肝主疏泄，主藏血，主筋，開竅于目。膽附于肝，內(nèi)藏''精汁''，肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，肝膽相為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機(jī)的流暢、血液的貯藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。

肝體陰而用陽，肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若氣血壅結(jié)，肝體失和，腹內(nèi)結(jié)塊，形成積聚；如濕邪壅滯，肝膽失泄，膽汁泛溢，則發(fā)生黃疸；肝脾腎失調(diào)，氣血水互結(jié)，釀生鼓脹。松原市中醫(yī)院推拿按摩科

肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁。疏泄失調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)，則為肝氣；郁而化火，則為肝火；氣盛陽亢，則為肝陽；陽亢化風(fēng)或熱極生風(fēng)，則為肝風(fēng)。肝氣、肝火、肝陽、肝風(fēng)四者同源而異流，在病變過程中，每多兼夾或相互轉(zhuǎn)化。肝體屬陰，陰血不足，肝失濡潤，可致氣郁絡(luò)滯；陰血虧虛，陰陽失調(diào)，可引起陽亢風(fēng)動(dòng)。肝氣失疏，絡(luò)脈失和，則為脅痛；風(fēng)陽上擾，或陰血不承，則致頭痛、眩暈；風(fēng)陽暴升，夾痰夾瘀，氣血逆亂，上沖于腦，則為中風(fēng)；肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)，頸前喉節(jié)兩旁結(jié)塊腫大，則為癭病。

依據(jù)肝的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，我們將脅痛、黃疸，積聚、鼓脹、頭痛，眩暈、中風(fēng)，癭病歸屬為肝膽病證。上述病證歸屬肝膽，但與其它臟腑亦密切相關(guān)。臨證中，應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。

此外，肝膽為人體重要臟腑，氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與之有關(guān)。如郁證、厥證多有肝氣失調(diào)，痙證，顫證常因風(fēng)陽擾動(dòng)等等，但從編排，講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液病證，心系病證和肢體經(jīng)絡(luò)病證。至于肝氣逆肺之喘證、肝火內(nèi)擾之不寐、肝脾失調(diào)之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等病證，依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別屬

于各個(gè)臟腑系統(tǒng)。

第一節(jié)  脅  痛

定義

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。

釋義

脅，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。如《醫(yī)宗金鑒?卷八十九》所言：''其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅''。

歷史沿革

(1)有關(guān)脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。

《素問?臟氣法時(shí)論》中說：''肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。②《素問?繆刺論》言：''寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。''③在《素問?刺熱論》中有''肝熱病者，小便先黃，……脅滿痛，手足躁，不得安臥''的記載，④《靈樞?五邪》篇言：  ''邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內(nèi)。⑤此外，《靈樞?經(jīng)脈》篇云：''膽，足少陽也，是動(dòng)則口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。''說明膽腑病變也可導(dǎo)致脅痛。

（2）《諸病源候論?胸脅痛候》：''胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛，為寒所乘故也?！巳?jīng)之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈。邪氣之與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也。''指出脅痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相關(guān)。

（3）嚴(yán)用和《濟(jì)生方?脅痛評治》篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致，''夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。''

（4）《景岳全書》中進(jìn)一步指出，脅痛的病因主要與情志，飲食、房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內(nèi)傷的兩大類。如《景岳全書?脅痛》曰：''脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽經(jīng)，……然必有寒熱表證者方是外感，如無表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。''

（5）《證治匯補(bǔ)?脅痛》篇對脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)地描述，曰：''因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)飲食過度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之。''''治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施?！史材居舨皇?，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也。''

范圍

脅痛是臨床的常見病證，可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治

病因病機(jī)

一、病因

1.情志不遂

肝乃將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，可發(fā)為肝郁脅痛。正如《金匱翼?脅痛統(tǒng)論?肝郁脅痛》云：''肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。''若氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò)，不通則痛，亦致瘀血脅痛。臨證指南醫(yī)案?脅痛》云：''久病在絡(luò)，氣血皆窒''。

2  跌仆損傷

氣為血帥，氣行則血行。或因跌仆外傷，或因強(qiáng)力負(fù)重，致使脅絡(luò)受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，亦發(fā)為脅痛?！督饏T翼翼?脅痛統(tǒng)論?污血脅痛》謂：''污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血必歸脅下故也。''

3．飲食所傷

飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛。如《景岳全書?脅痛》指出''以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也''。

4．外感濕熱

濕熱之邪外襲，郁結(jié)少陽，樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導(dǎo)致脅痛?！端貑?繆刺淪》中言：''邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛''。

5．勞欲久病

久病耗傷，勞欲過度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛?！毒霸廊珪?脅痛》指出：''凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。''

二、病機(jī)

1．基本病機(jī)--肝絡(luò)失和：

實(shí)證-肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛。

虛證-肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛

2．病理性質(zhì)--有虛實(shí)之分

實(shí)-氣滯，血瘀、濕熱--為''不通則痛'' 以氣滯為先

虛-陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)--屬''不榮則痛''

3．病理演變--初病在氣--由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛

日久--由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見

（氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢）

氣滯日久--易于化火傷陰

因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛--日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。

虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見虛實(shí)夾雜之證。

4．病變臟腑--肝膽，與脾胃及腎有關(guān)

主要在肝膽：因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽

脾胃居于中焦，主受納水谷，運(yùn)化水濕，若因飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。

肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛。

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

1．主證：以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛，鈍痛等不同特點(diǎn)。

2．兼證：部分病人可伴見胸悶、腹脹，噯氣呃逆，急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。

3．病史、誘因：常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷，感受外濕．跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

二、病證鑒別

脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。

三、相關(guān)檢查

1、檢測肝功能指標(biāo)：可以判斷是否屬各類肝炎，

2、檢測血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。

3、B型超聲檢查及CT．MRI可以作為肝硬化．肝膽結(jié)石，急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。血生化中的血脂，血漿蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝，肝硬化的輔助診斷指標(biāo)

4、檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，可作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

1．辨在氣在血

大抵脹痛--多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀

輕重與情緒變化有關(guān)；

刺痛--多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒

按，入夜尤甚。

2．辨屬虛屬實(shí)

實(shí)證--以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥

見疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。

虛證--陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且 病

程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證：

二、治療原則

脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)''通則不痛''的理論結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。

基本治則--疏肝和絡(luò)止痛

實(shí)證--宜用理氣、活血，清利濕熱之法；

虛證--宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血，柔肝之法

三、證治分類

1． 肝郁氣滯證

癥狀--脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及晌背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦、

證機(jī)慨要--肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。

冶法--疏肝理氣。

代表方--柴胡疏肝散加減    本方功用疏肝解郁，理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機(jī)不暢之脅痛!

常用藥--柴胡、枳殼、香附、川棟子-疏肝理氣，解郁止痛

白芍、甘草-養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；

川芎、郁金-活血行氣通絡(luò)

加減--①若脅痛甚，可加青皮，延胡索以增強(qiáng)理氣止痛之力；②若氣郁化火，癥見脅肋掣痛， 口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮，黃芩、夏枯草；③若肝氣橫逆犯脾，癥見腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)；④若肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，⑤眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首烏，丹皮，梔子；⑥若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏，陳皮、生姜、旋覆花等；⑦若氣滯兼見血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，當(dāng)歸尾、川棟子、延胡索、郁金等。

臨證備要：①治療脅痛宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。脅痛之病機(jī)以肝經(jīng)氣郁，肝失條達(dá)為先，故疏肝解郁，理氣止痛是治療脅痛的常用之法。然肝為剛臟，體陰而用陽，治療之時(shí)宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理氣藥大多卒溫香燥，若久用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。故臨證使用疏肝理氣藥時(shí)，一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體。如仲景之四逆散中柴胡與白芍并用，薛己之滋水清肝飲中柴胡與生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。丹參、雞血藤之類也常用。對脅痛較輕或疼痛緩解者，可選用佛手、香櫞皮、玫瑰花、合歡皮、白蒺藜、橘絡(luò)等力薄性緩之品。

②柴胡為治療肝氣郁結(jié)之要藥，宜醋炒。其功用隨用量不同而有三：小量--升陽（2~4）；中量--疏肝（5~9）；大量--清熱透邪（10~15）

③方中白芍與甘草的用量之比一般為3：1或5：1。如素體陰虛，或方中疏肝理氣藥較多時(shí)，可以枳實(shí)易枳殼，或兩者并用。

④氣滯易于及血，疏肝理氣注意配伍血分藥物：川芎、香附、郁金、元胡、赤芍。藥對：香附-郁金；刺蒺藜-丹皮；元胡索-川楝子

2．肝膽濕熱證

癥狀--脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

證機(jī)概要--濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

治法--清熱利濕。

代表方--龍膽瀉肝湯加減。   本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的脅痛。

常用藥--龍膽草、山梔、黃芩--清泄肝火；

澤瀉、木通、車前子--清利濕熱；

柴胡--疏肝理氣；

當(dāng)歸、生地黃--柔肝堅(jiān)陰。

加減--①兼發(fā)熱、黃疸者，加黃柏以清熱利濕退黃；②若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可或酌配硝石礬石散；③脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再子驅(qū)蛔。

臨證備要--（1）本證為肝膽實(shí)邪壅滯，治療宜疏宜通，疏通之法有三：①通導(dǎo)腑氣-大黃、芒硝；②清化濕熱-茵陳蒿、黃柏、梔子；③疏通氣血-三棱、莪術(shù)、歸尾

（2）應(yīng)辨證結(jié)合辨病，配合針對性藥物。經(jīng)檢查，如屬①病毒性肝炎，可用疏肝運(yùn)脾．化濕行瘀、清熱解毒等治法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和藥理研究，選擇具有抗病毒，改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化作用的藥物。②如脅痛兼有砂石結(jié)聚者，治療當(dāng)注意通腑、化石、排石藥的應(yīng)用。③若兼有濕熱阻滯，肝膽氣機(jī)失于通降，出現(xiàn)右脅肋部絞痛難忍，惡心嘔吐，口苦納呆，治療當(dāng)清利肝膽，通降排石，方劑常用大柴胡湯加減。通腑瀉下常用大黃、芒硝；化石排石藥物可選用雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺、煅瓦棱

3．瘀血阻絡(luò)證

癥狀-- 脅肋刺痛，痛有定處,痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。

證機(jī)概要--瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。

治法--祛瘀通絡(luò)。

代表方--血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。    前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導(dǎo)致的胸脅刺痛，  日久不愈者。后方具有祛瘀通絡(luò)，消腫止痛之作用，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。

常用藥--當(dāng)歸，桃仁、穿山甲、大黃、紅花-活血化瘀，消腫止痛；

柴胡-疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；

瓜簍根（天花粉）----清熱生津

加減--①若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、絡(luò)止痛；或選用復(fù)元活血湯，另吞三七粉或云南白藥、氣厘散等

②若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力，或配合服用鱉甲煎丸。

4．肝絡(luò)失養(yǎng)證

癥狀--脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

證機(jī)概要--肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。

治法--養(yǎng)陰柔肝。

代表方--一貫煎加減。     本方功用滋陰柔肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡(luò)失養(yǎng)而導(dǎo)致的脅肋隱痛，口燥咽干諸癥。

常用藥--生地、枸杞、沙參、麥冬-滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝

當(dāng)歸-滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；

川棟子-疏肝理氣止痛。

加減--①若陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；②若心神不寧，而見心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子，合歡皮；③若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加菊花、女貞子、熟地等；④若陰虛火旺，可酌配黃柏，知母、地骨皮等。

臨證備要--①本方藥以滋陰養(yǎng)血為主，臨證可酌加合歡花、佛手、白蒺藜、玫瑰花等，配合川楝子理氣止痛。

②肝陰不足脅痛，除由久病體虛、失血等原因外，也可因?qū)嵱孟阍锢須庵诽^所致，臨證當(dāng)細(xì)察。

預(yù)防調(diào)護(hù)

預(yù)防

調(diào)情志：平素保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，避免過怒，過悲、過勞及過度緊張；

節(jié)飲食：注意飲食清淡，切忌過度飲酒或嗜食辛辣肥甘，以防濕熱內(nèi)生。

調(diào)護(hù)

① 已患脅痛的病人，應(yīng)積極治療，按時(shí)服藥。還應(yīng)注意②

② 起居有常，防止過勞

③ 忌食肥甘辛辣及嗜酒過度，飲食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。

④保持心情舒暢，忌惱怒憂思。

結(jié)  語

脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。脅痛的病因主要與情志、飲食，外感、體虛及跌仆外傷等方面因素有關(guān)。其病機(jī)屬肝絡(luò)失和，實(shí)證為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛；虛證為肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。其病變部位主要在肝膽，又與脾、胃、腎相關(guān)。辨證當(dāng)著重辨氣血虛實(shí)，臨床上以實(shí)證最為多見。脅痛的各個(gè)證候在一定條件下，可以相互轉(zhuǎn)化。

治療上，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，實(shí)證多采用疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱之法；虛證則多以滋陰養(yǎng)血柔肝為治，同時(shí)佐以理氣和絡(luò)之品。

第二節(jié)   黃  疸

定義

黃疸是以目黃，身黃，小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征

證名

黃疸之證名，《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)。如《素問?平人氣象論》說：  ''溺黃赤，安臥者．黃疽，……目黃者曰黃疸。''''疸''與''癉''通，又稱''黃癉''。

漢《傷寒論》稱外感黃疸為''發(fā)黃''；《金貴要略》把內(nèi)傷黃疸統(tǒng)稱為''黃疸病''或''黃家''。

《諸病源候論》、《圣濟(jì)總錄》統(tǒng)稱本病為''黃病''

《雜病源流犀燭  諸疸源流》立''瘟黃''、''疫疸''

歷史沿革

（1）《內(nèi)經(jīng)》對黃疸病的病因病機(jī)、主要癥狀及治則均有記載，《靈樞?論疾診尺》說：''身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疽也。''

（2）漢?張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸，酒疽、女勞疸，黑疸五種，并對各種黃疽的形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了探

討，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疽的重要方劑

（3）《諸病源候論》根據(jù)本病發(fā)病情況和所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候?！妒?jì)總錄》又分為九疽、三十六黃。兩書都記述了黃疸的危重證候''急黃''，并提到了''陰黃''一證：

（4）宋?韓祗和《傷寒微旨論?陰黃證》除論述了黃疽的''陽證''外，并詳述了陰黃的辨證施治，指出：''傷寒病發(fā)黃者，占今皆為陽證治之，……無治陰黃法：''元?羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中又進(jìn)一步把陽黃與陰黃的辨證施冶加以系統(tǒng)化，對臨床具有重要指導(dǎo)意義。        （5）程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑：《景岳全書?黃疽》篇提出了''''膽黃''的病名，認(rèn)為''膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證。''初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清?沈金鰲《沈氏尊生書。黃疽》篇有''天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急''的記載，對黃疽可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)

范圍

本節(jié)討論以身目黃染為主要表現(xiàn)的病證。黃疸常與脅痛，癥積、鼓脹等病證并見，應(yīng)與之互參。本病證與西醫(yī)所述黃疸意義相同，可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病，蠶豆黃及某些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治。

病因病機(jī)

黃疸的病因有外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，外感多屬濕熱疫毒所致，內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕，由于濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。

一、病因

1．外感濕熱疫毒

①夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令②因濕熱偏盛→內(nèi)蘊(yùn)中焦→濕郁熱蒸，不得泄越→發(fā)病。

若濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人，則病勢尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內(nèi)及營血的危重現(xiàn)象，稱為急黃。

如《諸病源候論?急黃候》指出：  ''脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。''

2．內(nèi)傷飲食、勞倦

(1)過食酒熱甘肥或飲食不潔：①長期嗜酒無度②過食肥甘厚膩③飲食污染不潔→脾胃損傷，運(yùn)化失職→濕濁內(nèi)生，郁而化熱→濕熱熏蒸，膽汁泛溢→黃疸。

如《金匱要略?黃疸病脈證并治》說：''谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰黃疸，''《圣濟(jì)總錄?黃疸門》說：''大率多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸。''

(2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾：①長期饑飽失常，②恣食生冷，③勞倦太過，④病后脾陽受損→脾虛寒濕→困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚→黃疸。

如《類證治裁?黃疸》篇說：''陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發(fā)而為黃。''

3．病后續(xù)發(fā)

①脅痛，②癥積③其它疾病之后→瘀血阻滯，濕熱殘留→日久損肝傷脾，濕遏瘀阻→膽汁泛溢肌膚→黃疸。

如《張氏醫(yī)通?雜門》指出：''有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦。''

二、病機(jī)

（1）基本病機(jī)--肝膽脾胃功能失調(diào)，濕濁阻滯，膽液不循

常道外溢而發(fā)黃

（2）病理因素--濕邪、熱邪，寒邪，疫毒、氣滯、瘀血六種

其中以濕邪為主因，黃疽形成的關(guān)鍵是濕邪為患，發(fā)黃的關(guān)鍵是濕蒸熱郁，內(nèi)外相因

如《金匱要略?黃疸病脈證并治》篇指出：  ''黃家所得，從濕得之。''后世醫(yī)家有''無濕不成疸''之說。

濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自內(nèi)生。由于濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃，小便黃之病證。黃疸的

（3）病位--為脾胃肝膽，主要脾胃肝膽功能失調(diào)所致，往往由脾胃波及肝膽

（4）病理演變--中陽偏盛-濕從熱化-濕熱熏蒸--陽黃

中陽不足-濕從寒化-寒濕阻遏--陰黃

黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同，陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。如濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，內(nèi)陷心肝，可見卒然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱為急黃。若病因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽受傷，則濕從寒化。寒濕瘀滯，中陽不振，脾虛失運(yùn)，膽液為濕邪所阻，表現(xiàn)為陰黃證。如黃疸日久，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，濕滯殘留，面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退，則形成陰黃的脾虛血虧證。

陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽黃治療不當(dāng)，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營血，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。

（5）預(yù)后轉(zhuǎn)歸

一般說來，①陽黃--病程較短，消退較易；但陽黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。②急黃--為陽黃的重癥，濕熱疫毒熾盛，病情重篤，常可危及生命，若救治得當(dāng)，亦可轉(zhuǎn)危為安。③陰黃--病程纏綿，收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，須耐心調(diào)治。

總之黃疽以速退為順，如《金匱要略?黃疸病脈證并治》指出：''黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治。''若久病不愈，氣血瘀滯，傷及肝脾，則有釀成癥積、鼓脹之可能。

診查要點(diǎn)

一、 診斷依據(jù)

1．主證：目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。

2．兼證：常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。

3．病史：常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛，癥積

等病史

二、相關(guān)檢查

1．血清總膽紅素能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度，結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義?？偰懠t素、非結(jié)合膽紅素增高見于溶血性黃疸，總膽紅素，結(jié)合膽紅素增高見于阻塞性黃疸，而三者均增高見于肝細(xì)胞性黃疽。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。

2．肝功能、肝炎病毒指標(biāo)，B超，CT，M剛、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。

三、病證鑒別

1．黃疸與痿黃

黃疸--發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃，目黃，小便黃。

萎黃--病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。

2．陽黃與陰黃

臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀，病史予以鑒別。

陽黃--黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔

黃膩，脈象弦數(shù)。

急黃--陽黃之重癥，病情急驟，黃色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出

血等危象。

陰黃--黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少，乏力、舌淡、脈

沉遲或細(xì)緩。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽為綱，陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕，濕重于熱，膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血瘀。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀，區(qū)別陽黃與陰黃。

二、治療要點(diǎn)

黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，如屬濕熱，當(dāng)清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?；如屬寒濕，?yīng)予健脾溫化。利小便，主要是通過淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。正如《金匱要略》所說：''諸病黃家，但利其小便。至于急黃熱毒熾盛，邪人心營者，又當(dāng)以清熱解毒，涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

三、分證治療

陽黃

1．熱重于濕證

癥狀：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊儂，腹部脹悶，口子而苦，惡心嘔吐便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。

治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑，利濕退黃的作用，是治療濕熱黃疸的主方。

常用藥：茵陳蒿-為清熱利濕退黃之要藥

梔子、大黃、黃柏，連翹、垂盆草、蒲公英-清熱瀉下

茯苓、滑石，車前草（子）-利濕清熱，使邪從小便而去。

赤芍、郁金--清熱涼血，利疸退黃

加減：①如脅痛較甚--加柴胡，郁金，川棟子、延胡索等疏肝理氣止痛；②如熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂--加黃連、龍膽草，以增強(qiáng)清熱解毒作用；③如惡心嘔吐--可加橘皮、竹茹、半夏等和胃④病毒性肝炎--加板藍(lán)根、連翹、田基黃

臨證備要：①茵陳蒿是治療黃疸的主要藥物。《本草正義》指出其''專治黃疸，宜佐梔子''。故稱此二位為治肝病的主藥。用量一般為30-60，后下，以保存藥效。②大黃有清熱解毒通腑之功，其通腑作用對減輕熱毒及退黃不可或缺。便秘宜制用，用量10~20，視病情增減，以腑通熱瀉為度，切忌長期瀉下，以免損傷脾胃。③赤芍活血退黃之功較著，無，無論熱重于濕或濕重于熱，均宜應(yīng)用，一般用量15~30，黃疸深重可用至60。④清除濕熱宜徹底，但有不可過度而又損傷脾陽。濕熱基本清除則以健脾為主，佐以化濕疏利；濕熱全清，以健脾和胃補(bǔ)腎鞏固療效。⑤本證向愈期常經(jīng)歷脾虛濕滯或肝脾兩虛階段，可用香砂六君子、四物湯化裁，此時(shí)忌用苦寒

清熱類藥物。

⑥關(guān)于大黃的應(yīng)用：治療陽黃證時(shí)，常選用茵陳蒿湯，梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類方中均有大黃，吳又可謂''退黃以大黃為專功''。實(shí)踐證明，茵陳與大黃協(xié)同使用，退黃效果更好。如大便干結(jié)者，加玄明粉．枳實(shí)；若大便溏，可用制大黃，一般連續(xù)服用后，大便非但不稀，反而會(huì)正常。根據(jù)臨床體會(huì)，大黃除有清熱解毒，通下退黃作用外，且有止血、消瘀，化癥之功，不僅在急性黃疸型肝炎時(shí)可用大黃，即使慢性肝炎或肝硬化出現(xiàn)黃疸，亦可配伍使用大黃。

2．濕重于熱證

癥狀：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。

證機(jī)概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。

治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較，前者作用在于利濕退黃，使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并冶的方劑?/p>

常用藥：藿香，白蔻仁、陳皮--芳香化濁，行氣悅脾

茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹--利濕清熱

退黃。

加減：如濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，可加入蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。

臨證備要

本證濕重于熱，濕為陰邪，黏膩難解，治法當(dāng)以利濕化濁運(yùn)脾為主，佐以清熱，不可過用苦寒，以免脾陽受損。如治療失當(dāng)，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為陰黃。如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃，常用藥如麻黃、藿香疏表化濕，連翹，赤小豆，生梓白皮清熱利濕解毒，甘草和中。

3．膽腑郁熱證

癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹，右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。

治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽，通腑泄熱的作用，適用于肝膽失和，胃腑結(jié)

常用藥：柴胡、黃芩、半夏--和解少陽，和胃降逆

大黃、枳實(shí)--通腑泄熱

郁金、佛手、茵陳、山梔--疏肝利膽退黃

白芍，甘草--緩急止痛

加金銀花、金錢草、海金砂等

加減：①若砂石阻滯，可加金錢草，海金沙、雞內(nèi)金、玄明粉利膽化石陳皮和胃降逆。②大便干，腹脹重-加芒硝、焦檳榔；③蛔蟲阻塞（鉆痛吐蛔，時(shí)寒時(shí)熱）-烏梅丸；④惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹茹

臨證備要：①治療本證，用清熱利濕、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，劑量宜重。②肝膽濕熱郁結(jié)消除后，重在調(diào)和脾胃，佐疏利肝膽之品，防止?jié)裼艋療?，郁熱互結(jié)而復(fù)發(fā)。③砂石郁阻，較難排除，宜堅(jiān)持長期治療，既使砂石排出，亦須再治一段時(shí)間，防止砂石再生。④病情危重時(shí)，當(dāng)中西醫(yī)治療無效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。⑤向愈期常有肝氣郁結(jié)或肝經(jīng)郁熱證，可分別用逍遙散或丹梔逍遙散。

4．疫毒熾盛證(急黃)

癥狀：發(fā)病急驟，黃疽迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃，涼營解毒，適用于濕熱疫毒所致的急黃。

常藥：犀角(用水牛角代)、黃連，梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、

玄參--清熱涼血解毒

茵陳、土茯苓--利濕清熱退黃。

生地、丹參、石斛、丹皮--滋陰涼血

加減：①如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；②如動(dòng)風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙；③如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；④如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。

.臨證備要：本證病重多變，宜多法同治：一是清陽明氣分及陽明腑熱；二是清三焦實(shí)火熱毒；三是涼血活血養(yǎng)陰，四是視正氣受損性質(zhì)及程度，大膽及時(shí)扶正，以期熱毒速清，正氣恢復(fù)，防生他變。清熱解毒及活血退黃藥物用量宜大：梔子、連翹30，大黃20以上

(二)陰黃

1．寒濕阻遏證

癥狀：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

證機(jī)概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

治法：溫中化濕，健脾和胃

代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕，用于寒濕阻滯之陰黃。 常用藥：附子、白術(shù)、干姜--溫中健脾化濕

茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓--利濕退黃

加減：①若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃；②若脅腹疼痛作脹，肝脾同病者，當(dāng)酌加柴胡、香附以疏肝理氣；③若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癥結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅(jiān)。

2．脾虛濕滯證

癥狀： 面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短， 大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。

證機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。

治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃芪建中湯加減。本方可溫中補(bǔ)虛，調(diào)養(yǎng)氣血，適用于氣血虧虛，脾胃虛寒之

常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)--益氣溫中

當(dāng)歸，白芍、甘草、大棗--補(bǔ)養(yǎng)氣血；

茵陳、茯苓--利濕退黃

加減：①如氣虛乏力明顯者，應(yīng)重用黃芪，并加黨參，以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；②畏寒，肢冷，舌淡者宜加附子溫陽祛寒；③心悸不寧，脈細(xì)而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心。

(三)黃疽消退后的調(diào)治

黃疸消退，有時(shí)并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。

1．濕熱留戀證

癥狀：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苫，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱留戀，余邪未清。

治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

常用藥：茵陳，黃芩、黃柏--清熱化濕

茯苓，澤瀉，車前草--淡滲分利

蒼術(shù)，蘇梗，陳皮--化濕行氣寬中

2．肝脾不調(diào)證

癥狀：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦

證機(jī)概要：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。

治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方--偏重于疏肝理氣，用于肝脾氣滯者；后方--偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾，用于肝血不足，脾氣虧虛者。

常用藥：當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金--養(yǎng)血疏肝

黨參，白術(shù)、茯苓、山藥--益氣健脾

陳皮、山楂、麥芽--理氣助運(yùn)。

3．氣滯血瘀證

癥狀：脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀

證機(jī)概要：氣滯血瘀，積塊留著

治法：疏肝理氣，活血化瘀

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸

常用藥：柴胡、枳殼，香附--疏肝理氣

當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁，莪術(shù)--活血化瘀

并服鱉甲煎丸，以軟堅(jiān)消積。

預(yù)防調(diào)護(hù)

預(yù)防：黃疸與多種疾病有關(guān)，本病要針對不同病因予以預(yù)防。在飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類飲料。對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30-45天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疽病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥，可用茵陳蒿30克，生甘草6克，或決明子15克，貫眾15克，生甘草10克，或茵陳蒿30克，風(fēng)尾草15克，水煎，連服3-7日。

調(diào)護(hù)：在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。保持心情愉快舒暢，肝氣條達(dá)，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，以補(bǔ)脾益肝；禁食辛熱、油膩，酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疽加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治。

[結(jié)  語]

黃疽是以目黃，身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征，病因有外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯，瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機(jī)。

黃疽的辨證應(yīng)以陰陽為綱，治療大法為化濕邪、利小便。陽黃當(dāng)清化，熱重于濕證子清熱通腑，利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽黃中的危急重癥，治療當(dāng)以清熱解毒，涼營開竅為主，陰黃應(yīng)溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃疸消退后仍應(yīng)調(diào)治，以免濕邪不清，肝脾未復(fù)導(dǎo)致黃疽復(fù)發(fā)，甚或轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。

臨證備要

1．黃疽可出現(xiàn)于多種疾病之中，臨旺時(shí)，除根據(jù)黃疸的色澤、病史，癥狀，辨別其屬陰屬陽外，尚應(yīng)進(jìn)行有關(guān)理化檢查，區(qū)分肝細(xì)胞性．阻塞性或溶血性黃疸等不同性質(zhì)，明確病毒性肝炎，膽囊炎、膽結(jié)石，消化道腫瘤或蠶豆黃等疾病診斷，以便采取相應(yīng)的治療措施。

2．必須注意病程的階段性與病證的動(dòng)態(tài)變化。在黃疸的治療過程中，應(yīng)區(qū)別病證偏表與偏里、濕重與熱重，陽證與陰證。陽黃有短，明，熱的特征，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口干、舌紅、苔黃等熱象；陰黃有長、暗，寒、虛的特征，即病程較長，黃色晦暗，常有納少，乏力、便溏，心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。應(yīng)及時(shí)掌握陰黃與陽黃之間的轉(zhuǎn)化，以作相應(yīng)的處理。切不可不顧病情變化，墨守成法，貽誤病情。

3．關(guān)于淤膽型肝炎的診斷治療：淤膽型肝炎主要是以肝內(nèi)膽汁淤積為特征的肝臟疾患，較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復(fù)發(fā)性等淤膽型肝炎，共同特征為黃疸持續(xù)時(shí)間較長，常有皮膚瘙癢，大便色白，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶、Υ-轉(zhuǎn)肽酶，膽固醇明顯增高。其病機(jī)特點(diǎn)為痰濕瘀結(jié)，肝膽絡(luò)脈阻滯。本病可出現(xiàn)于陽黃或陰黃之中，初期多屬陽黃，系濕熱與痰瘀蘊(yùn)結(jié)，膽汁泛溢；后期多屬陰黃，為寒濕痰瘀膠結(jié)，正氣漸損。

4．治療方面，在參照黃疽病辨證施治的基礎(chǔ)上，常加入活血行瘀、化痰散結(jié)、利膽通絡(luò)之品?；钛叙鏊幬锶绯嗌?、桃仁，莪術(shù)、丹參、虎杖、當(dāng)歸等；化痰散結(jié)藥物如法半夏、橘紅、萊菔子，膽南星、硝石礬石散、蒼術(shù)等；利膽通絡(luò)藥物如炮山甲，廣郁金，金錢草、路路通，炙雞金，芒硝、山楂等。此外，黃疽日久不退，只要熱象不顯著，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜，附子等溫通之品，有助于化痰濕，通膽絡(luò)，退黃疸。正虛者宜加入補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝益腎藥物，以扶正達(dá)邪。

第三節(jié)  積聚

定義

積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。

積--有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病

聚--無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚系密切．

故兩者往往一并論述。

釋義

歷代醫(yī)籍中，還有其它稱謂：

癥瘕--《金匱要略?瘧病脈證治》：瘧后形成的積塊

《諸病源候論?癥瘕病諸侯》：''其病不動(dòng)者，名曰癥；若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者，假也。''

《雜病廣要積聚》：''癥即積，瘕即聚。''

痃癖--《外臺(tái)秘要》

痞塊--《丹溪心法》  癖塊--諸病源候論

歷史沿革

1．《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名，并對其形成和治療原則進(jìn)行了探討。如《靈樞?五變》篇說：''人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。''

2．《難經(jīng)?五十五難》明確了積與聚在病理，及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別，指出：''積者五臟所生，聚者六腑所成。''

3．《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證治''篇進(jìn)一步說明：''積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)。''仲景所制大黃庶蟲丸至今仍為治療積聚的常用方劑。

4．《景岳全書?積聚》篇認(rèn)為積聚治療''總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而巳''，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。

5．《醫(yī)宗必讀?積聚》篇?jiǎng)t提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則，受到后世醫(yī)家的重視：此外：《千金方》、《外臺(tái)秘要》、《醫(yī)學(xué)入門》等醫(yī)籍，在治療上不但采用內(nèi)服藥物，而且還注意運(yùn)膏藥外貼、藥物外熨、針灸等綜合療法，使積聚的辨證論治內(nèi)容更加豐富。

病因病機(jī)

積聚的發(fā)生，多因情志失凋，飲食所傷，寒邪內(nèi)犯，及它病之后，肝脾受損，臟腑失氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)而成。

一、病因

1．情志失調(diào)

情志抑郁，肝氣不舒→臟腑失和，脈絡(luò)受阻→血行不暢，氣滯血瘀，日積月累→積聚。

如《金匱翼?積聚統(tǒng)論》篇說：''''凡憂思郁怒，久不能解者，多成此疾''。

2．飲食所傷

（1）酒食不節(jié)，饑飽失宜，或恣食肥厚生冷→脾胃受損，運(yùn)化失健，水谷精微不布→食滯濕濁凝聚成痰→或食滯、蟲積與痰氣交阻→氣

機(jī)壅結(jié)→聚證。

（2）痰濁氣血搏結(jié)→氣滯血阻→脈絡(luò)瘀塞→日久則可形成積證。

《景岳全書?痢疾論》說：''飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。''

3．感受寒邪

（1） 寒邪侵襲，脾陽不運(yùn)→濕痰內(nèi)聚→阻滯氣機(jī)→氣血瘀滯

→積聚乃成。

如《靈樞?百病始生》篇說：''積之始生，得寒乃生。''

（2）亦有外感寒邪，復(fù)因情志內(nèi)傷→氣因寒遏，脈絡(luò)不暢→陰血凝

聚而成積。

如《靈樞?百病始生》篇說：  ''卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。''以上說明，內(nèi)外合邪可形成積聚。

4．病后所致

①黃疸、脅痛病后→濕濁留戀→氣血蘊(yùn)結(jié)②或久瘧不愈→濕痰凝滯→脈絡(luò)痹阻③或感染蟲毒(血吸蟲等)→肝脾不和→氣血凝滯④或久瀉、久痢之后→脾氣虛弱→營血運(yùn)行澀滯→積聚

二、病機(jī)

1．基本病機(jī)--氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)

2．病理因素--寒邪，濕熱，痰濁，食滯，蟲積→氣滯、血瘀

聚證--以氣滯為主

積證--以血瘀為主

本病病因有寒邪，濕熱，痰濁，食滯，蟲積等，其間又往往交錯(cuò)夾雜，相互并見，然而，最終導(dǎo)致氣滯血瘀結(jié)成積聚，故積聚病機(jī)主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。

3．病位--主要在于肝脾

肝主疏泄，司藏血；脾主運(yùn)化，司統(tǒng)血。如肝氣不暢，脾運(yùn)失職，肝脾失調(diào)，氣血澀滯，壅塞不通，形成腹內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致積聚。

4．病理性質(zhì)

初起--氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛--多屬實(shí)

日久--病勢較深，正氣耗傷--虛實(shí)夾雜

后期--氣血衰少，體質(zhì)羸弱--以正虛為主。

以上所謂虛實(shí)，僅是相對而言，因積聚的形成，總與正氣不強(qiáng)有關(guān)。故《素問?經(jīng)脈別淪》說：''勇者氣行則已，怯者著而為病也。''

5．轉(zhuǎn)歸預(yù)后

聚證--病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣人血轉(zhuǎn)化成積旺。

癥積日久--瘀阻氣滯，脾運(yùn)失健，生化乏源，可導(dǎo)致氣虛，血虛，甚或氣陰并虧。若正氣愈虧，氣虛血澀，則癥積愈加不易消散，甚則逐漸增大。如病勢進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)一些嚴(yán)重變證。

① 如積久肝脾兩傷，藏血與統(tǒng)血失職，或瘀熱灼傷血絡(luò)，而導(dǎo)致出血；

② 若濕熱瘀結(jié)，肝脾失調(diào)，膽汁泛溢，可出現(xiàn)黃疽；

③若氣血瘀阻，水濕泛濫，亦可出現(xiàn)腹?jié)M肢腫等癥。

故積聚的病理演變，與血證，黃疸，鼓脹等病證有較密切的聯(lián)系。

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

1．體征：腹腔內(nèi)有可捫及的包塊。

2．癥狀：常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。

3．病史：常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)，感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒，久瘧久瀉，久痢等病史。

二、相關(guān)檢查

瘕聚--多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣，梗阻等病變。依據(jù)病史，癥狀，體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合腹部x片、B超等檢查，

癥積--多為肝脾腫大，腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超，CT，MRI、X片、病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，以明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變。

三、病證鑒別

1．積聚與痞滿

痞滿--是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚--則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。

2．癥積與瘕聚

癥--就是積，癥積指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時(shí)間較長，病情一般較重；

瘕--即是聚，瘕聚是指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病情一般較輕。

《難經(jīng)?五十五難》說：''故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也。''

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

積聚的辨證必須根據(jù)病史長短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，辨其虛實(shí)之主次。聚證多實(shí)積證初起，正氣未虛，以邪實(shí)為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期日瘀結(jié)不去，則以正虛為主。

二、治療原則

積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：

初期--邪實(shí)--消散；

中期--邪實(shí)正虛--消補(bǔ)兼施

后期--以正虛為主--養(yǎng)正除積。

《醫(yī)宗必讀?積聚》曾指出：  ''初者，病邪初起正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。''

聚證--多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。

注意事項(xiàng)：

1．積聚除按氣血虛實(shí)辨證外，尚須根據(jù)結(jié)塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證淪治的基礎(chǔ)上可選加具有抗病毒、護(hù)肝降酶、凋節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本，調(diào)節(jié)免疫功能以及實(shí)驗(yàn)篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。

2．積聚治療上始終要注意顧護(hù)正氣，攻伐藥物不可過用。正如《素問?六元正紀(jì)大論》所說：  ''大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。''聚證以實(shí)證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運(yùn)中。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。如過用，久用攻伐之品，易于損正傷胃；過用破血，逐瘀之品，易于損絡(luò)出血；過用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情。要把握好攻與補(bǔ)的關(guān)系及主次輕重，《醫(yī)宗必讀?積聚》提出的''屢攻屢補(bǔ)，以平為期''的原則深受醫(yī)家重視。

三、證治分類

(一)聚證

1．肝氣郁結(jié)證

癥狀：腹中結(jié)塊柔軟，攻竄脹痛--肝失疏泄，氣機(jī)壅塞不通

時(shí)聚時(shí)散--氣滯得舒

脘脅脹悶不適--肝氣不舒，胃失和降

苔薄，脈弦等--肝氣郁滯之象

證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。

治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

代表方：逍遙散，木香順氣散加減。

前方疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，適用于肝氣郁結(jié)，脾弱血虛者；后方疏肝行氣，溫中化濕，適用于寒濕中阻，氣機(jī)壅滯者。

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷--疏肝解郁

香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥--行氣散結(jié)、

加減：①如脹痛甚者，加川棟子，延胡索、木香理氣止痛；②如兼瘀象者，加延胡索、莪術(shù)活血化瘀；③如寒濕中阻，腹脹，舌苔白膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。

2．食滯痰阻證

癥狀：腹脹或痛，腹部有條索狀物聚起--食滯痰濁交阻，

氣聚不散

按之脹痛更甚--證屬實(shí)證

便秘，納呆--氣機(jī)阻滯，運(yùn)化不健，傳導(dǎo)失司

舌苔膩，脈弦滑等--均為食滯痰濁之象

證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。

治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)

代表方：六磨湯為主方：   本方行氣化痰，導(dǎo)滯通便，適用于痰食交阻，脘腹脹痛，飽悶氣逆，大便秘結(jié)之證

常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)--導(dǎo)滯通便；

沉香、木香、烏藥--行氣化痰，使痰食滯結(jié)下行，

氣機(jī)暢通，則瘕聚白消

加減：①若因蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道所致者，可加入鶴虱，雷丸，使君子等驅(qū)蛔藥物；②若痰濕較重，兼有食滯，腑氣雖通，苔膩不化者，可用平胃散加山楂、六曲。③六磨湯以行氣導(dǎo)滯為主，平胃散以健脾燥濕為主，運(yùn)用時(shí)宜加區(qū)別。

(二)積證

1．氣滯血阻證

癥狀：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適--氣滯血

阻，脈絡(luò)不和，積而成塊；積屬初起，積猶未久

苔薄，脈弦--肝氣郁滯之象

證機(jī)概要：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊。

治法：理氣消積，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。前方疏肝行氣適用于肝郁氣滯證；后方偏于活血止痛，適用于癥積氣滯血瘀，疼痛不適者。

常用藥：柴胡、青皮、川楝子--行氣止痛--香附

丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂--活血散瘀--郁

金、莪術(shù)、延胡索、川芎

備選方--金鈴子散合大七氣湯

加減：①兼煩熱口干，舌紅、脈細(xì)數(shù)-加丹皮、梔子、黃芩、赤芍等涼血散瘀。②腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩-肉桂、吳茱萸、當(dāng)歸

2．瘀血內(nèi)結(jié)癥

癥狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛--

氣血郁滯日久，瘀血內(nèi)結(jié)較甚

面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下

--氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻

形體消瘦，納食減少--病久正氣漸虧，脾運(yùn)不健

舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀--病在血分，瘀血內(nèi)結(jié)

證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健

治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐扶正健脾

代表方：膈下逐瘀湯配合六君子湯

膈下逐瘀湯-重在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊，為本證的主方；

六君子湯-旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。如積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，運(yùn)化失健者，可與上方可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。

常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿--活血

化瘀消積

香附、烏藥、陳皮--行氣止痛

人參、白術(shù)、黃精、甘草--健脾扶正。

加減：①如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；②如痰瘀互結(jié)、苔白膩者，可加白芥子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。

2． 正虛瘀結(jié)證

癥狀：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛--積塊日久，血

絡(luò)瘀阻

飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力--中虛失運(yùn)，氣血衰少

面肢浮腫--脾虛不能化濕

面色萎黃或黧黑--血瘀日久，新血不生，營氣大虛

舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)--氣血不足，津液

耗傷，血瘀氣滯

證機(jī)概要：癥積日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。

治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

代表方：八珍湯合化積丸加減。

八珍湯--補(bǔ)氣益血，適用于氣血衰少之證；

化積丸--活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)之積塊。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草--補(bǔ)氣

當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎--益血

三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂--活血化瘀消癥

香附、檳榔--行氣以活血

加減：①若陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌光無苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛；

③ 牙齦出血，鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血；

④ 若畏寒肢腫，淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。

臨證備要：積按初、中，末三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)，正虛瘀結(jié)三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱，濕熱，寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛，血虛，氣虛、陽虛的不同，臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差

一、專方辯證論治

（-）疏肝軟堅(jiān)湯

組成與用法 柴胡6 三棱6g 莪術(shù)6g 枳實(shí)10g 黨參10g 鱉甲10g（先煎）當(dāng)歸12g 云苓12g 川楝子L2g 赤芍15g白術(shù)15g 山楂3og。水煎服，每日1劑。連服1月為1療程。

功用與評述 疏肝健脾，活血軟堅(jiān)。適用于脂肪性肝腫大，脂肪肝伴脾增大。方中柴胡、川楝子疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；三梭、莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；黨參、白術(shù)、云苓、枳實(shí)健脾和中；山楂既消導(dǎo)化積又活血化瘀切中本病病機(jī)為方中主藥，故重用。諸藥合用共蓁疏肝健脾！理氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)之功用。

辨證加減

1. 口苦、咽干、心煩、尿黃等肝經(jīng)有熱者加梔子、丹皮以清瀉肝火；

2. 脅痛、乳房脹痛，女子月經(jīng)不調(diào)者加郁金、香附以疏肝理氣；

3. 納呆厭食，腹脹悶、曖氣者加砂仁、三仙以健脾理氣和中化濕；

4. 惡心、嘔吐、痰多者加竹茹、陳皮、半夏以祛濕化痰、和中止嘔。

（二〉利膽降脂湯

組成與用法 柴胡15g 黃芪30g 白術(shù)10g 當(dāng)歸15g 丹參30g雞血藤15g牛膝10g 澤瀉10g 菌陳30g 山楂10g枳殼10g 青皮10g 生大黃9g（后下）。水煎服，每日1劑。

功用與評述 疏肝健脾，理氣化瘀。方中柴胡、黃芪、白術(shù)疏肝理氣健脾；丹參、當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀，配牛膝行藥下行；山楂、菌陳有利膽降月旨之功，能促進(jìn)脂肪代謝；澤瀉降濁利水；枳殼、青皮、大黃取其通利氣機(jī)。全方可使肝氣疏泄、脾氣健運(yùn)，瘀血化解、痰濕消散，而恢復(fù)其正常代謝功能。

辨證加減

1. 形體肥胖、痰多濕熱者加半夏、茯苓、萊菔子以祛濕化痰；

2. 少言懶動(dòng)，納差食少、脂 肪 肝

2. 調(diào)整飲食 這是脂舫肝治療重要的腹脹悶者加蒼術(shù)、川樸、三仙以健脾化濕和中；

3．脅痛、喜嘆息、脅下癥瘕者加川楝子、郁金、龍牡以疏肝理氣、活血散結(jié)。

（三）降脂益肝散

組成與用法 葛根30g 何首烏30g 澤瀉30g 生山楂3og 草決明30g 生大黃20g 丹參20g 菌陳20g 黃精2og 柴胡10g 白芍10昏 萊菔子10g 香附10g。水煎服，每日1劑。

功用與評述 ：疏肝利膽，清肝泄熱，活血化瘀。方中柴胡、香附、白芍、萊菔子等疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、柔肝止痛；山楂磨積消食，配丹參行肝經(jīng)之瘀、消化脂肪；何首烏、黃精滋陰蕎血；草決明、葛根清肝經(jīng)之熱，有降血脂作用；澤瀉利水化濕；茵陳有利膽降脂之功，能促進(jìn)脂肪代謝；生大黃通腑潤腸、導(dǎo)滯降濁。諸藥配伍清靈通透，慎補(bǔ)多疏。祛痰化瘀并重故可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，促使肝功能復(fù)常。

辨證加減

1. 肝功能異常者加龍膽草、金錢草、宕毛藤以保肝利膽；

2．氣虛痰濁癥見形體肥胖，頭困重，少氣喜臥，血脂高者，加黃芪、蒼術(shù)、羌活以補(bǔ)氣健脾化濕祛痰；

3. 肝區(qū)隱痛，肝臟腫大者加牡蠣、莪術(shù)以活血化淤消瘤。

二、專藥選用

（一）強(qiáng)肝液

［吉林省梅河口市第一制藥廠。 （1992）衛(wèi)藥準(zhǔn)字z－2o號(hào)］

主要成分 菌陳、板藍(lán)根、當(dāng)歸、白芍、丹參等。

功用與評述 清熱利濕，補(bǔ)脾養(yǎng)血，疏肝解郁。方中茵陳性味苦、寒：清熱、利濕、利膽；板藍(lán)根性寒，味苦，有清熱涼血、解毒利咽等作用；當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)肝；丹參括血養(yǎng)血諸藥伍用有清熱、懈誨、利濕、祛瘀t解郁、補(bǔ)血、養(yǎng)肝等作用。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，強(qiáng)肝液對肝病模型動(dòng)物！具有保護(hù)肝細(xì)跑，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抑制肝組織纖維化，防止血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等作用。

用量與用法 ：每次1支（10ml），每日2次，每服6天停1天，8日為1療程?？蛇B服2療程。

（二）山楂精降脂片

［福建省三明制藥廠。閩衛(wèi)藥準(zhǔn)字（86）20079號(hào)。］

主要成分： 山楂。

功用與評述： 化飲食，消內(nèi)積滯，本品經(jīng)15家醫(yī)院185例的臨床驗(yàn)證，說明膽固醇降低總有效率84．15％，甘油二酯下降總有效率77．39％，對高血脂癥對脂肪肝也有治療作用。有效率97．20 %。

用量與用法 口服。每次2～4片，每日3次，1個(gè)月1療程。

（三）綾股蘭總甙股囊

深市海濱制藥有限公司。（1991）衛(wèi)藥準(zhǔn)字Z－80號(hào)B

主要成分： 葫蘆科植物絞股蘭的根莖或全草中提取的總甙。

功用與評述： 降血脂，養(yǎng)血健脾，益氣和血，除痰化痰。絞股蘭分離出近60種皂甙，其中有3種皂甙與人參皂甙具有相同的結(jié)構(gòu)，經(jīng)藥理與臨床研究結(jié)果證實(shí)，本品可降低血清脂質(zhì)（總膽園醇、甘油三酯和低密度脂蛋白）和升高血清高密度用旨蛋白。

用量用法：每次2～3粒，每日3次，口服，超大劑量服用后如有不適，可暫停用藥，待癥狀消失后繼續(xù)暇用。異，相應(yīng)地調(diào)整治法方藥。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

1． 三消三香定痛湯（劉宗敏）

沉香6g 木香（后下）6g 降香6g  沒藥6g 桃仁9g 紅花6g 莪術(shù)9g 三棱9g 山楂9g地鱉蟲12g 甘草4.5g

根據(jù)形虛病勝先扶正，形證俱實(shí)去病急，大積大聚衰其半，養(yǎng)正積自除的原則，立法處方用藥。自擬''三消三香定痛湯''，在藥物配伍上，用沉香、降香、木香等辛苦性溫之品，下氣而消氣結(jié)，溫腸胃而治痰壅，以奏止痛消購之功；桃仨、紅花破瘀活血，除痰飲、諄積聚而利二便；莪術(shù)辛苦氣溫，破氣中之血，行氣消積；三棱苦平，破血中之氣，散老塊堅(jiān)積；生山楂酸甘微溫，健脾行氣，散瘀化痰，消食磨積；地鱉蟲更善于治虛人之氣滯血瘀；乳香、沒藥活血調(diào)氣，消腫定痛；甘草養(yǎng)陰血利百脈而止痛。諸藥相合，有消氣積，消血瘀，消痰飲之功，故名''三消，''三香''即沉香、降香、木香；所謂定痛之品，即乳香、沒藥、甘草之屬。攻邪而不傷正，養(yǎng)正而不助邪，先扶正而后攻邪，則邪正相安，是以奏功。（甘肅省衛(wèi)生廳編．中醫(yī)醫(yī)論醫(yī)案醫(yī)方選．第1版．蘭州．甘肅人民出版社．1985：209～211）

2．消磨丸治療癥積經(jīng)駿談（薄敬華） 余初業(yè)醫(yī)，凡遇癥積之病，喜用攻積蕩結(jié)之峻劑，希其速潰。痰食結(jié)于胃腸道，尚可一玫而效。若煙積踞于胃腸之外，用峻劑攻伐往往癥積不消而徒傷正氣。業(yè)醫(yī)既久，閱歷漸多，始有所悟；凡癥積不在胃腸帝，只宜消導(dǎo)漸磨，使其默化潛消，方為穩(wěn)妥。擬''消磨丸''合溫、補(bǔ)、攻、消于一爐，以治癥積，有癥消而正不傷之妙。其方如下：

山楂120g 內(nèi)金20g 三棱10g 莪術(shù)10g 水蛭10g 虻蟲10g 干漆10g（炒令煙盡） 半夏10g 枳實(shí)10g 陳皮10g厚樸1Og 黨參30g 炒白術(shù)30g 社苓15g 內(nèi)桂6g

山楂煮爛去核，余藥共為細(xì)末，以楂內(nèi)加適量蜂蜜，和藥末為丸，每丸9g重，每服1丸，日3服。

余用此丸治愈瘤積頗多，亦無副作用。嘗治同里王氏婦，年40余，患心絞痛（心電圖提示ST段壓低，T波廣泛倒置）合并子宮肌瘤（約4×4×5cm3），已3年余。因月經(jīng)淋漓不斷，漸致面色光白，氣短、心悸、不寐。久抬不愈，深為所苦，因有冠心病而不能手術(shù)治療。余囑服此丸，并用八珍湯送服三七粉3g。連服月余，月經(jīng)調(diào)勻，去三七粉，繼服上藥年余，子宮肌瘤消失，心絞痛亦愈（心電圖恢復(fù)正常）。

本方中三棱、莪術(shù)、干漆、水蛭、虻蟲破血消瘤，善能攻逐留滯之?dāng)⊙?；山楂、?nèi)金化積消瘀，善能磨化；枳實(shí)、厚樸、陳皮、半夏行氣化痰，氣行則結(jié)易散；肉桂大辛大熱，可去寒凝，寒去則癥易消，黨參、茯苓、白術(shù)益氣扶正，與破瘀、消瘤、行氣、化痰之品伍用，使癥積去而正不傷。本方寓補(bǔ)于攻，瘤積病而正不虛者，用之最宜。正氣虛者，宜用八珍湯送服。服藥期間，尚需調(diào)情志，節(jié)飲食，慎起居以和其中外。如此，氣血和調(diào)積日消，其病乃愈。（夏洪生主編．北方醫(yī)話．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1988：204～205）

3．肝脾腫大（陳繼明） 肝脾腫大，隸屬于''癥積''范疇，是慢性肝炎常見之體征。根據(jù)肝臟瘀血的病理表現(xiàn)，活血化瘀為常規(guī)之諳法，但每見用化瘀攻堅(jiān)法而事與愿違者，乃緣囿于對癥治療，而豐見病治源之故。瘤塊癖積，雖有形可征，而究其本，則源于正虛。唯虛則水谷運(yùn)化失常，釀濕生痰，氣虛則血運(yùn)無力，瘀血阻滯，痰瘀吁阻，易成癥積。

從臨床見證來分析，慢性肝炎之肝脾腫大，多接近早期肝硬化階段，常伴見倦怠乏力，食少神疲，脅脹且痛，面色晦滯，舌上有紫氣或見瘀斑，脈細(xì)而澀等一派本虛標(biāo)實(shí)之癥。臨床多從扶正消瘀著手，

4．青附金丹加味治肝積（胡永盛）

肝積者，乃有形之物積在脅下，痛處不移，概屬''癥瘕痃癖''之范疇。因其病位在肝，故名''癥積''?！峨y經(jīng)》稱肝之積為''肥氣''。此病歷來屬難治之證。余臨證多年，試用青附金丹加味治療本病，獲得滿意療效。

青附金丹，原方出自清?王學(xué)權(quán)之《重慶堂隨筆》，原方主治婦女瘤瘕等證。余在此基礎(chǔ)上加味，用于和肝理脾，化積止痛。曾治一男患姜某，以醫(yī)為業(yè)。3年前患右脅部脹痛，經(jīng)某醫(yī)院診斷為''慢性肝炎，早期肝硬化''，經(jīng)多方治療效果不顯。余診之，見其形體消瘦，面色晦暗少華，腹部膨隆，下肢浮腫，舌質(zhì)淡，邊際有少許瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)，自訴右脅墜痛，食少腹脹，四肢乏力，不耐操勞，過勞則痛劇。綜觀脈證，乃正虛邪實(shí)，肝郁脾虛，故擬和肝理脾、化積止痛之法。方用青附金丹加味，藥物及制法如次：

青皮（切）200g（以硝石25g化水浸之） 香附（搗碎）200g（以童便浸） 郁金（敲碎）100g（用生礬25g化水浸） 丹參（切）200g（姜汁浸）

上4昧共研細(xì)末，醋粘丸，麻子大，曬干灑上阿膠水，搖令光澤。再用人參、當(dāng)歸、川芎各50g，白術(shù)、茯苓、制半夏備100g，陳皮、炙甘草各25g，上八味共研細(xì)末，以米飲泛在光澤小丸上為衣，曬干。用法：每服9g，引用金銀花、連翹各9g（1日童）煎湯送下，日服2次，早空腹、晚臨睡前服。該患者服藥2個(gè)月后，諸證大減，體力逐漸恢復(fù)，遂告痊愈。追訪5年，未再復(fù)發(fā)。

余以本方調(diào)治，旨在肝脾并治，攻補(bǔ)兼施。方中青皮、香附疏肝理氣；有阝金、丹參活血化瘀。4藥協(xié)同，理氣活血，行郁散結(jié)，以化其積。再以六君子補(bǔ)氣健脾，培土益木，意遵仲景''見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)睥''之旨，又以歸芎養(yǎng)血柔肝。八昧藥協(xié)同，共萘補(bǔ)益氣血，和肝理脾、扶正培本之功。以其為衣，俾使藥入胃時(shí)，不知有攻消之味，而正氣留守?zé)o傷。待其漸化，則開郁之藥已至病所而化堅(jiān)

5．鱉甲山藥內(nèi)金治肝臟腫大（陳聚林）

肝硬化屬祖國醫(yī)學(xué)''瘤瘕''''積聚''范疇。我中學(xué)時(shí)期的一位老師，因黃疸病失治，加之情懷抑郁，延病成臌，知我為醫(yī)，約予給其診治。臨床見其面色赭黃，形體消瘦，腹脹脅痛，納差，便溏，溲少，西醫(yī)診斷為''肝硬化腹水''。脈證含參，據(jù)證擬方：取雞脛茅根湯（見《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）化裁：

生雞內(nèi)金10g 生于術(shù)10g 茅根30g 山藥20g 丹參10g三棱10g 大腹皮10g 馬鞭草10g

藥后癥狀稍有緩解，但癥情反復(fù)。時(shí)好時(shí)差。后更醫(yī)治療，腹水得以消失，而肝大4指。偶閱雜志，見有取單味藥鱉甲研末沖服，久服而使肝大回縮的指導(dǎo)。在此啟迪下，我取炙鱉甲、懷山藥、生雞內(nèi)金三昧等置研末，每日3次，每次9g，囑按法調(diào)服。服藥1月，飲食增加，脅痛好轉(zhuǎn)。堅(jiān)持服藥半年，經(jīng)查肝大消失。現(xiàn)時(shí)雖因年高退休，但仍能操持家務(wù)。后又一患肝炎小兒，肝大2指，囑如法服藥，每日2次，每次9g，2月之后肝大消失?？即巳帲瑚M甲成寒，歸脾，肝二經(jīng)，能益陰除熱，軟堅(jiān)消痞，有破瘀散結(jié)之功，能治肝臟腫大。山藥甘平，歸肝、脾、腎三經(jīng)，補(bǔ)精益脾，固精止瀉，為治虛癆要藥，更以健脾見長。生雞內(nèi)金甘平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，補(bǔ)脾消積化瘀，臨床用于脾運(yùn)失司，食水內(nèi)停，水腫腹脹，食積泄瀉，對小兒疳積甚效。以上三藥合用具補(bǔ)氣健脾，軟堅(jiān)消痞之功，且覓之可得，服之方便，無論成人、小兒均樂于接受。（夏洪生主編．北方醫(yī)話．第1版。北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1988：180～181）

預(yù)防調(diào)護(hù)

張景岳說：''壯人無積，虛人則有之。''

預(yù)防

（1）飲食調(diào)攝--飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，凋暢情志，保持正氣充沛，氣血流暢，是預(yù)防積聚的重要措施。

（2）避免感受蟲毒--在血吸蟲流行區(qū)域，要?dú)玑斅?，整治疫水，做好防護(hù)工作。

（3）清理濕熱余邪--黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余邪，疏暢氣血，凋肝運(yùn)脾，防止邪氣殘留，氣血瘀結(jié)成積。

調(diào)攝

（1）積聚患者，更要避免飲食過量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，以免寒濕積滯，損傷脾胃，凝滯氣血。如見濕熱、郁熱、陰傷、出

血者，要忌食辛辣酒熱，防止進(jìn)一步積熱傷陰動(dòng)血。

（2）保持情緒舒暢，有助于氣血流通，積聚消散。

（3）積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補(bǔ)養(yǎng)氣血，促進(jìn)康復(fù)。

結(jié)  語

積與聚為腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別言之，聚是結(jié)塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，屬腑病；積是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，屬臟病。

積聚的病因多與情志，飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病后有關(guān)；病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀，病變臟器以肝脾為主。

辨證應(yīng)區(qū)別邪正虛實(shí)主次。聚證多實(shí)；積證初期以實(shí)為主，中期邪實(shí)正虛，后期正虛為主。聚證治療主以理氣散結(jié)；積證治療初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。

聚證肝氣郁結(jié)，可用逍遙散、木香順氣氣丸加減；食滯痰阻者以六磨湯為主方。積證氣滯血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內(nèi)結(jié)，以膈下逐瘀湯配合六君子湯，鱉甲煎丸；正虛瘀結(jié)，以八珍湯合化積丸治療。

第四節(jié)  鼓    脹

定義

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。

釋義

《內(nèi)經(jīng)》首先命名''鼓脹''

《諸病源候論》：''水蠱''

明?戴思恭稱本病為''蠱脹''、''膨脝''、''蜘蛛蠱''

《景岳全書》：''單腹脹''、''水鼓''

唐容川《血證論》：''血鼓''

歷代中醫(yī)古籍中又稱''臌''、''氣臌''、''蟲鼓''等

發(fā)病與流行

鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫(yī)家對本病的防治十分重視，把它列為''風(fēng)、癆、鼓、膈''四大頑癥之一，說明本病為臨床重癥，治療上較為困難。

歷史沿革

1．鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞?水脹》篇載：  ''鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。''較詳細(xì)地描述了鼓脹的臨床特征。

《靈樞?脹論》所列''五臟六腑脹''，即寓有本病最早的分類意義。有關(guān)本病的病因病機(jī)，《素問?陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為是''濁氣在上''?！端貑?腹中論》記載：''有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，……名曰鼓脹，……治之以雞矢醴。……其時(shí)有復(fù)發(fā)者何也?此飲食不節(jié)，故時(shí)有病也''。

2．《金匱要略?水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水，腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，亦與鼓脹類似。

3．《諸病源候論?水蠱候》認(rèn)為本病發(fā)病與感受''水毒''有關(guān)，將''水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲''者，稱為''水蠱''?！吨T病源候論?水癥候》提出鼓脹的病機(jī)是''經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)''?！兜は姆?鼓脹》指出：''七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿''。后世醫(yī)家續(xù)有闡發(fā)，其名稱亦多不同。

4．明?李中梓《醫(yī)宗必讀?水腫脹滿》說：''在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也。''

5．明?戴思恭稱本病為''蠱脹''、''膨''、''蜘蛛蠱''。如《證治要訣?蠱脹》篇說：''蓋蠱與臌同，以言其急實(shí)如鼓，……俗稱之為膨脖，又謂之蜘蛛病''。

6．明?張景岳將鼓脹又稱為''單腹脹''，《景岳全書?氣分諸脹論治》篇說：''單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹''。他認(rèn)為鼓脹的形成與情志、勞欲、飲食等有關(guān)，指出''少年縱酒無節(jié)，多成水鼓''，并提出''治脹當(dāng)辨虛實(shí)''。

7．明?李梃提出本病的治療法則，《醫(yī)學(xué)入門?鼓脹》說：''凡脹初起是氣，久則成水，……冶脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬''。

8．喻嘉言《醫(yī)門法律?脹病論》認(rèn)識(shí)到癥積日久可致鼓脹，''凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根''。

唐容川《血證論》認(rèn)為''血臌''的發(fā)病與接觸河中疫水，感染''水毒''有關(guān)。各家針對不同病理因素提出其分類有氣、血，水、蟲多端。

范圍

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾?。至于其它疾病出現(xiàn)的腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹水、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、絲蟲病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等，符合鼓脹特征者，亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。

病因病機(jī)

鼓脹病因比較復(fù)雜，概言之，有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面。形成本病的機(jī)理，主要在于肝脾腎受損，氣滯血結(jié)，水停腹中。

一、病因

1．酒食不節(jié)

①嗜酒過度②恣食甘肥厚味→脾胃損傷，運(yùn)化失職→釀濕生熱→清濁相混，壅阻氣機(jī)→氣機(jī)升降失常，濕濁內(nèi)聚→遂成鼓脹

在病毒性肝炎中，丁肝占15.9%,乙肝占5.3%。酒精中毒為歐美肝硬化的主因，并發(fā)乙肝感染會(huì)加重酒精性肝病，更易導(dǎo)致肝硬化。

2．情志刺激

憂思郁怒，傷及肝脾。

（1）情志抑郁→肝失疏泄，氣機(jī)郁滯→日久由氣及血→肝之絡(luò)脈瘀阻。

（2）肝氣橫逆伐脾胃→脾運(yùn)失健→水濕內(nèi)?！鷼?、血、水壅結(jié)→鼓脹

3．蟲毒感染

（1）接觸血吸蟲疫水，感染水毒→蟲毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通→久延失治→肝脾兩傷→癥積；

（2）內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻→升降失常，氣滯絡(luò)瘀，清濁相混→水液停聚→鼓脹。

此即《渚病源候論》所稱的''水毒''、''水蠱''之類。血吸蟲病演變?yōu)楦斡不哒迹保础常?３％

4．病后續(xù)發(fā)

凡因它病損傷肝脾→肝失疏泄，脾失健運(yùn)者→均有續(xù)發(fā)鼓脹的可能。

（1）黃疸日久→濕邪(濕熱或寒濕)蘊(yùn)阻→肝脾受損，氣血運(yùn)行不暢→氣滯血瘀→鼓脹

（2）或癥積不愈→氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞→正氣耗傷→痰瘀留著→水濕不化→鼓脹

（3）或久瀉久痢→氣陰耗傷，肝脾受損→生化乏源→氣血滯澀→水濕停留等→鼓脹。

二、病機(jī)

1．基本病機(jī)--總屬肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中

2．病位--主要在于肝脾，久則及腎

（1）肝--主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾

（2）脾--主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病

（3）病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚

3．病理因素--氣滯、血瘀、水濕，三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯(cuò)雜同病

故喻嘉言曾概括為''脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。''

4．病理性質(zhì)--總屬本虛標(biāo)實(shí)

5．病理轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

轉(zhuǎn)歸

初起--肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者互為相因→氣滯濕阻，清濁相混--→以實(shí)為主；

進(jìn)而--濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化--→水濕困脾

久則--氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利--→陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陽虛水停，故后期以虛為主。

至此因肝、脾、腎三臟俱虛，運(yùn)行蒸化水濕的功能更差，氣滯、水停、血瘀三者錯(cuò)雜為患，壅結(jié)更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，更為錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢日益深重。

預(yù)后

由于鼓脹病情易于反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬于中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之一，因氣、血、水互結(jié)，邪盛而正衰，治療較為棘手。

病在早期--正虛不著，經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，腹水可以消失，病情可趨緩解。

延至晚期--邪實(shí)正虛，則預(yù)后較差，腹水反復(fù)發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。

若飲食不節(jié)，或服藥不當(dāng)，或勞倦過度，或正虛感邪，病情可致惡化：

（1）陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損，可致出血：鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血；

（2）或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則見神昏譫語、痙厥等嚴(yán)重征象；

（3）如脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，亦可導(dǎo)致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉(zhuǎn)脫，病情極為險(xiǎn)惡。

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

1．主癥：初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

2．兼癥：常伴乏力、納差，尿少及齒衄，鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃，黃疸，手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

3．病史：本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷，蟲毒感染或黃疸，脅痛、癥積等病史。

二、相關(guān)檢查

1．超聲波：鼓脹為腹內(nèi)積水，可用超聲波探測腹水--了解腹水量。

2．腹腔穿刺液檢查：有助于區(qū)分漏出液和滲出液。

3，腹水的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、結(jié)核桿菌豚鼠接種及酶、化學(xué)物質(zhì)測定--均為輔助診斷手段。

4．鼓脹與西醫(yī)肝硬化失代償期關(guān)系最為密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)--可顯示感染依據(jù)。

5．血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或孵化有毛蚴，皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學(xué)檢查等--可作為血吸蟲感染依據(jù)。

6．肝功能、B超，ＣT、MＲＩ、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查--有助于腹水原因的鑒別。

7．消化道鋇餐造影--可顯示門靜脈高壓所致食道，胃底靜脈曲張的情況。

三、病證鑒別

1．鼓脹與水腫

鼓脹--主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。

水腫--主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色咣白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水

2．氣臌、水臌與血臌

氣臌-- 腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為''氣臌''，多屬肝郁氣滯；

水臌--腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為''水臌''，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停；

血臌--脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為''血臌''，多屬肝脾血瘀水停。

臨床上氣、血、水三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點(diǎn)，有助于辨證。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次，標(biāo)實(shí)者--當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛；本虛者--當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。

二、治療原則

標(biāo)實(shí)為主者--當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；

本虛為主者--當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎

法，同時(shí)配合行氣活血利水。

由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)

瀉實(shí)不忘虛。

注意事項(xiàng)

１．注意祛邪與扶正藥物的配合：本病患者腹脹腹大，氣、血、水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。若邪實(shí)而正虛，在使用行氣、活血，利水、攻逐等法時(shí)，又常需配合扶正藥物。臨證還可根據(jù)病情采用先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等方法，扶助正氣，調(diào)理脾胃，減少副作用，增強(qiáng)療效。

２．腹水消退后仍須調(diào)治：經(jīng)過治療，腹水可能消退，但肝脾腎正氣未復(fù)，氣滯血絡(luò)不進(jìn)行善后調(diào)暢，腹水仍然可能再起，此時(shí)必須抓緊時(shí)機(jī)，疏肝健脾，活血利水，培補(bǔ)正氣，進(jìn)行善后調(diào)理，以鞏固療效。

３．鼓脹危重癥宜中西醫(yī)結(jié)合及時(shí)處理：肝硬化后期腹水明顯，伴有上消化道大出血、重度黃疸或伴有感染，甚則肝昏迷者，病勢重篤，應(yīng)審察病情，配合有關(guān)西醫(yī)搶救方法及時(shí)處理。

三、證治分類

1．氣滯濕阻證

癥狀：腹部脹大，按之不堅(jiān)--肝郁脾虛，濕濁中阻

脅下脹滿或疼痛--肝失條達(dá)，絡(luò)氣痹阻

飲食減少，食后脹甚，得噯氣，矢氣稍減--氣滯中滿，脾失健運(yùn)

下肢浮腫，小便短少--氣滯濕阻，水道不利

舌苔薄白膩，脈弦--肝郁濕阻

證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻

治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯。

前方-以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者

后方-以運(yùn)脾利濕消脹為主，適用于腹脹、尿少、苔膩者。

常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮--疏肝理氣；

川芎、白芍--養(yǎng)血和血；

蒼術(shù)、厚樸、陳皮--運(yùn)脾化濕消脹；

茯苓、豬苓--利水滲濕。

加減：①胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋暢氣機(jī)；

②如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用

③若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣，健脾化濕

⑤ 如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物

臨證備要：

圣吳農(nóng)：治療肝硬化腹水化瘀是利水的關(guān)鍵，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵。但行氣必須上、中、下三焦同時(shí)著手，因?yàn)椴±淼挠绊懸巡痪窒抻诟纹⒘?。補(bǔ)氣也是重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)楣膭?dòng)無力則行氣不能而化瘀無功，何況正氣不支，縱然水去，必有隱患。

我的基本方藥是重用黃芪以補(bǔ)中氣，重用葶藶子以瀉肺氣、用三棱、莪術(shù)、香附等行氣破血，用地鱉蟲、螻蛄、蟋蟀干等活血利水，以人參鱉甲煎丸（或大黃廑蟲丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。膀胱無尿，自非淡滲分利之品所能奏效，故用螻蛄、蟋蟀等，用量螻蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服無效。劉寄奴有行氣活血功效而起消脹除滿作用，通天草利水有較好的作用。這些藥均可選用。在腹圍縮小到一定程度時(shí)，治療重點(diǎn)當(dāng)轉(zhuǎn)向養(yǎng)陰與健脾，具體方藥隨癥而施。牙血、鼻血也很常見，鹽水炒懷牛膝、青黛拌黑山梔、生蒲黃、粉丹皮、鮮茅根等同用，都有一定效果。

2．水濕困脾證

癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水--脾陽不振，水飲內(nèi)停

甚則顏面微浮，下肢浮腫--脾虛水蓄，泛溢于肌膚

脘腹痞脹，得熱則舒--寒水相搏，中陽不運(yùn)

周身困重，精神困倦，怯寒肢冷--濕邪困脾，陽氣不展

小便少，大便溏--水邪困脾，兼?zhèn)I陽

舌苔白膩，脈緩--濕盛陽微之象

證機(jī)概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。

治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實(shí)脾飲加減。本方有振奮脾陽，溫運(yùn)水濕的作用之腫脹。適用于脾陽

不振，寒濕內(nèi)盛之腫脹

常用藥：

附子、干姜、桂枝--振奮脾陽，溫化水濕；

蒼、白術(shù)、厚樸、草果、陳皮--行氣健脾除濕；

木香、木瓜--理氣通絡(luò)

連皮茯苓、澤瀉--利水滲濕。

加減：①浮腫較甚，小便短少--加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫②如兼胸悶咳喘--加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘

③如脅腹痛脹--加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)

④如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫--加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。

臨證備要：

①臌脹消水方（王文彥）

蓼實(shí)30g 蒼術(shù)15g 當(dāng)歸20g 茅根30g 大腹皮20g 防己15g 檳榔15g 黃芪50g 茯苓30g 荔枝核30g 陳皮15g　澤蘭葉２０g 桑皮20g 砂仁15g 蒲黃炭20g

3．水熱蘊(yùn)結(jié)證（濕熱壅盛）

癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急--濕熱互結(jié)，濁水停聚

煩熱口苦，渴不欲飲--濕熱上蒸

大便秘結(jié)或溏垢--濕熱阻隔，邪熱內(nèi)盛

小便赤澀--濕熱下注，氣化不利

或有面目，皮膚發(fā)黃--濕熱熏蒸，膽汁外溢

舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)--濕熱壅盛

證機(jī)概要：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

中滿分消丸-清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾氣阻滯所致脹滿茵陳蒿湯-清泄?jié)駸?，通便退黃，用于濕熱黃疸

常用藥：

黃芩、黃連--苦寒清熱燥濕--茵陳、金錢草、山梔、黃柏

厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮、干姜--理氣消脹，健脾除濕-蒼術(shù)、半夏

茯苓、豬苓、澤瀉--淡滲利水--車前子、滑石

人參、白術(shù)--健脾益氣         大黃--分利二便

姜黃--活血化瘀

知母--清熱養(yǎng)陰

甘草--調(diào)和藥物

加減：①熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒

②小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅

④ 如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。

臨證備要：

（1）《傅青主男科》''決流湯''方，先其制方簡捷可取。方用黑牽牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包沖）、川桂枝9g，車前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg車前同。原方無桂枝，因患者病重，故改其制）。后處以香砂六君子湯（廣木香9g，縮砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白術(shù)9g，潞黨參9g，廣陳皮7．5g，炙甘革6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃氣。細(xì)繹此湯，大有經(jīng)方遺意，立方標(biāo)本兼顧。黑丑、甘遂、車前子，行水以治其標(biāo)；肉桂有引水入膀胱之功，重在濕陽以培其本。以后我又以此法治慢性水臌證，同樣獲得良效。

（2）消水丹方（李昌源）

消水丹方：甘遂10g，枳殼15g，沉香10g，琥珀10g，麝香0．5g，共研細(xì)末裝入膠縵，每次服4粒，平旦用大棗煎湯送服，間日1次。

本方以甘遂攻水破血為君，枳實(shí)、沉香行氣導(dǎo)滯為臣，佐琥珀干水活血以破癇積，麝香走竄利竅而通經(jīng)絡(luò)。以大棗湯平且送服，乃仿仲景十棗湯方義，旨在緩和藥性，顧護(hù)脾胃，全方有逐水、行氣、活血之功，收祛邪以安正之效。使用時(shí)要遵循''中病即止''的原刑，不可過服、久服，免傷正氣。

臨證之時(shí)，無論寒熱虛實(shí)，只要出現(xiàn)腹水，即可''急則治其標(biāo)''而酌用本方攻逐，并根據(jù)病機(jī)所在酌用健脾疏肝、補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血等法以治其本，鞏固療效。

（3）鼓脹患者，病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者，可遵照《素問陰陽應(yīng)象大論》：''中滿者，瀉之于內(nèi)''的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用于水熱蘊(yùn)結(jié)和水濕困脾證。常用逐水方如牽牛子粉，每次吞服1．5-3克，每天1-2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3-6克，每日1次，清晨空腹溫開水送下?？叵训?-5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花，甘遂，大戟等份，裝膠囊，每服1．5-3克，用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2-3天為一療程，必要時(shí)停3-5天后再用。臨床使用注意事項(xiàng)：①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時(shí)間不可過久，遵循''衰其大半而止''的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴(yán)密觀察：服藥時(shí)必須嚴(yán)密觀察病情，注意藥后反應(yīng)，加強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應(yīng)停藥，并做相應(yīng)處理。③明確禁忌癥：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見出血傾向者，均不宜使用。

4．瘀結(jié)水留證（肝脾血瘀）

癥狀：脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露或怒張，脅下癥結(jié)痛如針刺-瘀阻肝脾，隧道不通

或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋--瘀阻之象

口干不欲飲水--水濕內(nèi)聚，水不上承

面色晦暗黧黑--邪阻下焦，瘀熱入腎

或見大便色黑--瘀傷陰絡(luò)，血隨便溢

舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀--氣血郁滯之象

證機(jī)概要：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調(diào)營飲加減。本方活血化瘀，行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內(nèi)停之腫脹。

常用藥：

當(dāng)歸、王不留、丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲--化瘀散結(jié)；

檳榔、大腹皮--行氣消脹；

馬鞭草、益母草、葶藶子、澤蘭、澤瀉、赤茯苓--化瘀利水。

加減： ①脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消癥

②如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血

③如病勢惡化，大量吐血、下血，或出現(xiàn)神志昏迷等危象，當(dāng)辨陰陽之衰脫而急救之。

臨證備要：

軟肝縮脾方（趙紹琴）

組成與用法 ：柴胡6g 黃芩10g 蟬衣6g 白僵蠶1０g 片姜黃6g 水紅花子10g炙鱉甲20g 生牡蠣20g 生大黃1g 焦三仙各10g。上方每周5劑，每劑煎取500ml左右，分2～4次溫服，服3個(gè)月后改為每周3劑分服維持。

功用與評述 ：行氣開郁，活血化瘀，軟肝縮脾。方中用升降散（蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃）開通內(nèi)外，平調(diào)升降，燮理氣血；柴胡疏達(dá)肝膽之經(jīng)氣，解除肝氣之郁結(jié)；黃芩苦寒，善清少陽郁熱，并清因諸郁而蘊(yùn)生之內(nèi)熱；水紅花子活血且能利水，除血滯，化水濕；焦三仙化積滯以疏導(dǎo)腸胃；鱉甲、牡蠣咸寒軟堅(jiān)，以散瘀結(jié)。諸藥合用，針對肝硬化早期以肝硬、脾大為主要表現(xiàn)的病癥，可收到調(diào)氣開郁、活血化瘀、軟肝縮脾之功效。

5．陽虛水盛證（脾腎陽虛）

癥狀：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急--脾腎陽虛，水飲內(nèi)停

脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫--脾陽不振，陽氣不布

下肢浮腫，小便短少不利--腎陽衰憊，不能蒸化水液

面色蒼黃，或呈咣白--肝脾失調(diào)，腎陽不足

舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力--陽虛瘀阻之象

證機(jī)概要：脾腎陽虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。

治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

前方--由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾，化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內(nèi)停者

濟(jì)生腎氣丸--即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補(bǔ)腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽虛衰，水氣不化者

常用藥：

附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴--溫補(bǔ)脾腎

茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子--利水消脹

加減：①偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者--加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾

②偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者--加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補(bǔ)腎陽

臨證備要

黃芪漫談錄（申志強(qiáng)）

學(xué)生問：呂老（呂承全主任醫(yī)師），上午在門診復(fù)診的肝硬化病人，原來一直服用健脾利水之劑，水腫遲遲不消，然而您在原方基礎(chǔ)上將15g黃芪改為50g，又去掉利水之豬苓、澤瀉，服藥一周水腫基本消失，這是什么道理？

呂老答：這有黃芪的很大功勞。黃芪的主要功能是補(bǔ)中氣，益肺衛(wèi)，常用于治療脾胃虛弱、肺氣不足之證。此患者本是脾虛水濕不得運(yùn)化而潴留，溢于肌膚而水腫。原來的治療原則是正確的。黃芪能益氣健脾，運(yùn)氣行水，有推陳出新的作用，所以成倍增加黃芪的用量。至于豬苓、澤瀉之屬，雖較黃芪利尿?yàn)榭?，但易傷津耗氣，于此脾虛水濕者，有所不宜，故去之。此一增一減，正治病求本之意也。

學(xué)生問：有人認(rèn)為黃芪能升高血壓，然肝硬化腹水的病人大都有門靜脈高壓癥狀，知果用黃芪補(bǔ)提中氣，是否會(huì)使門靜脈壓進(jìn)一步增高？

呂老答：不會(huì)。黃芪益氣能改善機(jī)體的循環(huán)功能，具有維持血壓相對平衡的雙重作用，因此不會(huì)增加門靜脈壓，反而能改善其癥狀。記得1961年曾治賈某，原患肝硬化腹水，夜間突然出現(xiàn)吐血不止，某醫(yī)院診為肝硬化食道靜脈曲張破裂，經(jīng)搶救治療，出血已止，但腹水漸重，幾經(jīng)放腹水和用甘遂、蕪花之類攻水劑治療近2月，腹水仍未消失。當(dāng)時(shí)病人面色萎黃，肢體消瘦，腹大如甕，立則欲倒。我用桂附理中湯加黃芪調(diào)治，每次黃芪均在100g，服藥半月后，腹水已消大半，又調(diào)治半月腹水基本消失，此后改單味黃芪每次100g水煎服，先后共用黃芪1500g，水腫未再復(fù)發(fā)。1年后復(fù)查，食道靜脈曲張消失，別無不適癥狀。

王清任補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)以''四兩黃芪為主藥''，說明黃芪能改善機(jī)體的血液循環(huán)功能，使氣血平衡。（孫繼芬主編．黃河醫(yī)話．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1996：88～89）

6．陰虛水停證（肝腎陰虛）

癥狀：腹大脹滿，或見青筋暴露，小便短少--水氣停聚，血行不暢

心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血--陰虛內(nèi)熱，熱傷陽絡(luò)

口干而燥--陰虛于內(nèi)，津不上承

面色晦滯，唇紫--瘀血內(nèi)阻

舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)--肝腎陰虧血虛之象

證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。

治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

代表方：六味地黃丸合一貫煎加減

前方--重在滋養(yǎng)腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，口干等癥

后方--養(yǎng)陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內(nèi)熱煩躁，舌紅苔少之癥

常用藥：

沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子--滋養(yǎng)腎陰；

豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須--淡滲利濕。

加減：①津傷口干明顯--加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津

②如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少--加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水

③如腹脹甚--枳殼、大腹皮以行氣消脹

④兼有潮熱，煩躁--加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱

⑤齒鼻衄血--加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類以涼血止血

⑥如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤，顴紅--加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽

⑦濕熱留戀不清，溲赤澀少--加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕

臨證備要：

鼓脹''陽虛易治，陰虛難調(diào)''：水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實(shí)子、干地黃，蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過。

附：變證

鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。

1．大出血

癥狀：驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢

治法：清熱涼血，活血止血

代表方：犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。

若大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細(xì)微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨(dú)參湯加山萸肉，并可與''血證''節(jié)互參。

2． 昏迷

癥狀：神識(shí)昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

證機(jī)概要：痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅

治法：清熱豁痰，開竅熄風(fēng)

代表方：安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減。亦可醒腦靜注射液靜脈滴注。

備選方：若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當(dāng)化痰泄?jié)衢_竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。煎劑中酌選石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、茯神、天竺黃、膽南星、竹瀝、半夏等豁痰開閉。

加減：①熱甚-加黃芩、黃連、梔子、龍膽草；②動(dòng)風(fēng)抽搐加石決明、鉤藤；③腑實(shí)便秘加大黃、芒硝；④津傷，舌質(zhì)干紅-加生地、麥冬、石斛。⑤病情繼續(xù)惡化，昏迷-加深，汗出肢冷，氣粗，撮空，兩手抖動(dòng)，脈細(xì)微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。

一、專方辨證論治

（一）軟肝煎

組成與用法： 太子參30g 白術(shù)15g　楮實(shí)子12g 川萆薢１０g 云苓15g 菟絲子１２　土鱉蟲３　　甘草６　　丹參１８鱉甲（醋炙）３０。

用法：土鱉蟲烘干研成細(xì)末。水３碗，入鱉甲先煎半小時(shí)，納諸藥煎至1碗，沖服土鱉蟲末渣再煎服。

功用與評述：健脾護(hù)肝，化癥軟堅(jiān)。本方為廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授的專病專方。

辨證加減

1．酒精中毒性肝硬化加葛花以清熱化濕；

2．門脈性肝硬化，若硬化較甚加炒山甲以化瘀軟堅(jiān)；

3.牙齦出血者，加紫珠草或仙鶴草以涼血止血

4.陰虛者去川萆薢，加淮山藥、石斛以養(yǎng)陰生津。

（二）軟肝縮脾方

組成與用法 ：柴胡6g 黃芩10g 蟬衣6g 白僵蠶1０g 片姜黃6g 水紅花子10g炙鱉甲20g 生牡蠣20g 生大黃1g 焦三仙各10g。上方每周5劑，每劑煎取500ml左右，分2～4次溫服，服3個(gè)月后改為每周3劑分服維持。

功用與評述 ：行氣開郁，活血化瘀，軟肝縮脾。本方為北京中醫(yī)學(xué)院趙紹琴教授的專病專方。方中用升降散（蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃）開通內(nèi)外，平調(diào)升降，燮理氣血；柴胡疏達(dá)肝膽之經(jīng)氣，解除肝氣之郁結(jié)；黃芩苦寒，善清少陽郁熱，并清因諸郁而蘊(yùn)生之內(nèi)熱；水紅花子活血且能利水，除血滯，化水濕；焦三仙化積滯以疏導(dǎo)腸胃；鱉甲、牡蠣咸寒軟堅(jiān)，以散瘀結(jié)。諸藥合用，針對肝硬化早期以肝硬、脾大為主要表現(xiàn)的病癥，可收到調(diào)氣開郁、活血化瘀、軟肝縮脾之功效。

辨證加減

1.胸脅滿悶，喜嘆息，脈沉而滯，氣郁顯著，加佛手片、香附疏肝解郁；

2．厭食嘔惡，脅肋不舒，舌苔白膩，濕郁為甚，加藿香、佩蘭、姜半夏以化濕和中；

3.心煩失眠，急躁易怒，舌紅起刺，此郁之象，加川連、丹皮、龍膽草以清肝瀉熱；

4.曖氣頻作，食后脘堵，積滯明顯，加保和丸以導(dǎo)滯和中；

5.腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明顯，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鱉甲、牡蠣，加莪術(shù)、三棱，或配服鱉甲煎丸每日1丸，以加強(qiáng)活血化瘀之效；

6.形體消瘦、神疲之力，脈象沉細(xì)軟弱，虛象為主，當(dāng)區(qū)別氣血陰陽之偏重，酌加補(bǔ)益之品，氣虛者，舌淡脈虛，加白術(shù)、太子參以益氣補(bǔ)中；血虛者，唇淡面黃，脈細(xì)，加阿膠以補(bǔ)血；

7.舌淡苔滑、脈象濡緩，中陽不足，加干姜、吳茱萸溫補(bǔ)中陽；

8.舌紅尖絳，少苔且干，下焦陰虧，加生地黃、枸杞子、女貞子以養(yǎng)陰生津。

（三）益氣化積解毒湯

組成與用法： 黃芪 丹參各20～30g白術(shù) 茯苓 郁金 當(dāng)歸 生地各12～15g澤蘭葉 雞內(nèi)金（研末沖服） 板藍(lán)根 敗醬草 黃精各15～20g 紫河車10g　水煎服，每日1劑，分兩次服。紫河車（為末裝入空心膠囊中，每次服5g， 日服2次）。

功用與評述 健脾益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)皿，益氣化積，解毒利濕。方中首選黃芪益氣健脾，培補(bǔ)后天；白術(shù)補(bǔ)脾益胃，燥濕和中；茯苓滲濕健脾；生地、黃精補(bǔ)益腎陰；紫河車益氣養(yǎng)血，填補(bǔ)精血以滋養(yǎng)先天；上藥共同滋養(yǎng)后天，扶正固本；又以丹參活血養(yǎng)血祛瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛；郁金、澤蘭葉活血祛瘀，利膽退黃，治瘤瘕痞塊等證；敗醬草、板藍(lán)根清熱解毒，祛瘀止痛；雞內(nèi)金消食積作用較強(qiáng)，而又具有健脾之功。諸藥合用有益氣化積，解毒利濕之效，以治諸癥。

藥理研究黃芪含糖類，有保護(hù)肝臟，防止肝糖原減少的作用，能促進(jìn)細(xì)胞組織對病毒誘生干擾素，抑制病毒生長。白術(shù)含揮發(fā)油，油中主要成分為蒼術(shù)醇和白術(shù)酮，并含維生素A類物質(zhì)，有降低血糖、促進(jìn)腸胃分泌的作用；有明顯而持久的利尿作用，且能促進(jìn)電解質(zhì)特別是鈉的爿產(chǎn)出，其利尿作用可能是由于抑制腎小管重吸收機(jī)能；有保護(hù)肝臟，防止肝糖原減少的作用。黃精可防止肝脂肪浸潤并能抗肝損傷。敗醬草有促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝功能，流通門靜脈循環(huán)的作用。尤其是丹參、郁金等活血化瘀藥物不僅能擴(kuò)張肝內(nèi)血管，改善肝細(xì)胞供血，提高耐缺氧能力，對損傷之肝細(xì)胞有修復(fù)的作用，還具有抑制纖維母細(xì)胞的形成，減少膠原物質(zhì)的分泌，抑制纖維組織增生促進(jìn)正常免疫功能和抑制異常免疫反應(yīng)的作用。茯苓有緩慢而持久的利尿作用，能促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出。當(dāng)歸能保護(hù)肝臟、防止肝糖原減少。板藍(lán)根有抗病毒作用?？诜u內(nèi)金粉，能使胃液分泌量及酸度增加，排空加速。紫河車對肝硬化腹水有一定療效。

辨證加減

1.肝經(jīng)濕熱為主者，皮膚發(fā)黃色澤鮮于明，谷－丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，臧黃芪、紫菏酊車，加茵陳、金錢草、蒲公英、連翹以增清：熱利濕之效；

2.脾虛濕盛為主者，有輕度腹水，舌淡胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉無力，加蒼白術(shù)、薏仁以健脾利濕；

3.氣血兩虛為主者，加人參、阿膠以大補(bǔ)氣血；

4.肝血瘀積為主者，面色黧黑，脅下癥積質(zhì)地堅(jiān)硬，刺痛不移，鼻衄、齒衄或嘔血，有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張，有時(shí)大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。加鱉甲、參三七、土鱉蟲以增活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之效；

5.肝腎陰虛為主者，減黃芪、紫河車，加生地、沙參、鱉甲、丹皮以滋補(bǔ)肝腎；

6．脾腎陽虛為主者，加制附子、鹿角膠、淫羊藿以溫補(bǔ)脾腎。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

１．肝硬化腹水證治（陳澤霖） 先父陳耀堂老中醫(yī)認(rèn)為臌脹之成因不外肝郁失疏，脾胃受傷，痰飲結(jié)聚，飲食之精華不能轉(zhuǎn)輸，濁氣在下，營衛(wèi)凝滯，化為血瘀，清濁相混，隧道壅塞，形成臌脹。因此他認(rèn)為肝氣郁滯，脾虛失運(yùn)，痰瘀交阻，水濕逗留為肝硬化腹水的共性，故治療時(shí)宜用疏肝理氣，健脾化痰，活血行瘀，滲利水濕以消退腹水，改善肝功能。他認(rèn)為辨證關(guān)鍵在于分虛實(shí)，但臨床上實(shí)證甚少，大多為虛中夾實(shí)，故須''補(bǔ)中去實(shí)''。他早年喜用下瘀血湯合四君子湯加利水劑以治臌脹，晚年則常分期論治，在腹水多時(shí)，以軟堅(jiān)化瘀，利水消脹為主。常用方為黨參12g，白術(shù)12g，鱉甲15g，丹參15g，豬茯苓各15g，澤瀉15g，炮山甲9g，地鱉蟲，桃仁９g，陳葫蘆３０g，蟲筍３０g，車前子１５g等。腹水退后，腹脹減輕則以補(bǔ)為主，酌加理氣活血之品，常以下方鞏固療效：黃芪１５g　　當(dāng)歸１２g　　鱉甲１２g　　蒼白術(shù)各９g　　莪術(shù)９g　　豬茯苓各１５g　　澤瀉３０g　　炮山甲９g　　他認(rèn)為肝硬化之腹水，與腎炎引起之腹水多屬陽虛之不同，肝硬化易于傷陰，故宜在方中酌加生地、麥冬之類，利水而不傷陰。

我在臨床治療肝硬化腹水，早年常用十棗湯瀉水，確有不少副作用，但在當(dāng)時(shí)對頑固腹水用備種利尿劑無效時(shí)，不失為急救之一。我曾觀察過一部分病人，在腹水抽空后用中藥與不用中藥，其復(fù)發(fā)率大不一樣。因此，我曾擬一處方，用黃芪15g，當(dāng)歸１２g，白術(shù)９．郁金9g，鱉甲9g，木香9g，桃仁9g。制成濃縮浸骨片，每天3次，每次5片，作為腹水消退后的鞏固方，有一定療效。

在臨床上體會(huì)肝硬化腹水病人確易傷陰，用雙氫克尿塞、速尿等利尿劑，只要一周后即可見舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔剝脫，停藥早可恢復(fù)，如繼續(xù)應(yīng)用，則易誘發(fā)肝昏迷，這一點(diǎn)十分重要，宜速用速用養(yǎng)陰生津、益氣活血之生地、首烏、石斛、麥冬、太子參、杞子之類，以助恢復(fù)。（陳澤霖等主編．名醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)精華．第1版．上海．上海中醫(yī)學(xué)院出版社：1987：78～79）

２．肝硬化腹水證治（吳圣農(nóng)） 肝硬化腹水主要病機(jī)在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)，血瘀絡(luò)痹，水液不能下注膀胱，而致腹大臍凸，屬''血不利則為水''。 治療肝腹水化瘀是利水的關(guān)鍵，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵。但行氣必須上、中、下三焦同時(shí)著手，因?yàn)椴±淼挠绊懸巡痪窒抻诟纹⒘恕Ｑa(bǔ)氣也是重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)楣膭?dòng)無力則行氣不能而化瘀無功，何況正氣不支，縱然水去，必有隱患。

我的基本方藥是重用黃芪以補(bǔ)中氣，重用葶藶子以瀉肺氣、用三棱、莪術(shù)、香附等行氣破血，用地鱉蟲、螻蛄、蟋蟀千等活血利水，以人參鱉甲煎丸（或大黃廑蟲丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。膀胱無尿，自非淡滲分利之品所能奏效，故用螻蛄、蟋蟀等，用量螻蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服無效。劉寄奴有行氣活血功效而起消脹除滿作用，通天草利水有較好的作用。這些藥均可選用。在腹圍縮小到一定程度時(shí)，治療重點(diǎn)當(dāng)轉(zhuǎn)向養(yǎng)陰與健脾，具體方藥隨癥而施。牙血、鼻血也很常見，鹽水炒懷牛膝、青黛拌黑山梔、生蒲黃、粉丹皮、鮮茅根等同用，都有一定效果。

肝脾癥結(jié)，由于肝失疏泄條達(dá)而臟腑氣機(jī)不利，氣不僅為血之帥，凡飲食之精微、轉(zhuǎn)化之糟粕均非氣不能輸布，非氣不能排泄。因此，（陳澤霖主編．名醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)精華．第1版．上海，上海中醫(yī)學(xué)院出版社．19８７年　　７６～77）

３．水臌治法探索（余無言）

對于臌證的治法，是以攻為主，還是以補(bǔ)為主，或是攻補(bǔ)兼施，歷來是有爭議的。……我個(gè)人的看法，只要是證實(shí)而體未大虛帝，仍當(dāng)以攻逐水邪為主，但必須學(xué)握''審證的確''，掌握好用藥分寸，布置好攻下后的調(diào)理。

在診余習(xí)讀中，我從《傅青主男科》中看到一首''決流湯''方，先其制方簡捷可取。1935年，上海仨濟(jì)醫(yī)院徐醫(yī)生介紹該院一位姓張的工友請我診治?；颊?0余歲，患水臌重癥，腹部臌滿甚，腹水上至兩脅，氣急而喘，小便不利，口干而燥。經(jīng)醫(yī)院放水3次，每次腹水穿刺后，旬日即又復(fù)脹。外觀臍部突起。治當(dāng)逐水利濕，溫攵腎陽。處以傅氏''決流湯''，方用黑牽牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包沖）、川桂枝9g，車前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg車前同。原方無桂枝，因患者病重，故改其制）。服藥1劑，即見顯著利尿之效，腹壁稍軟，喘急漸除；3劑后，利尿達(dá)斗余之多，腹平而行步捷如常人。后處以香砂六君子湯（廣木香9g，縮砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白術(shù)9g，潞黨參9g，廣陳皮7．5g，炙甘草6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃氣而告愈。

從上述案例，使我對傅氏''決流湯''深感興趣。細(xì)繹此湯，大有經(jīng)方遺意，立方標(biāo)本兼顧。黑丑、甘遂、車前子，行水以治其標(biāo)；肉桂有引水入膀胱之功，重在濕陽以培其本。以后我又以此法治慢性水臌證，同樣獲得良效。，（陳彤云主編．燕山醫(yī)話．第1版．北京．北京．科學(xué)技術(shù)出版社．1996：202～204）

４．鼓脹異治（顏亦得）

（1）禹余糧丸出《三因方》。對脾虛肝旺，土不勝水之水氣鼓脹，腳膝浮腫，上氣喘滿，小便不利等癥，頗有奇效，能暖寒臟，逐水氣，刊五鼓十脹，用之對癥，效如桴鼓。在滬曾治黃某肝硬化腹水合并搪尿病，病延日久，氣陰兩傷，重度腹水，大如抱甕，水氣上凌心肺，喘促不能平臥，舌質(zhì)紅絳，病極危殆。余以參、芪、術(shù)、草扶其宗氣，螫甲潤陰軟堅(jiān)，以禹余糧丸配合甘遂、葶藶子等逐水，藥后小便暢利，舌現(xiàn)薄苔，此正氣漸振，鼓動(dòng)濁氣外出之征兆，此后腹水漸消，逐步見痊。臨床上以該丸治療青筋未露之單腹脹孝，投之無不如響斯應(yīng)。                ∫

（2）《經(jīng)》謂''大小不利治其標(biāo)，大小利治其本''。確有至理存焉。河北人王某，男，54歲，宿患腎水腫，時(shí)愈時(shí)發(fā)，腹水如鼓，面浮肢腫，氣急似喘，泛泛欲吐，腹圍達(dá)100cm，脈數(shù)而促，舌苔膩，用多種利尿劑及腹腔放水，病勢不減而邀診。據(jù)證論治，乃肺脾腎三經(jīng)合病。腎主水，腎氣不固，氣化不及州都，脾失腎陽溫煦，下元制水乏權(quán)，上不能散精于肺；用市失開合，水道閉塞，二便不通，水氣泛濫為脹為滿。急則治其標(biāo)，先用去菀陳莝、潔凈府之法，以甘遂、枳殼、蕪花各6g，小茴香15g，白術(shù)9g，麝香0．9g，螻蛄、蟋蟀各7g，共研末，每服0.9g，日服3次，2日后小便暢通，繼服4次，腹水漸消，食欲亦開，精神漸振，后用桂附八味丸加減治本，服5月而愈。

單方驗(yàn)方

1．顏亦得治驗(yàn)

（1）民間單方蕎麥面粉加白砂糖做團(tuán)子，每日隨意食之，治鼓脹有效。昔年在丹陽時(shí)，曾治蔡某，45歲，腹脹已成血鼓，廣用諸法，皆乏效果，后用此方1月，腫脹之勢逐步消除。蕎菱當(dāng)選用二枝名枯蕎的為宜?！妒セ莘健分问[喘，用此與生大戟同服，李時(shí)珍謂蕎麥能降氣寬暢，祛腸胃滓滯，唯氣盛有濕邪者宜之。

（2）又治張童，6歲，腹脹如鼓，用煨黑丑12g研為細(xì)末，分成10包，每晨用雞蛋黃一只拌和，炮熟食之，lO日服完，腫勢即平。黑丑為劇烈瀉下藥，且有殺蟲作用，張童之所以能痊愈者，不僅取其利水之效，亦取其殺蟲之功。（江蘇省中醫(yī)管理局編：醫(yī)海拾貝。第1版．南京：江蘇科學(xué)披術(shù)出版社．1992：216～217）

2．臌脹治療偶得（帥燾）

1969年，余向民間學(xué)得治臌脹單方一個(gè)。正巧門診有一病人，書之以供一試。病家得方后便未見繼續(xù)來院門診，當(dāng)時(shí)實(shí)行自帶病歷本，不知地址無法追訪。兩年后于公共車上遇一陌生人，感謝我治好了他的肝病，并說此方很好，其他病友服后也收到了一定的療效……。再三邀請我到家坐坐。為了弄清情況，我查閱了他治療前后的化驗(yàn)資料，不僅腹水消失，肝功能也基本恢復(fù)正常。平淡的幾味藥竟有如此療效？是否屬于巧合？繼之余又在病房選了幾例較重的患者再作試驗(yàn)，結(jié)果證明此方對消除腹水有一定療效。其組方為：

當(dāng)歸15g 白芍10g 大戟15g 車前子15g

取豬脬1個(gè)，剪破，納人雞蛋適置，縫好，用上藥煎湯代水煮脬，30分鐘后棄藥服雞蛋，每日2次，每次蛋2個(gè)。（視患者飯量增減，亦可連脬服。）                ｜

門脈性肝硬化腹水屬臌脹范疇，其病機(jī)較為復(fù)雜，初時(shí)肝郁氣滯，漸至氣滯血瘀，久郁化火竊耗肝陰肝血；肝病克伐脾土，脾之運(yùn)化失司，水濕泛濫，三焦氣化壅濫，腹大如臌；脾病生化失宜，水谷精微不能化為氣血，反變?yōu)樘碉嫯a(chǎn)生積滯，使得虛實(shí)夾雜攻補(bǔ)難施。本方當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血柔肝；雞子黃滋養(yǎng)肝腎之陰，肝體陰而用陽，肝陰肝血不足，則疏泄必然失調(diào)，現(xiàn)肝之陰血得以補(bǔ)充、肝氣逐漸條達(dá)，脾土不再受弛、運(yùn)化漸復(fù)。大戟、車前子逐水疏通三焦水濕之壅塞；豬脬調(diào)整膀胱氣化、導(dǎo)水下行；雞子清清熱解毒，消除氣、血分之余熱，且含有較高之蛋白質(zhì)和氨基酸，能補(bǔ)充肝病的蛋白消耗。故全方有利尿消忡、滋陰養(yǎng)肝之效，不失為臌脹的一種輔助治療法。（詹文濤主編．長江醫(yī)話．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社?1989：258）

3．雞矢醴散（邵漢齡） 雞矢醴散系我父親收集有效單方之一，是以歌訣的形式記載下來的。歌曰雞矢醴散治臌脹，澤瀉赤芍廣木香，青皮枳殼葶藶子，公雞屎要炒微黃。諸藥等份細(xì)研末，每服5分黃酒嘗。

嘗治曹某，患肝硬化合并腹水。西藥治療無效而赴葉縣找一位老中醫(yī)治療，服30余劑水臌消退，2個(gè)月后復(fù)發(fā)，又找那位老中醫(yī)治療，其已謝世。故來院要求服中藥治療。余診之，患孝腹脹如鼓，青筋暴露，肌瘦，但精神尚佳，脈沉澀，納差少尿，診斷為水臌，即投雞矢颼散一料（每味用9g），照法服。7日后來診，自述服藥3日后尿童大增，腹脹滿已除，繼服3周后來診，臌脹消退，飲食有增，肝功正常，肝大肋下3cm，停服雞矢醴散，給以舒肝丸內(nèi)服以收其功。后來患者介紹幾位病人，也收到滿意效果。

本方系辛平利水之劑。雞屎苦涼，利水泄熱，祛風(fēng)解毒，主治臌脹積聚，是為君藥；澤瀉、葶藶子為臣藥，以助利水之效；青皮、枳殼、木香理肝氣以散結(jié)；赤芍、黃酒有活血化瘀之功。全方共奏消脹利水，理氣活血之效。（孫繼芬主編．黃河醫(yī)話．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1996：13⑴

預(yù)防調(diào)護(hù)

預(yù)防

1．飲食以宜清淡、富有營養(yǎng)、易于消化。生冷寒涼不潔食物易于損傷脾陽，辛辣油膩食物易于滋生濕熱，粗硬食物易于損絡(luò)動(dòng)血，故應(yīng)禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，宜低鹽飲食；下肢腫甚、小便量少者，則應(yīng)忌鹽。

2．戒憤怒，暢情志，安心休養(yǎng)，避免過勞。

調(diào)護(hù)

加強(qiáng)護(hù)理，注意冷暖，防止正虛感邪。如感受外邪，應(yīng)及時(shí)治療。

結(jié)語

文獻(xiàn)摘要

《金匱要略?水氣病脈證并治》：''肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。''

《諸病源候論?水蠱候》：''此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚黧黑，如似腫狀，名水蠱也。''

《丹溪心法?鼓脹》：''鼓脹又名單臌……如因有故蓄血而腹脹著，宜抵當(dāng)丸下死血?！咔閮?nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿，經(jīng)曰膨脹是也，以其外雖堅(jiān)滿，中空無物，有似于鼓。其病膠固，難以治療。又名曰蠱，若蟲侵蝕之義。珪宜補(bǔ)脾，又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之患；滋腎水以制火，使肺得清化?！t(yī)又不察虛實(shí)，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷

《景岳全書?腫脹》：''少年縱酒無節(jié)，多成水臌。蓋酒為水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同類，故直走血分，……擾亂一番，而血?dú)饽軣o耗損者，未之有也。''

《張氏醫(yī)通?腹?jié)M》：''嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不輸運(yùn)，故成痞脹。……蓄血成臌，腹上青筋見，或手足有紅縷赤痕。''