難治性腹水是指限制鈉攝入及大劑量利尿藥物治療無效或者經治療性腹腔穿刺放液術后腹水短期內復發(fā)，一年內反復多次住院（大于3次/年）。肝硬化難治性腹水屬于中醫(yī)學“臌脹”范疇，多發(fā)生于臌脹病晚期。中醫(yī)認為，肝脾腎受損致臟氣衰敗，氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)為“臌脹”，是肝硬化腹水的主要病機。肝主疏泄，司藏血，肝病疏泄不行，氣滯血瘀，橫逆乘脾；脾主運化，脾病則運化失健，水濕內聚，土壅木郁，致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關開闔不利，水濕不利，則脹滿愈盛。因肝、脾、腎三臟俱虛，氣滯、血瘀、水停壅結更甚，其脹日重，邪愈盛而正愈虛，本虛標實，病勢日益深重。故本文從中醫(yī)內治法方面出發(fā)，根據肝脾腎及氣血津液來探析肝硬化難治性腹水中醫(yī)治療思路。

溫補脾腎，促進氣行、血散、水濕排泄

《類經·鼓脹》記載：“內傷脾腎，留滯于中，則心腹脹滿，不能再食，其脹如鼓，故名鼓脹?！逼⒛I陽虛，乃難治性腹水的重要病機之一?！妒泪t(yī)得效方》曰：“臍心突起，利后腹急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾腎俱敗，無有愈期?！逼⒛I衰敗，氣血、水濕代謝受阻。陰陽失衡，脾腎陽虛，陽氣推動氣化能力減弱，則氣滯、血瘀、水濕停滯，故肝硬化難治性腹水證屬脾腎陽虛，癥見腹大脹滿、乏力、納差、便溏、形寒肢冷，小便短少不利，舌體胖，苔淡白，脈沉細無力者常可在補益脾腎陽氣方藥如附子理苓湯、濟生腎氣丸、實脾飲等基礎方上加用黃芪、黨參、白術、山藥、肉蓯蓉、肉桂、茯苓等助陽補氣之品，脾腎之陽氣得補，則氣行、血散、水濕排泄。

滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，補充氣血津液

朱丹溪曰：“心肺，陽也，居上；肝腎，陰也，居下；脾居中，亦陰也，而為土，磨化五谷”。由此看來，肝腎之陰升，而成天地之交泰，是為無病。古人有言“肝無補法，順其性而謂之補”。肝喜調達而惡抑郁，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰，肝陰不足，肝體失柔，久病易累及他臟，故應滋陰柔肝?！毒霸廊珪つ[脹》云“蓋水為至陰，故其本在腎”，腎為水臟，主津液，腎虛則水無所主，遂使膀胱氣化失常，引起水液潴留。由此可見，肝硬化難治性腹水證屬肝腎陰虛，癥見腹大脹滿，面色晦滯，口干，心煩失眠，小便短少，舌紅少津，苔少，脈弦細數者?？稍谧棠I柔肝的方藥如一貫煎、六味地黃丸基礎方上重用滋陰之藥，配以枸杞、山藥、石斛、玄參、龜板、大腹皮等養(yǎng)陰化氣利水。

化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀，暢通水液通路

肝為本病之臟，肝主疏泄，肝之調達之性受到影響，則肝氣郁滯，氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血瘀，氣機不暢，氣滯可致水道不通，發(fā)為腹水。另外瘀血內阻也可影響三焦，三焦為通調全身水道，三焦受阻，水濕內停，正如《血證論》言“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。肝脾腎衰敗可致邪毒產生，因此在肝病的發(fā)生中，內生“邪毒”起重要作用，故有醫(yī)家提出“肝炎病毒”應按中醫(yī)學“邪毒”論治  。瘀可化毒，毒可化瘀，如此惡性循環(huán)，病勢更甚。因此，肝硬化難治性腹水患者出現氣滯濕阻、瘀結水留、邪毒內盛等表現，癥見：腕腹堅滿，脅下癥結刺痛，噯氣、矢氣稍減，舌質紫黯，舌苔薄白膩，脈弦細澀者?？稍诓窈韪紊?、胃苓湯、鱉甲煎丸等基礎方上加用黃芪、人參、白術、茯苓、當歸、川芎、車前草等藥品化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀。

健脾祛濕，行氣利水，通調水液樞紐

本病為肝，肝失疏泄，氣機阻滯，易致脾失健運，反之，脾失健運，亦可致“土壅木郁”，如此反復，臌脹愈甚。脾主運化，在水液的代謝過程中起樞轉作用，肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達皆賴于脾氣的樞轉。若脾失健運，則脾氣在水液中的升降布散運動將失去作用，水液無法暢通，無法上行下達，失去水液代謝平衡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬脾”；《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃之受谷，脾不輸運，故成痞脹。”脾氣虛衰，水濕內生，即所謂“脾生濕”，濕可化寒化熱。肝氣不疏，水濕內停，脾失健運，故肝硬化難治性腹水患者出現肝氣不舒，水濕困脾、濕熱困脾等表現，癥見：腹大堅滿，渴不欲飲，顏面微浮，小便少或赤澀，大便溏，舌苔白膩或黃膩，脈緩者常注重健脾祛濕，加以調肝。常用白術、陳皮、蒼術、厚樸、砂仁、茯苓、厚樸、澤瀉、黃芪、柴胡、枳殼、青皮等藥健脾祛濕加以行氣利水。

總之，肝硬化難治性腹水的治療主要是調理肝脾腎的損傷，行氣化瘀利水消腫，提高患者的生活質量。故肝硬化難治性腹水的辨治可從中醫(yī)內治法方面結合肝脾腎及氣血津液著手。但往往肝硬化難治性腹水證型錯綜復雜，為感染科疑難病癥，目前療效尚不滿意，仍需要各位廣大中醫(yī)工作者創(chuàng)新改進，努力探索，充分應用中醫(yī)的整體觀和辨證論治，治療時應該綜合考慮，以達到滿意的療效。