肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病,是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用,造成的彌漫性肝實(shí)質(zhì)損害。代償期屬于中醫(yī)“積聚”范圍,失代償期則屬于“臌脹”等病范疇。其病多因嗜酒過度,飲食不節(jié),七情內(nèi)郁,勞欲損傷,感染濕熱蟲毒以及黃疽,脅痛等病失治誤治,導(dǎo)致肝脾虧虛,氣滯血瘀水停,蓄積于腹內(nèi)所致。病機(jī)特點(diǎn)是肝脾腎功能受損,氣血水代謝失常,其病性屬本虛標(biāo)實(shí),本虛初期以肝氣虛為主,中期以肝脾兩虛為主,后期則肝脾腎三臟均虛,病至出現(xiàn)腹水,則提示病入晚期,乃臟氣大虧之后果.標(biāo)實(shí)以氣血水互阻為主,從氣血水的關(guān)系來說,雖然氣滯和氣虛均可導(dǎo)致血瘀,但氣滯是暫時(shí)現(xiàn)象,氣虛才是疾病的本質(zhì),往往是始則病氣,繼則病血,再則病水,氣血水三者既各有則重,又相因?yàn)榛?,以氣虛為本,血瘀為?biāo),腹水乃標(biāo)中之標(biāo)。總之肝硬化的起因,開始多由于肝脾虧虛,肝氣郁結(jié),病在氣分,久則肝血瘀滯,阻凝肝絡(luò),肝功能減退,繼則瘀凝益甚,肝絡(luò)窒塞不通,于是肝病及脾,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)聚,進(jìn)一步漸損腎陽,三焦氣化失調(diào),水濕內(nèi)停,釀成臌脹,晚期血脈瘀阻,臟氣虧乏,陰陽痞塞,清濁交混,病情危重。 治療上近代醫(yī)家有宗張子和主張攻積逐水,有法王清任力倡活血化瘀,有師葉天士擅用蟲蟻搜剔。如近賢姜春華老中醫(yī)主張以活血化瘀為本,氣臌在活血的基礎(chǔ)上加以行氣,水臌在活血行氣基礎(chǔ)上再加以開肺氣,利三焦;張笑平老中醫(yī)則認(rèn)為肝硬化腹水采用補(bǔ)脾逐水雖不失為攻補(bǔ)兼施的一種形式,但關(guān)鍵在于補(bǔ)肝體,化瘀血,水停雖因于脾失健運(yùn),而脾之失運(yùn)又原于肝之瘀滯,軟肝化瘀才是治本之法;方藥中老先生認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾氣虛弱,脾胃氣陰兩虛,肝腎陰虛最為常見,標(biāo)實(shí)則由氣滯血瘀水停所致,治療腹水嚴(yán)重時(shí)宜活血利水行氣,佐以健脾滋腎補(bǔ)虛等扶正之法,腹水消退,又當(dāng)以補(bǔ)脾養(yǎng)肝益腎為法,兼以行水,利水氣化瘀活血之法;陳繼明老先生則認(rèn)為以氣虛為本,血瘀為標(biāo);顧丕榮老醫(yī)師認(rèn)為本病以脾虛不能升清降濁為其關(guān)鍵。諸賢各倡其技,但扶正祛邪為其共性大法?,F(xiàn)就本人多年論治體會概述如下: 1、初期 一般體無大虛,肝臟代償功能良好,臨床癥狀不明顯,分二型治之。 1.1 肝郁脾虛:其癥現(xiàn)胃納減少,胸悶腹脹,兩脅脹痛,噯氣不舒,四肢倦怠乏力,便溏,面色萎黃,入暮可有足脛微腫,舌質(zhì)或紅或淡,舌體較胖或邊有齒痕,脈虛弦,肝臟輕度增大,查血白蛋白稍低.治當(dāng)疏肝健脾,活血理氣.方用逍遙散化裁. 柴胡10克,枳殼10克, 當(dāng)歸10克, 白芍12克, 香附12克, 白術(shù)15克, 茯苓12克, 黨參12克, 陳皮10克, 川芎12克, 炙草10克。若濕滯重加蒼術(shù),半夏,厚樸;血瘀癥重加丹參,赤芍。 1.2 肝脾血瘀:可見于肝功能減退之失代償早期,除消化道癥狀外,尚可有肝脾腫大,壓痛較明顯,質(zhì)硬,面色晦暗,蜘蛛痣肝掌,肝功能輕度損害,白球蛋白比例倒置,y-球蛋白明顯升高,舌紅或暗,脈弦或細(xì)澀.治以理氣活血消積.方用血府逐瘀湯加減:桃仁10克, 紅花10克, 當(dāng)歸10克,川芎12克, 赤芍12克, 生地12克, 柴胡10克, 桔梗10克, 枳殼12克, 牛膝12克, 丹參15克。如目黃溲黃加茵陳30克,金錢草30克,大黃10克;脾氣虛明顯加黃芪15克,黨參12克,白術(shù)15克;脾功能亢進(jìn)者加阿膠12克,熟地黃15克;脅痛明顯加郁金12克,五靈脂10,0;氣滯甚者加青皮10克,佛手10克;瘀重者加莪術(shù)10克,穿山甲12克,鱉甲12克。 2、中期:即肝硬化失代償早期,肝功能減退較明顯,門靜脈高壓基本形成,患者體力漸衰,虛實(shí)互見,病情表現(xiàn)復(fù)雜,分三型治之。 2.1 水濕內(nèi)阻:屬肝硬化失代償期腹水輕證,癥見腹脹有水,兩脅脹痛,惡心納呆,小便短少,大便溏薄,舌淡紅苔薄白或白膩,脈弦細(xì)或沉弱,肝功能檢查白/球蛋白比例倒置明顯。治當(dāng)運(yùn)脾利濕、理氣行水、活血疏肝。方選方藥中老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方蒼牛防己湯加減:蒼白術(shù)各30克,川懷牛膝各15克,防已15克,大腹皮30克,大腹子15克,車前子15克,鱉甲12克。氣陰兩虛合九轉(zhuǎn)黃精丹(黃精30克,當(dāng)歸12克)。 2.2、脾虛濕阻:屬肝硬化失代償期腹水重證,癥見腹大有水,面色萎黃,納谷難化,溲少便溏,舌質(zhì)淡胖苔白膩,脈沉弦而緩。治以健脾行氣為主,和肝活血,理氣消脹,逐水導(dǎo)滯為佐,方選顧丕榮老中醫(yī)消蠱飲化裁:黨參30克, 白術(shù)20克--100克, 茯苓30克, 柴胡6克, 當(dāng)歸15克, 赤芍12克, 大腹皮子各15克, 地骷髏40克--60克。 脹甚加蟾砂散9--12克(分吞),滿甚加中滿分消丸12克(分吞)。亦可加用消脹散(萊菔子15克,砂仁3克).。 2.3、瘀血阻絡(luò):見于肝硬化中、后期,門脈高壓明顯者,證見腹大堅(jiān)滿,按之不陷而硬,腹壁青筋顯露,脅腹攻痛,面色黧黑晦暗,頭頸胸腹紅點(diǎn)赤縷,唇紫,大便色黑,小溲短赤,舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn),舌下靜脈瘀曲,苔薄黃,脈細(xì)澀,B超提示肝萎縮、脾腫大,X線鋇餐多見食道、胃底靜脈曲張征。治以祛瘀通絡(luò)、活血利水.選姜春華老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方下瘀血湯加減:當(dāng)歸15克,桃仁10克,五靈脂10克,炮山甲10克,土元10克,制大黃10克,丹參15克,大腹皮15克,茯苓15克,白術(shù)15克。酌加郁金、赤芍、鱉甲等。姜老認(rèn)為,本病的病理狀態(tài)是瘀血郁結(jié),體質(zhì)狀態(tài)是氣虛脾弱,常在大隊(duì)活血破瘀之中重用益氣健脾,虛實(shí)同治,上方加黃芪30克,白術(shù)50克,黨參20克為活血補(bǔ)脾法。 3.后期:本虛標(biāo)實(shí),應(yīng)視患者具體情況,虛甚者先補(bǔ)后攻,虛不甚者可先攻后補(bǔ)或攻補(bǔ)兼施.此外,還應(yīng)掌握急則治其標(biāo)、緩者治其本的原則.如腹水嚴(yán)重,尿無點(diǎn)滴,心悸氣急而體尚可支者,則急當(dāng)攻逐腹水,分二型治之。 3.1、肝腎陰虛:除水濕內(nèi)阻、瘀血阻絡(luò)癥狀外,尚有面色灰暗,形體消瘦,潮熱心煩,手足心熱,唇囗干燥,失眠多夢,舌紅絳而干或光剝,脈細(xì)數(shù)無力等癥.治療以滋補(bǔ)肝腎、育陰利水、涼血化瘀.方崇朱良春老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),用復(fù)肝散合一貫煎加減:沙參15克,麥冬12克,枸杞12克,阿膠12克,生地15克,龜甲15克,鱉甲15克,紅參10克,三七5克(沖),紫河車10克,姜黃10克,穿山甲10克,何首烏15克,黃精30克??噬跫犹旎ǚ?5克,石斛15克;潮熱明顯加銀柴胡12克,地骨皮15克;腹脹者加佛手15克,沉香10克,檳榔10克。 3.2、脾腎陽虛:除水濕內(nèi)阻及瘀血阻絡(luò)癥狀外,尚有面色萎黃或蒼白,畏寒肢冷,神疲乏力,下肢浮腫,舌淡胖、苔白滑,脈沉弱等癥。治以健脾溫腎,助陽化氣,活血利水.方宜真武湯化裁:附片12克,黨參15克,茯苓30克,白術(shù)12克,澤瀉15克,牛膝12克,車前12克,干姜10克,腹毛15克,淫羊藿15克,山茱萸12克。 綜之,本病病程長,病情危重,纏綿日久,臟腑氣血呈實(shí)質(zhì)性損害.治療要持之以恒,堅(jiān)持服藥,絕大多數(shù)患者會達(dá)到臨床基本治愈的目的 |
|