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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 頭痛是神經(jīng)內(nèi)科就診患者最常見(jiàn)主訴之一，這不，又來(lái)了一例頭痛患者。在臨床工作中，如何對(duì)急性頭痛患者進(jìn)行診治，本文將逐層探析，希望對(duì)各位同道有所幫助。患者，男，42歲，2021年2月17日因“頭痛、發(fā)熱4天”入院。患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)前額部疼痛，隨之出現(xiàn)后枕部疼痛，為針刺樣疼痛，一天發(fā)作大約5次。伴有頭暈，偶伴有惡心嘔吐。2天前患者頭痛加重，疼痛范圍波及頸部，睡眠受到影響，休息后無(wú)明顯緩解。急診頭顱CT平掃：腦內(nèi)未見(jiàn)明顯異常；胸部CT平掃：兩肺數(shù)個(gè)微小結(jié)節(jié)；膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎。入院即刻體溫38.6℃，神志清晰，計(jì)算力、近記憶力、執(zhí)行功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)靈活充分，雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。頸軟，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，四肢針刺覺(jué)檢查對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，腦膜刺激征陰性。本患者為原發(fā)性頭痛？還是繼發(fā)性頭痛？ 下圖為頭痛患者需要特別關(guān)心注意的相關(guān)癥狀群，一旦發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀群，需要特別當(dāng)心。本患者表現(xiàn)為新發(fā)頭痛，且伴有發(fā)熱，故應(yīng)高度考慮繼發(fā)性頭痛。
急性頭痛的繼發(fā)性病因有哪些？本患者需考慮哪些可能？ 急性頭痛繼發(fā)性病因中的常見(jiàn)原因如下： 根據(jù)患者病史、體征、頭顱CT，腦出血、創(chuàng)傷后頭痛、閉角型青光眼、腦積水、顱內(nèi)腫瘤、藥物誘導(dǎo)性頭痛目前均不考慮，加粗標(biāo)注的均需考慮。- ENA、ANA、ANCA等免疫指標(biāo)均正常。
影像檢查：頭顱MRI+增強(qiáng)MRI均正常，頭顱MRV正常。
腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞449×106/L。腦脊液生化指標(biāo)：蛋白1250mg/L↑，糖2.3mmol/L（同步血糖5.1mmol/L），氯化物114.5mg/dL。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）、霉菌培養(yǎng)（-）、隱球菌未找到。
3.腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）、霉菌培養(yǎng)（-）、隱球菌未找到。5.予以完善腦脊液二代測(cè)序、結(jié)核桿菌抗體、T-SPOT、PPD試驗(yàn)均為陰性。
患者存在發(fā)熱，頭痛，根據(jù)腦脊液檢查報(bào)告，顱內(nèi)感染診斷明確。那么，患者是結(jié)核性腦膜炎還是病毒性腦膜炎？診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腦脊液鏡檢找到抗酸桿菌或者從腦脊液或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)中培養(yǎng)得到結(jié)核分枝桿菌。Ahuja的結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（A）臨床：發(fā)熱和頭痛＞14天（必備條件），嘔吐、感覺(jué)改變或部分缺失（非必備條件）。（B）腦脊液：淋巴細(xì)胞增多＞20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（＞60%），蛋白＞100mg，糖＜血糖的60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性。（C）放射學(xué)：頭部影像學(xué)檢查符合以下兩條或以上：①基底部淋巴間隙或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強(qiáng)。（D）神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨骼系統(tǒng)結(jié)核或皮膚結(jié)核。是指由病毒感染或疫苗接種后引起的急性變態(tài)反應(yīng)性腦炎，可累及腦膜或/和腦組織。其發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，病原學(xué)診斷困難，對(duì)患者健康危害嚴(yán)重。
本患者未給予抗結(jié)核治療。給予抗病毒阿昔洛韋治療后，甘露醇脫水，頭痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫逐漸好轉(zhuǎn)，住院20天出院。盡管未找到病原學(xué)依據(jù)，但根據(jù)患者癥狀及病情演變，患者最終診斷為病毒性腦膜炎，且痊愈出院。1.患者入院后第一次腰穿檢查，腦脊液蛋白明顯偏高，高度懷疑結(jié)核感染，所以做了很多相關(guān)結(jié)核菌的檢測(cè)。但隨著患者病情變化，及結(jié)核菌檢測(cè)結(jié)果均為陰性，最后排除。2.隨著病毒不斷演化，病毒性腦炎/腦膜炎并不像我們教科書(shū)上寫(xiě)的那么典型，因此，在臨床工作中，需要我們密切觀察患者病情變化，及時(shí)修正診斷思路，給予患者最適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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