摘要：從脾胃腸病的虛實轉(zhuǎn)化、相互傳化、波及他臟、他臟病及4個方面，論述了脾胃大小腸病虛實病機及其傳變規(guī)律。掌握這些特點，對于提高脾胃腸病的辨證論治水平具有重要意義。

　　脾胃大小腸的虛實病機及其傳變規(guī)律，是脾胃病辨證論治過程中，應(yīng)當(dāng)引起重視的重要內(nèi)容。李東垣《脾胃論》中首列“脾胃虛實傳變論”進行詳論［1］?！端貑?#183;太陰陽明論》有“陽道實，陰道虛”之論，后世有“實則陽明，虛則太陰”之說，都指出了陽明胃病多為實證，太陰脾病多為虛證的病理特點。因為陽明胃腑主降，推送糟粕下行外出，病則濁氣不降糟粕不行，且陽明陽土，易于化熱燥結(jié)，故病則多為實熱證；太陰脾臟主運化，升清，病則水谷精微不能布運化生，清陽不升，且濕易傷脾陽，故病多虛寒證。以上是從脾胃病總的發(fā)病趨勢而言，并非絕對如此，應(yīng)該看到，脾病亦有實證，胃病亦有虛證。脾胃大小腸病虛實傳變特點，有如下4個方面。

　　1脾胃腸病，虛實轉(zhuǎn)化

　　脾胃大小腸病變過程中，盡管脾病多虛，胃病多實，但其虛實病機并非固定不變，而是經(jīng)常轉(zhuǎn)化的。

　　首先是脾胃大小腸本臟本腑的虛實轉(zhuǎn)化，脾實可以向脾虛轉(zhuǎn)化，胃腸之實可以向胃腸之虛轉(zhuǎn)化。其次是脾胃大小腸之間的虛實轉(zhuǎn)化，胃實可以向脾實轉(zhuǎn)化，大小腸之實可以向脾實胃實轉(zhuǎn)化，胃虛可以向脾虛轉(zhuǎn)化，大小腸之虛可以向脾虛胃虛轉(zhuǎn)化。同時，胃腸之實可以轉(zhuǎn)化為脾虛，脾虛亦可以轉(zhuǎn)化為胃腸之實。

　　從臨床實際看，胃腸病初期多以實證為多，隨著病情的發(fā)展，脾氣受損，在病機上逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)化，而出現(xiàn)虛實夾雜的病理變化，最終由于氣血生化乏源，脾氣虛憊，陰陽耗損，而由實轉(zhuǎn)虛。許多慢性胃腸疾患，如胃脘痛、嘔吐、噎膈、泄瀉、痢疾、腹痛等，盡管病程長短不一，病情輕重有別，但在其病變過程中，大體均存在虛實病機轉(zhuǎn)化的規(guī)律。

　　2脾胃腸病，相互轉(zhuǎn)化

　　由于脾胃大小腸4者在生理上密切相關(guān)，在病理上相互影響，故4者的病變常相互轉(zhuǎn)化。胃病久而累及于脾，土陽不振，脾虛失運，以致升降失常，清濁混淆。如飲食傷胃，食滯胃脘，濁氣不降，胃脘脹滿，不饑少納，日久可損傷脾氣，轉(zhuǎn)化為脾不升運，而見腹脹，泄瀉，身倦乏力等癥。同樣，脾病亦可累及于胃，如勞倦傷脾，食入不化，腹脹，腸鳴，往往又可導(dǎo)致胃失通降，而出現(xiàn)脘腹脹滿等癥；脾為濕困，運化失司，清氣不升，亦可影響胃的受納，致濁氣不降，而見納呆，惡心，嘔吐，脘腹脹滿等癥。

　　脾胃與大小腸病變之間也同樣可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化。如胃氣內(nèi)結(jié)，濁邪中阻，可導(dǎo)致大小腸氣滯而腑氣不通，出現(xiàn)腹脹，大便秘結(jié)等癥。脾胃陽虛，則腸道失于溫煦，傳化無力；脾胃陰虛則腸道失濡，或胃有實熱，灼傷津液，腸道失潤，凡此均可導(dǎo)致便秘，大便不暢。

　　脾陽虛衰，既可導(dǎo)致大腸虛寒，傳導(dǎo)失職，而出現(xiàn)溏泄或久瀉不止，腹?jié)M時痛，喜溫喜按；又可致小腸陽氣不足，化物、分清泌濁功能障礙，而見腹部隱隱冷痛，喜溫喜按，便溏清稀，完谷不化，納谷減少等癥。大小腸病變，亦可影響脾胃，如大腸腑氣不通，?？蓪?dǎo)致脾胃氣機升降失常；小腸發(fā)生病變，不能泌別清濁，就會影響胃中食物之下降和脾之運化轉(zhuǎn)輸精微，出現(xiàn)大小便失常等癥。

　　3脾胃腸病，波及他臟

　　脾胃為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑，“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”［1］。因此，脾胃大小腸病變，必然影響他臟他腑。

　　3.1病及于心：脾氣虛弱，運化失職，血之化源不足，或脾不統(tǒng)血，發(fā)生失血，使心血虧耗，心失所養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸健忘，面色不華，脈細(xì)無力等心血不足證候?；蚱⑽笟馑?，元氣不足，導(dǎo)致陰火上沖，心火獨盛，營血大虧，從而發(fā)生心病，脾胃陽氣衰微，久則子盜母氣，以致心陽虛衰，陽氣不布，陰霾竊踞，遂見胸悶，心悸，肢冷，形寒等癥。脾失健運，痰飲內(nèi)停，上凌心陽，可致心悸，胸悶，水腫諸癥。陽明胃熱亢盛，熱邪上擾心神，耗傷心陰，可致心煩，心悸，失眠等癥。

　　3.2病及于肺：脾氣虛弱，土不生金，肺失所養(yǎng)，則肺氣亦虛，而見體倦乏力，少氣懶言，易于感冒，咳而短氣等癥。脾陰不足，則肺金失滋，出現(xiàn)肺陰虧虛，甚則虛火煉灼，而為肺痿、咯血。胃液不足，土不生金，肺津虧虛，肺虛不能平木，木無所制而橫侮于胃，于是肝升太過，胃降不及，而出現(xiàn)胃痛，脅痛，脘脹，嘔惡，口干咽燥等癥。脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而為痰為飲，上逆犯肺，影響肺之宣降功能，而出現(xiàn)喘咳，痰多等癥。凡此種種，皆可謂“母病及子”。

　　肺與大腸相表里，二者在病理上常相互影響，大腸病變，常影響及肺。如大腸腑氣不通，傳導(dǎo)失職，可致咳喘癥候加重，而運用通腑降濁之法可使病情緩解。

　　王今達對“肺與大腸相表里”學(xué)說的臨床意義及其本質(zhì)進行了探討，根據(jù)臨床實踐，發(fā)現(xiàn)許多嚴(yán)重腸道功能異常的病人，如各種病因引起的麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)以及壞死性腸炎等，常伴發(fā)急性呼吸衰竭，更多見的是伴發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）。通過對48例ARDS的臨床分析，闡明了“肺與大腸相表里”學(xué)說對有嚴(yán)重腸道功能異常的急性呼吸衰竭的病人確有指導(dǎo)臨床診斷及治療的科學(xué)價值。認(rèn)為嚴(yán)重的腸道功能紊亂可能導(dǎo)致肺臟損害。同理，改善腸道功能，可促使肺臟損害修復(fù)。此點在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尚缺乏明確的認(rèn)識，值得臨床實踐中借鑒發(fā)揮［2］。

　　韓國棟對“肺與大腸相表里”理論進行實驗研究，改進動物模型，通過體外結(jié)扎造成直腸下狹窄，使大腸燥屎內(nèi)蘊而形成實熱邪滯后，肺病檢見局部充血、出血，Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮和巨噬細(xì)胞腫脹、壞死，而其它臟器未見明顯異常，給予中醫(yī)通腑瀉熱的大承氣湯后，上述改變明顯趨向好轉(zhuǎn)，肺損害逐漸修復(fù)，為中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論提供了佐證［3］。

　　3.3病及于肝：脾胃虛弱，不能化生精微，血無生化之源，或脾不統(tǒng)血，失血過多，則不能散精于肝，形成肝血不足。脾胃升降失常，氣機窒塞，可致肝氣郁結(jié)，形成所謂“土壅木郁”證候。脾胃氣虛，或胃陰不足，土虛木乘，乘脾犯胃，可致泄瀉，胃痛等。脾失健運，水濕內(nèi)停，日久化熱，濕熱郁蒸，脾病及肝，致使肝膽疏泄不利，可出現(xiàn)脅痛，黃疸等癥。

　　胃陰不足，病及于肝，導(dǎo)致肝陰不足，形成肝胃陰虛之候，出現(xiàn)胃痛，脘脹，吞酸等癥。

　　3.4病及于腎：脾胃之陰陽虧損日久，不但可致腎之陰陽虛衰，而且脾胃化源不足，則腎精失，亦隨之而虛，出現(xiàn)頭暈，耳鳴，腰膝酸軟等癥。同時，脾虛失運，胃陽不足，均可導(dǎo)致土不制水，引起水液停聚，出現(xiàn)水腫，小便不利，腹水等癥。

　　3.5病及于膽：膽與胃均屬陽腑，二者在生理上互相促進，病理上互相影響。張錫純云：“膽汁……在小腸中能化胃中不能化之食［4］”。在病理上膽與胃常相互影響，《素問·氣厥論》云：“胃移熱于膽，亦名食亦”。胃功能失常，常可導(dǎo)致膽的病變。

　　有資料表明：部分十二指腸球部潰瘍病人，由于疤痕收縮，可使膽汁流出不暢，膽管狹窄，形成膽囊炎，膽石癥。同時，胃熱擾犯膽腑，或邪滯胃脘，久則胃熱叢生，熏蒸膽腑，疏泄失司，膽失通降，或脾胃濕熱郁蒸，累及于膽，膽汁不循常道而溢于肌膚，可出現(xiàn)胃脘痞滿，嘔吐氣逆，口苦泛酸，目黃，身黃，小便黃等癥。臨床上膽汁返流性胃炎常見脘腹脹滿疼痛，口苦，嘔吐苦水等癥，其發(fā)病亦屬胃病及膽所致。

　　殷風(fēng)禮對其病機進行探討，認(rèn)為由上而下的胃腸蠕動，以及食物下行而不上逆，具有類似“單向閥”功能的賁門、幽門的運動，均為胃氣通降的具體生理表現(xiàn)。這些功能失調(diào)，必然會表現(xiàn)出胃氣通降機能紊亂。“膽隨胃降”，如胃失和降，則膽氣不降，逆而犯胃，遂出現(xiàn)膽汁返流等癥［5］。此為“木克土”的表現(xiàn)之一。故用“甲木之升緣于胃氣之逆，胃氣之逆緣于中氣之虛”來闡明本病病機是較為恰當(dāng)?shù)?。醫(yī)學(xué) 教育/網(wǎng)搜集 整理

　　4脾胃腸病，他臟

　　脾胃大小腸病變常由他臟病變波及所致。心、肝、腎等病變均可波及脾胃而致病，李聰甫提出心火亢盛，傷害脾胃；肺失清肅，濁氣犯胃；肝氣郁實，阻遏脾胃；腎水反侮，脾不制水，此屬脾胃與四臟之實證。心脾兩虛，肺弱脾虛，肝郁脾虛，脾腎陽虛，此屬脾胃與四臟之證［6］。

　　在臨床上亦有由膽病及于脾胃而致病者，如膽中精汁不足，不能助脾胃消化；膽火犯胃，可使胃失和降。臨床上膽囊炎、膽石癥常出現(xiàn)胃脘脹痛，惡心嘔吐等癥。或膽氣不升，膽病及脾，而出現(xiàn)泄瀉，腸癖等癥。

　　胃氣以通降為順，這種通降作用，除因肺的肅降功能外，還需有腎氣之?dāng)z納、溫煦，才能使胃腐熟水谷食物下達小腸，進一步消化吸收。腎氣衰憊，攝納無權(quán)，則胃失和降，不能受納，出現(xiàn)呃逆，嘔吐等胃氣上逆證。腎陰足，則胃陰潤，腎水既虧，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結(jié)，則前后閉澀，下源不通，必反上犯清道，而嘔出矣。同時，腎主水，與水液、代謝物的排泄有關(guān)，若水液和廢毒物貯留，不能及時排出，必將毒害全身各組織器官，胃腑受累，胃氣衰敗，則食欲不振，胃氣上逆，惡心嘔吐。如慢性腎臟病患者，腎氣虧損，功能減退，大量精微物質(zhì)耗損或外流，水液和廢毒物積儲體內(nèi)，毒害各組織器官，累及胃腑，出現(xiàn)食欲不振，惡心嘔吐，水谷精微得不到及時補充，腎精更虧，造成上不進，下流損的惡性循環(huán)，病情日趨嚴(yán)重，危及生命。

　　綜上所述，在脾胃病變過程中，虛實傳變及臟腑間傳變是經(jīng)常存在著的一種動態(tài)病機，掌握其病機特點及傳變規(guī)律，無疑對提高臨床脾胃大小腸病的辨證論治水平具有重要意義。

　　參考文獻

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