| 概述 |
鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。
鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫(yī)家對(duì)本病的防治十分重視，把它列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療上較為困難。
本病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認(rèn)識(shí)。如《靈樞?水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，《素問?腹中論篇》記載其癥狀是“心腹?jié)M，旦食則不能暮食”，病機(jī)是“飲食不節(jié)”，“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”。《金匱要略?水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛?！睍x代葛洪在《肘后備急方?治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應(yīng)證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，人數(shù)分，令水出，孔合，須腹減乃止?！彼宕摹吨T病源候論?水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，并用“水蠱”名之，說明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到此病由水中之蟲所致。金元時(shí)期《丹溪心法?鼓脹》認(rèn)為本病病機(jī)是脾土受傷，不能運(yùn)化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補(bǔ)的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識(shí)到本病病變臟腑重點(diǎn)在脾，確立了鼓脹的病機(jī)為氣血水互結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，鼓脹多屬西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸蟲性、膽汁性、營養(yǎng)性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等疾病，若出現(xiàn)鼓脹證候，亦可參考本節(jié)辨證論治。
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| 病因 |
1．情志所傷肝主疏泄，性喜條達(dá)。若因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則血液運(yùn)行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯。同時(shí)，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。
2．酒食不節(jié)嗜酒過度，飲食不節(jié)，脾胃受傷，運(yùn)化失職，酒濕濁氣蘊(yùn)結(jié)中焦，土壅木郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導(dǎo)致水停腹中，而成鼓脹。
3．感染血吸蟲在血吸蟲病流行區(qū)，遭受血吸蟲感染又未能及時(shí)進(jìn)行治療，血吸蟲內(nèi)傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡(luò)則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。
4．黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運(yùn)，肝傷則肝氣郁滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣郁與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)生鼓脹。而且，鼓脹形成后，若經(jīng)治療腹水雖消退，而積證未除，其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。
5．脾腎虧虛腎主氣化，脾主運(yùn)化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運(yùn)化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，若再與其他諸因素相互影響，則即引發(fā)或加重鼓脹。
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| 發(fā)病機(jī)制 |
| 在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴。瑲鉁t血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實(shí)者愈實(shí)；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變?？傊拿浀牟∽儾课辉诟?、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。 |
| 分類分型 |
1．辨緩急鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進(jìn)展為緩中之急，多為陽證、實(shí)證；若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。
2．辨虛實(shí)的主次鼓脹雖屬虛中夾實(shí)，虛實(shí)并見，但虛實(shí)在不同階段各有側(cè)重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時(shí)，多以實(shí)證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。
3．辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主?；腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅(jiān)滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。
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| 臨床表現(xiàn) |
| 初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動(dòng)性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時(shí)腹部脹滿以兩側(cè)為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅(jiān)滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。 |
| 診斷依據(jù) |
1．具鼓脹的證候特征：初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動(dòng)性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥時(shí)則腹部脹滿兩側(cè)尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅(jiān)滿，臍突皮光。腹部青筋暴露，頸胸部出現(xiàn)赤絲血縷，手部出現(xiàn)肝掌。四肢消瘦，面色青黃。
2．常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。
3．起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。
4．腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查，以及血清蛋白、凝血酶原時(shí)間等檢查，有助于診斷。
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| 鑒別診斷 |
1．水腫水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。
水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬：瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機(jī)主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無青筋暴露。
鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
2．腸覃腸覃是一種小腹內(nèi)生長腫物，而月經(jīng)又能按時(shí)來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現(xiàn)為腹部脹大膨隆，故需鑒別。腸覃病人仰臥時(shí)，前腹叩診呈濁音，腹兩側(cè)呈鼓音，腹部前后膨脹度大于兩側(cè)膨脹度，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現(xiàn)象，腹壁無青筋暴露，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側(cè)膨脹度，臍下腹圍小于臍上腹圍，臍孔無上移現(xiàn)象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。
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| 治療原則 |
| 本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為原則，實(shí)證為主則著重祛邪治標(biāo)，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時(shí)輔以補(bǔ)虛；虛證為主則側(cè)重扶正補(bǔ)虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時(shí)兼以祛邪。 |
| 用藥原則 |
氣滯濕阻
癥狀：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細(xì)。
治法：疏肝理氣，健脾利水。
方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。
方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水乏力；蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù)；若見頭暈失眠，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。
寒濕困脾
癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。
治法：溫中健脾，行氣利水。
方藥：實(shí)脾飲。
方中附子、干姜、白術(shù)溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。
用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌勻，水調(diào)呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。
濕熱蘊(yùn)結(jié)
癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。
治法：清熱利濕，攻下逐水。
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。
中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿；厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕；姜黃活血化瘀；干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱；少佐人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，補(bǔ)虛護(hù)脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸?，大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消；青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕；方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應(yīng)視病情與服藥反應(yīng)調(diào)整服用劑量。
肝脾血瘀
癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，口于飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，行氣利水。
方藥：調(diào)營飲。．
方中川芎、赤芍、大黃、莪術(shù)、延胡索、當(dāng)歸活血化瘀利氣；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿；官桂、細(xì)辛溫經(jīng)通陽；甘草調(diào)和諸藥。大便色黑可加參三七、側(cè)柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結(jié)者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。
脾腎陽虛
癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。
治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。
方藥：附子理中丸合五苓散、濟(jì)生腎氣丸。
偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛者用濟(jì)生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒；黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白術(shù)苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣。濟(jì)生腎氣丸中附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。
食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。
鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g（去鱗及內(nèi)臟），赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。
肝腎陰虛
癥狀：腹大堅(jiān)滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時(shí)或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。
方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。
六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸、川棟子養(yǎng)血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調(diào)和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。
若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母；午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭；肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。
鼓脹出血
癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
方藥：瀉心湯合十灰散。
瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨(dú)參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。
鼓脹神昏
癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清心開竅。
方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。
上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，然也各有側(cè)重，熱勢尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹。可用醒腦靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進(jìn)一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時(shí)抖動(dòng)，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元?dú)鈱⒔^的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。
阿魏、硼砂各30g，共為細(xì)末，用白酒適量調(diào)勻，敷于臍上，外用布帶束住，數(shù)日一換，有軟堅(jiān)散結(jié)之效。
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| 預(yù)后 |
本病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，病變極為復(fù)雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現(xiàn)為氣滯濕阻證，隨著患者體質(zhì)的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂窭⒆C；濕從熱化，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸崽N(yùn)結(jié)證，表現(xiàn)為以實(shí)為主；水勢壅盛之時(shí)，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現(xiàn)肝脾血瘀證。若經(jīng)治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實(shí)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成脾腎陽虛之候；熱水傷陰，也可由以實(shí)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成肝腎陰虛之候。如復(fù)感外邪或過用滋補(bǔ)壅塞之劑，虛脹也可表現(xiàn)出實(shí)脹的癥狀。
本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經(jīng)合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預(yù)后不良；若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預(yù)后不良。
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| 預(yù)防 |
加強(qiáng)對(duì)病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對(duì)肝臟有毒物質(zhì)的接觸，及時(shí)治療黃疸、積證患者。《雜病源流犀燭?腫脹源流》對(duì)調(diào)攝也有很好的經(jīng)驗(yàn)：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反復(fù)感邪；注意勞逸結(jié)合，病情較重時(shí)應(yīng)多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累；注意營養(yǎng)，避免飲酒過度，病后應(yīng)忌酒及粗硬飲食，腹水期應(yīng)忌鹽；宜安心靜養(yǎng)，避免郁怒傷肝。
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| 療效評(píng)價(jià) |
肝硬化腹水的臨床研究
對(duì)于肝硬化腹水，在論治方法上進(jìn)行了多方面的探索，取得了一定的進(jìn)展。
顧氏在辨證分型的基礎(chǔ)上，重用參術(shù)治療肝硬化腹水，取得了較好的療效。他將本病分為肝脾型、肝腎型、肝脾腎型三型進(jìn)行論治。肝脾型方用炒黨參，生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸，炒赤、白芍，炙鱉甲，石見穿，大溫中丸（包，30g，上腹脹改用中滿分消丸），地骷髏（30g-60g），大腹皮、子，木香，車前子、草，川、懷牛膝，陳葫蘆，蟲筍。肝腎型方用生地，山藥，山茱萸，當(dāng)歸，炒赤、白芍，炒黨參，蜜炙白術(shù)，澤瀉，茯苓，地骷髏，川、懷牛膝，車前子、草，滋腎通關(guān)丸（包）。肝脾腎型方用黨參，土炒白術(shù)，茯苓，干姜，炒白芍，枸杞子，烏藥，沉香，懷牛膝，車前子，附片（先煎），肉桂，當(dāng)歸，地骷髏。顧氏認(rèn)為，本病“補(bǔ)不嫌早”，以黨參為基礎(chǔ)，輕則15-20g，重則30-40g。肝脾型脾虛濕盛，時(shí)以人；參葉代黨參，“參葉補(bǔ)而不膩，其效神速”，不避邪戀，可以早早投入。肝腎型陰虧明顯，時(shí)以沙參代黨參，重癥也間以西洋參代之。重用白術(shù)，輕則20-30g，重則50-60g。白術(shù)不僅具有益氣健脾燥濕之功，更兼利小便，退水腫，化血結(jié)的作用。[中醫(yī)雜志1996；37（7）：394）。
李氏認(rèn)為肝硬化腹水以水停為標(biāo)，氣滯血瘀為本。腹水為本病最突出最主要的證候，應(yīng)以治水為先，治水必兼行氣、活血。常用的方法有健脾化濕利水法，方用胃苓湯加昧；溫腎理中利水法，方用真武湯合理中湯加味；下氣分消逐水法，方用自制臌脹消水丹（甘遂、沉香、琥珀各log，枳實(shí)15g，麝香0．15g，共研細(xì)末，裝入膠囊，每粒0．4g。每次4粒，于清晨空腹時(shí)用大棗煎湯送服，間日1次）；行氣活血消水法，氣滯重于血瘀者方用四逆散加味，血瘀重于氣滯者方用血府逐瘀湯加味；甘遂敷臍瀉水法，在內(nèi)服藥的同時(shí)，取甘遂lOOg，研成細(xì)末，每次用5-10g，以蜂蜜調(diào)勻敷于臍上，覆蓋2-3層紗布后用膠布固定，每日一換。無任何毒副作用。水退后以健脾補(bǔ)腎為主，勿忘調(diào)肝理氣。常用的方法有健脾益氣緩肝法，方用香砂六君子湯加味；溫腎健脾暖肝法，方用附子理中湯合香砂六君子湯化裁；滋腎養(yǎng)陰柔肝法，方用一貫煎合二至丸化裁[中醫(yī)雜志1994；35（11）：635）。
閻氏用專方軟肝消水散治療肝硬化腹水98例，多數(shù)患者服藥2?3周后臨床癥狀即有明顯改善，服藥1-2個(gè)療程，臨床痊愈51例（占52．04％），顯效36例（占36．73％），有效9例（占9．18％），無效2例（占2．04％），總有效率為97．96％。軟肝消水散由茯苓皮、澤瀉、醋鱉甲、炮山甲、芒硝、雞內(nèi)金、當(dāng)歸、小薊、王不留行、黃芪、杞子、茵陳、白茅根、生車前子、參三七等組成，上藥粉碎成面，水煮沸7-8分鐘過濾服，每服30?40g，日2次，2個(gè)月為1個(gè)療程[中國中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志1995；5（3）：34）。
張氏等用中西醫(yī)結(jié)合法治療肝硬化腹水42例，方法是辨證分型，以基礎(chǔ)方隨證加減，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，重癥者酌加西藥；西藥組治療24例，結(jié)果表明：中西醫(yī)結(jié)合組顯效率為64．3％，總有效率為92．9％，2周內(nèi)腹水消退率為55。5％；西藥組分別為37．5％，75．0％，X．2％。兩組比較，差異顯著（均P<0．05）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水較單用西藥治療不僅腹水消退快，而且可以減輕西藥的副作用，增強(qiáng)療效，縮短病程。中藥基礎(chǔ)方藥物組成：柴胡、枳殼、赤芍、丹參、豬苓、茯苓、半邊蓮、白術(shù)、黃芪、山甲、鱉甲[中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志1995；3（1）：24）。
也有人采用單方治療本病，如傅氏采用民間驗(yàn)方，以單味鮮白芷全草治療肝硬化腹水11例，每天取鮮白芷全草50?70G（成人量），水煎服，每天1劑，15天為1療程。3個(gè)療程后，顯效7例，有效2．例，無效2例[中草藥1995；26（4）：204）。
癌性腹水
李氏等采用中藥外用軟膏劑??消水Ⅱ號(hào)方外敷治療腫瘤晚期合并腹水病例47例，顯效10例，有效28例，總有效率80。8％。療效明顯，且見效較快，無副作用。消水Ⅱ號(hào)方治療后，腹水中癌細(xì)胞減少或消失，而淋巴細(xì)胞增多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，消水Ⅱ號(hào)方可使荷瘤小鼠的腹水瘤細(xì)胞形態(tài)上發(fā)生較明顯的退變壞死變化（光鏡和電鏡下）；小鼠的腹水瘤細(xì)胞RNA和DNA含量較對(duì)照組下降，提示消水Ⅱ號(hào)方可能抑制瘤細(xì)胞的核酸代謝。消水Ⅱ號(hào)方由生黃芪、牽牛子、車前子、豬苓、桂枝、大腹皮、莪術(shù)、桃仁、薏苡仁等組成，制成中藥軟膏劑，其功效健脾利水，行氣活血，化瘀散結(jié)。治療方法：患者平臥，用溫水洗凈腹壁，將消水Ⅱ號(hào)軟膏抹于腹部皮膚一薄層，范圍上至劍突下，下至臍下10em，兩側(cè)至腋中線，藥膏上覆以塑料膜，再外蓋紗布，膠布固定，每日一換，連用15天為1療程[中醫(yī)雜志1997；?38（3）：165）。
肝昏迷的臨床研究
關(guān)氏指出，肝硬化并發(fā)昏迷，在早期僅神識(shí)昏糊，常用黃連溫膽湯加減，有較好療效；對(duì)較重者，可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸，療效較好。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角、丁香、紅花、菖蒲制成牛麝散，治療13例肝性腦病，治療結(jié)果：6例清醒，5例進(jìn)步。有人除采用一般治療肝昏迷措施外，對(duì)肝昏迷者用生大黃灌腸治療；對(duì)合并有食道靜脈出血者，再插入三腔管，用生大黃12g煎液從胃管注入，7例肝硬化患者共出現(xiàn)12次昏迷，綜合治療后11次神志清醒。多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，個(gè)別在48小時(shí)內(nèi)清醒[中醫(yī)雜志1985；（5）：6]。
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| 專家提示 |
| 鼓脹為臨床四大疑難重癥之一，歷代醫(yī)家十分重視。其臨床表現(xiàn)以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀，水停于腹中。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別。辨證要點(diǎn)在虛實(shí)及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)守病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為原則。實(shí)證為主則著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時(shí)輔以補(bǔ)虛；虛證為主則側(cè)重在扶正補(bǔ)虛，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，扶正重點(diǎn)在脾，同時(shí)兼以祛邪。還應(yīng)注意“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”的特點(diǎn)，切實(shí)做到補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛，切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不支，邪戀不去，出現(xiàn)危象。 |
