。

 （三）診斷標(biāo)準(zhǔn)　各國(guó)有不同的ＮＴＭ肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也經(jīng)過(guò)多次的修改，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）為：

具有呼吸系統(tǒng)癥狀及（或）全身癥狀，胸片顯示肺內(nèi)有病變，并以排除其他疾病者，在確保標(biāo)本無(wú)污染的前提下符合以下條件之一者。

 １．痰和（或）支氣管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）ＮＴＭ培養(yǎng)３次陽(yáng)性，痰涂片抗酸桿菌（－）。

 ２．痰和（或）ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培養(yǎng)２次陽(yáng)性，痰涂片ＡＦＢ１次陽(yáng)性。

 ３．痰和（或）ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培養(yǎng)１次陽(yáng)性，菌落達(dá)２＋、３＋、４＋。

 ４．經(jīng)支氣管或肺活檢標(biāo)本ＮＴＭ培養(yǎng)陽(yáng)性。

 ５．經(jīng)支氣管或肺活檢標(biāo)本病理檢查符合ＮＴＭ組織病理學(xué)特征及一次痰／ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培養(yǎng)陽(yáng)性。

三、鑒別診斷

     ＮＴＭ肺病需與肺結(jié)核，尤其耐藥肺結(jié)核鑒別。原有慢性支氣管、肺部基礎(chǔ)性疾病者還注意與其他各種致病原，包括真菌的繼發(fā)感染鑒別，痰和（或）ＢＡＬＦ的培養(yǎng)至為重要，鑒定致病菌種及藥物敏感試驗(yàn)是建立有效的化療方案的依據(jù)。

此外，還應(yīng)注意其支氣管肺部基礎(chǔ)疾病的診斷。

四、治療

ＴＮＭ肺病尚無(wú)特異高效藥物，而多數(shù)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物對(duì)ＴＮＭ很少有或根本無(wú)活性，所以本病治療困難，預(yù)后不佳。ＮＴＭ細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透性屏障是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ)，是有效化療的障礙。目前認(rèn)為利福布?。ǎ颍椋妫幔猓酰簦椋睿澹?，近年研究的疏水衍生物，顯示了更大的抗ＮＴＭ活性，如利福布丁。多數(shù)ＮＴＭ細(xì)胞壁是抗結(jié)核藥物進(jìn)入細(xì)胞的屏障。為了克服此屏障，主張應(yīng)用破壞細(xì)胞壁的藥物如乙胺丁醇（ＥＭＢ）與其他機(jī)制不同的藥物如鏈霉素（ＳＭ）、利福平（ＲＦＰ）、環(huán)丙沙星（ＣＩＰ）等聯(lián)用。目前已研制新的藥物克服細(xì)胞壁通過(guò)障礙，如將抗結(jié)核藥物加入脂質(zhì)體等。ＮＴＭ的獲得性耐藥，多由使用單一抗結(jié)核藥物預(yù)防和治療引起。

 除上述抗生素外，最近也發(fā)現(xiàn)了老一代抗生素對(duì)ＮＴＭ有活性。如ＳＭＺ及ＴＭＰ／ＳＭＺ，ＳＭＺｃｏ），四環(huán)素類(lèi)的多西環(huán)素（又稱(chēng)強(qiáng)力霉素，ＤＣＣ）和米諾環(huán)素（ｍｉｎｏｃｙｃｌｉｎｅ，ＭＯＣ），氨基糖苷類(lèi)的妥布霉素（ＴＯＢ）和阿米卡星（ＡＭＫ）等。

 外科治療：適應(yīng)證與肺結(jié)核類(lèi)似。凡是化療效果不佳，多量排菌持續(xù)一年以上，病變局限，心肺功能勝任手術(shù)者可以手術(shù)切除病灶。術(shù)后痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)９３％～１００％，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)６％～３３％。有報(bào)道術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺高達(dá)２４％，手術(shù)后病死率７％。對(duì)于肺外局限性分支桿菌病化療不敏感或無(wú)效者均應(yīng)考慮手術(shù)引流，清創(chuàng)或切除治療。

五、預(yù)防

   預(yù)防ＮＴＭ引發(fā)的院內(nèi)感染關(guān)鍵要抓好醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒工作。消毒液的配制必須嚴(yán)格要求進(jìn)行，規(guī)范操作，醫(yī)療器械消毒后最好采用滅菌水沖洗，以防止二次污染。對(duì)于ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者，可以考慮預(yù)防性使用抗生素，以減少發(fā)生播散性ＭＡＣ病的幾率，可選用藥物主要有ＲＦＢ（３０ｍｇ／ｄ）、ＡＴＭ（１２００ｍｇ／ｗ）和ＣＴＭ（１００ｍｇ／ｄ），ＡＴＭ或ＣＴＭ既可以單用，也可以與ＲＦＢ聯(lián)合使用。所有ＣＤ 4＜５０的患者均需進(jìn)行預(yù)防性治療，尤其是有機(jī)會(huì)感染病史的患者。