結(jié)核性腦膜炎(tuberculous  meningitis，TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，通常在流行肺結(jié)核的發(fā)展中國家發(fā)生^[1]。病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)、腦血管也常常受累，是肺結(jié)核最具破壞性的并發(fā)癥^[2]。

在肺外結(jié)核中大約有5%~15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以TBM最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。

根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法^[3]，結(jié)腦可分為3期。Ⅰ期:無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損;Ⅱ期:腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如腦神經(jīng)麻痹)、運動功能異常;Ⅲ期:驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如癱瘓或全身麻痹)。

為了探討TBM的發(fā)病規(guī)律及診療，本文對山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年4月收治的1例非典型TBM致高顱壓患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢驗、核磁共振特點及治療進行分析，為臨床診療TBM提供經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

病例資料

男性，50歲，2015年1月26日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，偶有耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無意識障礙、肢體癱瘓及感覺障礙等不適，右側(cè)轉(zhuǎn)頭及起坐時誘發(fā)嘔吐，休息后可緩解。

患者多次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。2015年3月20日患者自覺頭暈較前加重，且出現(xiàn)走路不穩(wěn)，就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，結(jié)合患者癥狀及體征，考慮中樞性頭暈，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，頭暈癥狀稍改善。

2015年3月6日行胸片檢查提示:左下肺第6前肋水平可見結(jié)節(jié)影，呼吸科建議行胸部CT:考慮炎癥改變。

2015年4月2日頭顱核磁(圖1A):腦積水伴側(cè)腦室旁間質(zhì)性水腫，且雙側(cè)視乳頭輕度水腫，頭暈與腦積水致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。請神經(jīng)外科會診，腦積水診斷明確，建議入科行腦室-腹腔分流術(shù)。

于2015年4月5日轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，體溫36.8℃，頭暈伴嘔吐，食欲欠佳，精神稍差，陣發(fā)性打嗝;無低熱、盜汗，結(jié)核接觸史不詳，無既往史。

查體:神清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，雙眼球向各方向活動靈活，光敏，有水平眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱存在，伸舌居中，四肢肌張力偏高，四肢肌力4+級，雙側(cè)肢體淺感覺對稱存在，雙側(cè)肢體深感覺減退，腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征(-)，指鼻試驗及跟膝脛試驗差，閉目難立征(+)，頸軟無抵抗。當(dāng)日行腰穿測得顱壓320mmH₂O(1mmH₂O=0.0098kPa)，腦脊液蛋白3.30g/L;腦脊液葡萄糖0.27mmol/L;不除外顱內(nèi)感染，暫停手術(shù)治療。4月7日再行腦脊液檢驗:腦脊液蛋白2.90g/L;腦脊液葡萄糖0.54mmol/L;白細(xì)胞96mm³，腦脊液生化及常規(guī)均提示有顱內(nèi)感染，給予頭孢曲松鈉抗感染治療后，未改善。4月8日至4月11日持續(xù)行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液化驗(圖2)，同時釋放適量腦脊液，每次術(shù)后患者頭暈癥狀都有減輕，停止腰椎穿刺術(shù)后癥狀反復(fù)。4月15日鞘內(nèi)給藥3mg地塞米松及1萬單位慶大霉素，出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此換用30mg萬古霉素鞘內(nèi)給藥，白細(xì)胞下降，但維持時間未過3d，停藥后白細(xì)胞及顱壓升高，但白細(xì)胞較給藥前低，抗感染后無明顯效果。

2015年4月27日查結(jié)核抗體(-)、紅細(xì)胞沉降率10mm/h末，腦脊液細(xì)菌涂片(-)，均不支持TBM的診斷，但也不能排除TBM可能。2015年4月30日頭顱增強核磁(圖1B):枕大孔、橋前池、腳間池、小腦扁桃體前方異常強化影，核磁室集體討論:TBM可能性大。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科為患者進行了全院會診:綜合考慮，建議先轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療，待病情好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療?；颊呓?jīng)抗強化抗結(jié)核治療一段時間后，病情好轉(zhuǎn)，頭暈癥狀消失，顱壓正常。

討論

近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和艾滋病患者的增多、早期癥狀不典型及缺少有效的輔助檢查，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率、誤診率逐漸增高^{[4，5，6]}。

西班牙一項肺外結(jié)核研究指出:盡管所有年齡組肺外結(jié)核病發(fā)病率有下降趨勢，而且兒童表現(xiàn)出TBM呈顯著下降趨勢，但50~65歲呈上升趨勢，65歲以上的人發(fā)病率最高^[7]。

TBM常有一個全身不適的緩慢的過程，厭食、頭痛是常見的癥狀，發(fā)熱、腦膜刺激征、意識改變、顱神經(jīng)麻痹最常見的臨床表現(xiàn)^[8]。

本病例患者隱性發(fā)病，以頭暈、腦積水為主，初診神經(jīng)內(nèi)科，治療效果不佳，因腦積水行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞高，初步以為顱內(nèi)感染，但給予抗感染治療后效果差，鞘內(nèi)給萬古霉素后白細(xì)胞有所下降，但仍未降至正常，白細(xì)胞下降可能因為患者合并有輕度顱內(nèi)感染，但結(jié)核桿菌未除，所以腦脊液里仍有白細(xì)胞。結(jié)核抗體(-)、紅細(xì)胞沉降率10mm/h及腦脊液細(xì)菌涂片(-)均不能支持TBM的診斷，且患者的臨床表現(xiàn)與TBM不同，缺乏典型的結(jié)核抗體陽性、結(jié)核中毒癥狀及腦膜刺激征等，與顱內(nèi)感染、中樞性頭暈及慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病很難鑒別。

腦膜強化和腦脊液蛋白高是TBM的重要預(yù)測因子^[9]，后行增強核磁后提示腦膜強化，加上腦脊液蛋白高，可診斷TBM，按英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法屬于Ⅰ期，然而若在TBMⅠ期行腦室-腹腔分流術(shù)前未行腦脊液化驗，單純行手術(shù)治療，可能導(dǎo)致結(jié)核桿菌全身擴散，加重病情。

因此，對于這種非典型TBMⅠ期患者，應(yīng)該先行全面檢查，各項檢查共同支持后方能確診，之后行強化抗結(jié)核治療再行腦室-腹腔分流術(shù)解決交通性腦積水;若為Ⅱ期或Ⅲ期，應(yīng)積極先行手術(shù)解決高顱壓防止患者腦疝，之后再行全身抗結(jié)核治療。

當(dāng)然，隨著TBM病情不斷地復(fù)雜化，有必要掌握一項新技術(shù)快速敏感地早期診斷TBM，通過早期診斷、及時識別并發(fā)癥和適當(dāng)?shù)闹委煵呗詠斫档退劳雎屎椭職埪省?/span>

TBM的診斷應(yīng)以聯(lián)合臨床癥狀，腦脊液，放射學(xué)等為基礎(chǔ)，腦脊液直接抗酸染色是目前唯一的快速檢測方法，但缺乏敏感性^[10]。為提高敏感性，有研究通過使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測腦脊液中的分枝桿菌抗原和抗體，結(jié)果顯示靈敏度有限，陰性檢測結(jié)果不并能排除結(jié)核性腦膜炎的診斷^[11]。

在影像學(xué)檢查中，TBM的MRI表現(xiàn)和CT基本相似，但MRI診斷明顯優(yōu)于CT，MRI能觀察到CT不能或不易觀察到的部位，能顯示較早期或較小的病變，還能真實地反映病變的形態(tài)、大小及病變的不同組織成分^[12]，增強的核磁共振成像顯示與CT檢查相比，效果更好，具有較大的病變顯示^[13]。

雖然TBM的治療基本上是藥物治療，抗結(jié)核藥物是治療的主體，在某些情況下手術(shù)還是需要的。在早期可先藥物治療后手術(shù)治療^[14]，不能一味因結(jié)核播散而否定手術(shù)的作用，像顱內(nèi)壓急劇升高腦疝形成者可行手術(shù)治療^[15]。而文獻未曾報道手術(shù)的適宜時間，在疾病的不同階段手術(shù)時機的選擇存在極大爭議。

有學(xué)者認(rèn)為不論結(jié)核是否控制早期手術(shù)效果好，因為晚期大腦皮質(zhì)已萎縮及出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)效果差;Ⅱ期以上主張手術(shù)越早越好^[16]，可提高治愈率、降低死亡率。但也有學(xué)者反對，認(rèn)為在無傳染行狀態(tài)下行手術(shù)可防止結(jié)核播散。筆者認(rèn)為，到目前為止TBM合并高顱壓的治療沒有形成統(tǒng)一，這與缺乏臨床病例及試驗有關(guān)，未來可以結(jié)合英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法，以結(jié)核桿菌的控制情況為主來進行手術(shù)，術(shù)后再對患者的預(yù)后進行評估，總結(jié)出合理的治療方案。

徐勇明，連世忠.非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3(1):054-056.

參考文獻

[1]Murthy JM.Tub erculous meningitis:the challenges[J].Neurol India, 2010, 58 (5) :716-722.

[2]Donald PR, Van Toorn R.Use of corticosteroids in tuberculous meningitis[J].Lancet, 2016, 387 (10038) :2585-2587.

[3]Byrd T, Zinser P.Tuberculosis Meningitis[J].Curr Treat Options Neurol, 2001, 3 (5) :427-432.

[4]Bedewi Omer Z, Mekonnen Y, Worku A, et al.Evaluation of the Geno Type MTBDRplus assay for detection of rifampicin-and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in central Ethiopia[J].Int J Mycobacteriol, 2016, 5 (4) :475-481.

[5]Karat AS, Omar T, von Gottberg A, et al.Autopsy prevalence of tuberculosis and other potentially treatable infections among adults with advanced HIV enrolled in out-patient care in south africa[J].PLo S One, 2016, 11 (11) :e166158.

[6]Markova EF, Gasparian AA.The course and outcome of tuberculous meningitis in adults[J].Probl Tuberk, 1989 (12) :35-38.

[7]Culqui-Levano DR, Rodriguez-Valin E, Donado-Campos JM.Analysis of extrapulmonary tuberculosis in Spain:2007-2012National Study[J].Enferm Infecc Microbiol Clin, 2016, S0213-005X (16) :30148-30153.

[8]Benson SM, Narasimhamurthy R.Severe hyponatremia and MRI point to diagnosis of tuberculous meningitis in the Southwest USA[J].BMJ Case Rep, 2013, 2013.

[9]Anuradha HK, Garg RK, Sinha MK, et al.Intracranial tuberculomas in patients with tuberculous meningitis:predictors and prognostic significance[J].Int J Tuberc Lung Dis, 2011, 15 (2) :234-239.

[10]Liu JF, Li Y, Li K, et al.Neuro-Sweet disease with positive modified acid-fast staining of the cerebrospinal fluid:A case report[J].Exp Ther Med, 2016, 11 (4) :1239-1242.

[11]Watt G, Zaraspe G, Bautista S, et al.Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by using an enzyme-linked immunosorbent assay to detect mycobacterial antigen and antibody in cerebrospinal fluid[J].J Infect Dis, 1988, 158 (4) :681-686.

[12]張金福, 陳輝, 謝汝明, 等.結(jié)核性腦膜炎的MRI和CT影像表現(xiàn)及其比較[J].中國防癆雜志, 2003, 25 (3) :149-152.

[13]Yu HY, Hu FS, Xiang DR, et al.Clinical management of tuberculous meningitis:experiences of 42 cases and literature review[J].Neurol Sci, 2014, 35 (2) :303-305.

[14]Rajshekhar V.Surgery for brain tuberculosis:a review[J].Acta Neurochir (Wien) , 2015, 157 (10) :1665-1678.

[15]張海龍, 杜斌.結(jié)核性腦膜炎合并腦積水的外科治療進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師 (醫(yī)學(xué)專業(yè)) , 2010, 12 (31) :95.

[16]Camara B, Ly BA, Faye PM, et al.Tuberculosis meningitis in a Senegalese pediatric hospital:report of 14 cases[J].Arch Pediatr, 2008, 15 (3) :322-324.

文獻出處：徐勇明,連世忠.非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報道[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(01):54-56.