最新第9版肺癌TNM（TNM-9）分期將于2025年1月正式啟用。相比2017年正式啟用的第8版，最新版本做出了新的調(diào)整。

在TNM-9中，N2類別包括同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在TNM-9中，N2類別被分為單站（N2a）和多站（N2b）兩種類型。

新的N2子集是根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）淋巴結(jié)站點(diǎn)的數(shù)量，而不是淋巴結(jié)的數(shù)量來(lái)劃分的，因?yàn)榱馨徒Y(jié)計(jì)數(shù)不可靠。

在TNM-9中，多發(fā)胸外轉(zhuǎn)移病變（M1c）被分為單一器官系統(tǒng)（M1c1）和多器官系統(tǒng)（M1c2）兩種子類別。

對(duì)于放射科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，識(shí)別具有磨玻璃特征的多灶性肺腺癌非常重要，因?yàn)槠浞制诤突颊咧委煼椒ㄅc肺部轉(zhuǎn)移病不同。

肺癌仍然是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因。精確的分期對(duì)制定成功的治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)上，肺癌分期依賴于TNM分期系統(tǒng)，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）最近建議對(duì)其進(jìn)行修改。根據(jù)對(duì)新建立的國(guó)際肺癌病例大數(shù)據(jù)庫(kù)的深入分析，更新后的TNM分期系統(tǒng)（TNM-9）將于2025年1月生效。TNM-9的建議變動(dòng)包括以下內(nèi)容：(a)縱隔淋巴結(jié)類別（N2）被分為單站（N2a）和多站（N2b）子類別；(b)多發(fā)胸外轉(zhuǎn)移病變（M1c）被分為單一器官系統(tǒng)（M1c1）和多器官系統(tǒng)（M1c2）子類別。理解TNM-9所引入的基本變化，有助于放射科醫(yī)生精確地確定肺癌的臨床分期，并改善治療方法。

分期系統(tǒng)通過(guò)T（原發(fā)腫瘤的范圍）、N（區(qū)域淋巴結(jié)的受累情況）和M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變）來(lái)描述腫瘤的范圍。指導(dǎo)原則是，任何對(duì)該系統(tǒng)的修訂不僅應(yīng)基于統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的結(jié)果數(shù)據(jù)，還應(yīng)具有臨床意義，同時(shí)不使TNM系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，以便使該系統(tǒng)能夠在全球范圍內(nèi)應(yīng)用。該系統(tǒng)的臨床分期，用“c”前綴標(biāo)記（c期或cTNM），包括在治療開始之前反映腫瘤解剖范圍的所有可用信息。臨床分期在很大程度上依賴于影像學(xué)，但不僅限于影像學(xué)檢查。由于影像學(xué)是臨床分期的主要組成部分，因此熟悉分期更新中的細(xì)微差別和臨床意義對(duì)于提供詳細(xì)而簡(jiǎn)明有效的解讀至關(guān)重要。病理分期，用“p”前綴標(biāo)記（p期或pTNM），包括所有來(lái)自手術(shù)切除中的可用信息，輔以臨床分期中所有可用的信息。

今日鼎湖影像將率先展示第9版肺癌TNM分期的定義，輔之以代表性圖片，以便影像科醫(yī)生照方抓藥。

第9版TNM分期中對(duì)肺癌T分期未做出調(diào)整，與第8版一致。

圖1. 三例T1期肺癌患者。

(A）76歲男性的軸位非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示右上葉部分實(shí)性腺癌（箭頭）。整體直徑（箭頭之間）為1.5厘米，實(shí)性成分（短箭頭）僅為0.4厘米，符合臨床T分期描述為T1(mi)。在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中，由于實(shí)性成分與侵襲性癌癥的相關(guān)性更強(qiáng)，因此在分期時(shí)使用實(shí)性成分，而整體直徑僅作為記錄。

(B）74歲女性的軸位非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示右下葉部分實(shí)性腺癌（箭頭），整體直徑為4.5厘米（箭頭之間），實(shí)性成分（短箭頭）為1.5厘米，符合臨床T分期描述為T1b。

(C）61歲女性的冠狀重建非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示右上葉實(shí)性腺癌（箭頭），大小為2.4厘米，符合T1c期。

圖2. 三例T2期肺癌患者。

(A）69歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的冠狀重建非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示右下葉上段有一個(gè)腫塊（箭頭），大小為3.5厘米，侵犯了臟層胸膜（短箭頭），手術(shù)后組織學(xué)確認(rèn)，符合T2a期。

(B）74歲女性NSCLC患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示右肺中央腫塊（箭頭）無(wú)法測(cè)量，腫塊涉及右下葉支氣管并導(dǎo)致右下葉肺不張（短箭頭），符合T2a期。

(C）71歲女性NSCLC患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示左肺中央腫塊（箭頭），大小為4.2厘米，侵犯肺門和左主支氣管（短箭頭），但未涉及氣管分叉，符合T2b期。

圖3. 四例T3期肺癌患者。

(A）71歲女性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的冠狀重建非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示左下葉有一個(gè)腫塊（箭頭），最大平面尺寸為5.8厘米。

(B）68歲男性NSCLC患者的軸位非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示左上葉的原發(fā)腫瘤（箭頭），并在同一葉內(nèi)有一個(gè)獨(dú)立的腫塊結(jié)節(jié)（短箭頭）。

(C）62歲女性NSCLC患者的后前位胸部X光片，顯示左上葉的腫塊（箭頭），侵犯左膈神經(jīng)（未顯示），導(dǎo)致左膈肌升高（短箭頭），因左膈神經(jīng)受累所致。

(D）46歲男性NSCLC患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示右側(cè)上縱隔腫瘤（箭頭），侵犯胸壁和第一肋骨（短箭頭），但未侵犯椎骨、脊髓管或臂叢神經(jīng)。

圖4. 六例T4期肺癌患者。

(A）77歲女性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的軸位非增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗），顯示右下葉腫塊（箭頭），并伴有右中葉的獨(dú)立腫塊結(jié)節(jié)（短箭頭）。

(B）57歲女性NSCLC患者的冠狀增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示右肺的大型中央腫塊（直箭頭），侵犯縱隔（短箭頭）和右膈肌（彎箭頭）。

(C）73歲女性NSCLC患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示右上葉肺腫塊（箭頭），侵犯氣管遠(yuǎn)端和氣管分叉（短箭頭）。

(D）60歲女性NSCLC患者的矢狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示右上葉和右下葉均受累的腫塊（箭頭），并突入上腔靜脈（短箭頭）。

(E）64歲女性NSCLC患者的軸位增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示左下葉肺癌（直箭頭），侵犯心包和心外膜脂肪（彎箭頭），并涉及左心房（短箭頭）。

(F）63歲女性NSCLC患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗），顯示左上葉上縱隔腫瘤（箭頭），侵犯C8水平以上的左臂叢神經(jīng)（短箭頭）。

圖5.縱膈淋巴結(jié)影像學(xué)示意圖。

A-C為橫斷位；D為冠狀位。氣管的左側(cè)壁，而非中線，作為2R和2L（A中的白線所示）以及4R和4L站點(diǎn)之間的邊界（B中的綠色和藍(lán)色區(qū)域所示）。Arch = aortic arch（主動(dòng)脈弓），Asc. Ao = ascending aorta（升主動(dòng)脈），Azygos V. = azygos vein（奇靜脈），BCA = brachiocephalic artery（頭臂動(dòng)脈），Bronc. Inter. = bronchus intermedius（中間支氣管），Des. Ao = descending aorta（降主動(dòng)脈），Esp = esophagus（食管），LBCV = left brachiocephalic vein（左頭臂靜脈），LLL bronc = left lower lobe bronchus（左下葉支氣管），LPA = left pulmonary artery（左肺動(dòng)脈），LSCA = left subclavian artery（左鎖骨下動(dòng)脈），MPA = main pulmonary artery（主肺動(dòng)脈），RBCV = right brachiocephalic vein（右頭臂靜脈），RPA = right pulmonary artery（右肺動(dòng)脈），SVC = superior vena cava（上腔靜脈），Tr = trachea（氣管）。

圖6.位于胸部但并非區(qū)域性胸部淋巴結(jié)受累的區(qū)域。

(A）在左心房水平獲取的軸位CT圖像顯示了內(nèi)乳（綠色區(qū)域）和肋間（黃色區(qū)域）區(qū)域。

(B）在心臟基底水平獲取的軸位CT圖像顯示了橫膈上淋巴結(jié)前組（粉色區(qū)域）和中組（藍(lán)色區(qū)域）區(qū)域。腋窩淋巴結(jié)或上述圖像中展示的淋巴結(jié)區(qū)域，均被歸類為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。

圖7. 插圖展示了TNM-9肺癌分期系統(tǒng)中的N分類。

(A）N1未改變：同側(cè)支氣管旁、肺門和/或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

(B）N2a分類為第9版TNM分期新出現(xiàn)：?jiǎn)我徽军c(diǎn)的同側(cè)縱隔或隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。此插圖顯示了4R站點(diǎn)的一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和同側(cè)肺門的幾個(gè)N1淋巴結(jié)。

(C）N2b分類為第9版TNM分期新出現(xiàn)：多站點(diǎn)的同側(cè)縱隔和隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。此插圖顯示了4R站點(diǎn)的兩個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和7站點(diǎn)的一個(gè)淋巴結(jié)。

(D）N3未改變：對(duì)側(cè)縱隔/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或者對(duì)側(cè)斜角肌間隙、鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。此插圖中構(gòu)成N3的淋巴結(jié)是對(duì)側(cè)4L淋巴結(jié)和同側(cè)鎖骨上1R淋巴結(jié)。新的N2子集將N2分為N2a和N2b，基于IASLC淋巴結(jié)站點(diǎn)的數(shù)量，而不是淋巴結(jié)的數(shù)量，因?yàn)榱馨徒Y(jié)計(jì)數(shù)不可靠。

圖8. 54歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的N1期病變。

(A）軸位增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）顯示右上葉原發(fā)腫瘤（箭頭）以及右肺門10R站點(diǎn)的單個(gè)轉(zhuǎn)移性N1淋巴結(jié)（短箭頭）。

(B）與A圖像相同水平的軸位融合氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT圖像顯示該淋巴結(jié)（短箭頭）呈FDG高攝取，代謝程度與原發(fā)腫瘤（箭頭）相似。

圖9. 65歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的N2a期病變。

(A）軸位增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）顯示右上葉原發(fā)腫瘤（箭頭），并且在同側(cè)氣管旁4R站點(diǎn)發(fā)現(xiàn)單一站點(diǎn)的轉(zhuǎn)移性N2淋巴結(jié)（短箭頭）。

與A圖像相同水平的軸位融合氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT圖像（B）顯示該淋巴結(jié)（短箭頭）呈FDG高攝取，類似于原發(fā)腫瘤（箭頭）。

圖10. 53歲女性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的N2b期病變。

不同水平的軸位融合氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT圖像顯示右下葉有一個(gè)FDG高攝取腫塊（A中的箭頭），并且在同側(cè)4R和7站點(diǎn)發(fā)現(xiàn)多個(gè)站點(diǎn)的轉(zhuǎn)移性FDG高攝取N2淋巴結(jié)（短箭頭）。

圖11.兩例N3期病變患者。

(A，B）63歲女性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的冠狀重建增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）（A）顯示左上葉原發(fā)腫瘤（箭頭）直接侵犯左肺門，并且在對(duì)側(cè)4R站點(diǎn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性N3淋巴結(jié)（短箭頭）。與A圖像相同水平的冠狀融合FDG PET/CT圖像（B）顯示這些淋巴結(jié)（短箭頭）呈FDG高攝取，類似于原發(fā)腫瘤（箭頭）。

(C，D）58歲男性NSCLC患者的冠狀重建未增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）（C）顯示右下葉原發(fā)腫瘤侵犯右肺門（箭頭），并且在1R和1L站點(diǎn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性N3雙側(cè)低頸淋巴結(jié)（短箭頭）。與C圖像相同水平的冠狀融合FDG PET/CT圖像（D）顯示這些淋巴結(jié)（短箭頭）呈FDG高攝取，類似于原發(fā)腫瘤（箭頭）。對(duì)于鎖骨上淋巴結(jié)（1號(hào)站點(diǎn)）受累，無(wú)論是同側(cè)還是對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累，均視為N3期病變。

圖12. 插圖展示了TNM肺癌分期系統(tǒng)第九版中新增加的M1c分類。

(A）M1c1期病變是指在單一器官系統(tǒng)內(nèi)的多個(gè)胸外轉(zhuǎn)移。

(B）M1c2期是指在多個(gè)器官系統(tǒng)內(nèi)的多個(gè)胸外轉(zhuǎn)移。

圖13. 三例M1a期轉(zhuǎn)移性病變患者。

(A）59歲女性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的冠狀增強(qiáng)胸部CT圖像（肺窗）顯示右上葉原發(fā)腫瘤（箭頭），左下葉有額外的腫塊結(jié)節(jié)（短箭頭）；右下葉可見另一個(gè)轉(zhuǎn)移灶。

(B）63歲男性NSCLC患者的軸位增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）顯示右上葉原發(fā)腫瘤（箭頭）侵犯右肺門，伴右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（短箭頭），導(dǎo)致胸膜積液。

(C）75歲男性NSCLC患者的軸位增強(qiáng)胸部CT圖像（軟組織窗）顯示右下葉腫塊（箭頭），伴有心包轉(zhuǎn)移，包繞心包（短箭頭）。

圖14. 61歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的M1b期轉(zhuǎn)移性病變。

增強(qiáng)胸部CT掃描的冠狀重建圖像（軟組織窗）顯示左上葉原發(fā)腫瘤（箭頭），并且在左側(cè)甲狀腺葉發(fā)現(xiàn)一個(gè)單一的、經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的轉(zhuǎn)移灶（短箭頭）。

圖15. 64歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的M1c1期轉(zhuǎn)移性病變。

增強(qiáng)胸部CT掃描的冠狀重建圖像（軟組織窗）顯示左上葉腫塊（箭頭）侵犯縱隔，并且僅在肝臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)轉(zhuǎn)移灶（短箭頭）。

圖16. 65歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的M1c2期轉(zhuǎn)移性病變。

(A）增強(qiáng)胸部CT掃描的冠狀重建圖像（軟組織窗）顯示右上葉原發(fā)腫瘤（直箭頭）侵犯縱隔，并在肝臟（短箭頭）和左腎上腺（彎箭頭）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

(B）與A圖像相同水平的冠狀融合FDG PET/CT圖像顯示這些轉(zhuǎn)移灶（短箭頭和彎箭頭）呈FDG高攝取，類似于原發(fā)腫瘤（直箭頭）。

圖17. 70歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的多灶性磨玻璃影或鱗狀病灶（多灶性腺癌）。

左上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（箭頭之間）為主病灶，其總直徑為2.2厘米，其中實(shí)性成分為1.2厘米；這通常會(huì)被描述為T1b期病變。然而，在雙肺中還有多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)（短箭頭）。對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)或鱗狀腫瘤，國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)（IASLC）建議使用主病灶進(jìn)行T分期。

由于存在多個(gè)額外的磨玻璃結(jié)節(jié)，總體描述為T1b(m)，其中“m”代表多個(gè)。在計(jì)算主病灶以外的磨玻璃惡性病灶時(shí)，僅包括直徑大于5mm的結(jié)節(jié)，因?yàn)橹睆叫∮?mm的結(jié)節(jié)被認(rèn)為是非典型腺瘤樣增生，這是肺腺癌的前驅(qū)病變。

第9版肺癌TNM分期相比第8版其主要更新發(fā)生在N2和M1c,其具體變化見下表。

參考文獻(xiàn)

https://pubs./doi/10.1148/rg.240057

http://zhyxh./#/details?id=1495697