TNM分期是基于解剖學(xué)對腫瘤累及范圍進行精確描述，與腫瘤的預(yù)后及治療決策直接相關(guān)，是腫瘤患者診治過程中至關(guān)重要的一個步驟。而筆者構(gòu)建此份肺癌結(jié)構(gòu)式報告是基于2017年1月開始實施的國際肺癌研究學(xué)會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）第8版肺癌TNM分期，更新后的這個版本能更好地反映近十年來全球肺癌診斷和治療情況，具有更高的權(quán)威性及實用性，對肺癌的臨床治療及預(yù)后判斷具有更高的指導(dǎo)價值。  本單位應(yīng)用肺癌結(jié)構(gòu)式報告有嚴格的適應(yīng)證，即已經(jīng)通過穿刺或支氣管鏡檢查確診為肺癌的患者。此份肺癌結(jié)構(gòu)式報告需要回答的臨床問題包括：①明確肺癌TNM分期；②明確是否存在影響手術(shù)難度的重要征象。我們需要提示臨床的要點：①腫瘤是否可切除；②選擇肺葉切除還是全肺切除（不能進行肺葉切除的情況包括腫瘤跨葉間裂生長、肺血管侵犯、主支氣管侵犯以及同時累及上葉和下葉支氣管）。但是，需要明確的是在多達45%的患者中，用于術(shù)前評估的CT影像分期與術(shù)中分期并不相符，尤其是N分期，因此筆者構(gòu)建的肺癌結(jié)構(gòu)式報告僅為臨床提供參考，盡可能地為臨床醫(yī)師制訂治療方案增加信心。

肺癌檢查技術(shù)及后處理方案

    肺癌檢查技術(shù)比較簡單，主要有平掃、增強和延遲三個期相，可在三個期相的縱隔窗厚層圖像上測量腫瘤的CT值，得到腫瘤的強化程度（圖1）。在寫報告之前，影像科醫(yī)師需要對圖像進行技術(shù)評估，判斷是否存在影響診斷的問題，如呼吸運動偽影大、圖像信噪比差和掃描時相不好等。

    肺癌后處理方案包括對原始圖像進行重建和重組。影像科醫(yī)師需要分別在肺窗、縱隔窗和骨窗圖像上進行觀察 ，在肺窗圖像上測量腫瘤大小，評估腫瘤本身及其與周圍支氣管的關(guān)系，同時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)其它病變等；在縱隔窗圖像上測量腫瘤的CT值，評估腫瘤本身及其與周圍血管及軟組織的關(guān)系，同時評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，發(fā)現(xiàn)縱隔、頸部、上腹部和胸壁軟組織等部位的病變；在骨窗圖像上評估是否有骨質(zhì)破壞等。并對原始圖像進行重組，主要包括采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）技術(shù)顯示腫瘤與周圍動脈、靜脈的關(guān)系，以及多平面重組（multiplanar reformation，MPR）顯示腫瘤與周圍支氣管的關(guān)系（圖2），這兩個技術(shù)獲得的顯示病灶典型特點的重組圖像均要求在結(jié)構(gòu)式報告中“關(guān)鍵圖像”部分進行展示。

圖1 胸部CT檢查。在各期相縱隔窗圖像上測量腫瘤的CT值。a）CT平掃；b）CT增強掃描；c）延遲期圖像。圖2 對肺癌患者的原始CT增強圖像進行圖像重組。a）縱隔窗MIP圖像；b）冠狀面肺窗MPR圖像；c）矢狀面肺窗MPR圖像。

肺癌結(jié)構(gòu)式報告模板示例及對其解讀

肺癌結(jié)構(gòu)式報告模板如圖4所示，要點如下。

    1位置和大小

    首先要對腫瘤進行定位，此處可以支持多選，因為部分腫瘤可能跨過葉間裂生長，因支氣管及其伴隨的肺段動脈位于肺葉及肺段中心，葉間裂和肺段靜脈主支構(gòu)成肺葉和肺段的邊緣，因此基于葉間裂和肺段支氣管，可將右肺分為上葉、中葉和下葉及10個肺段，將左肺分為上葉和下葉及8個肺段，在結(jié)構(gòu)式報告中直接勾選出相應(yīng)選項即可。

    因腫瘤的最大徑與患者的預(yù)后密切相關(guān)，而在肺窗及縱隔窗圖像上測量的腫瘤大小會有差異，直接影響對腫瘤的T分期及患者預(yù)后的評估，因此本研究中規(guī)定在薄層（層厚1mm）肺窗（窗位：－600HU；窗寬：1600HU）橫軸面、冠狀面和矢狀面增強圖像上分別找到腫瘤最大截面，測量其長徑，并選擇其中數(shù)值最大者作為腫瘤最大徑（以cm為單位，保留小數(shù)點后2位數(shù)）。同時患者預(yù)后與腫瘤的實性成分大小更為相關(guān)，因此在臨床分期中，我們僅測量腫瘤實性成分的大小。

    2基本征象和局部侵犯

    在肺癌結(jié)構(gòu)式報告中提及的基本征象一部分是與肺癌的診斷和鑒別診斷相關(guān)的，另一部分是與腫瘤的T分期相關(guān)的，主要包括形態(tài)（球形或卵圓形、不規(guī)則形）、邊緣特征（光滑、分葉、毛刺、暈征）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（密度、支氣管氣相、血管穿行、支氣管截斷征、支氣管內(nèi)腫塊伴狹窄）、病灶周圍繼發(fā)及伴隨征象（阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、胸膜凹陷征、周圍結(jié)構(gòu)集中征、支氣管黏液栓、衛(wèi)星灶）、局部侵犯（臟層胸膜、胸壁、氣管、主支氣管、氣管隆突、縱隔、心包、心臟、大血管、食管、椎體、膈?。?、同側(cè)肺內(nèi)不同肺葉結(jié)節(jié)、同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，其中密度下拉菜單里包括均勻、空洞、壞死、出血、鈣化、脂肪、磨玻璃密度、囊腫和空泡征。

    3強化程度

    影像科醫(yī)師需要在平掃、增強和延遲期共三個期相的厚層掃描縱隔窗圖像上測量腫瘤CT值，得到腫瘤的強化程度：輕度強化（<20HU ），中度強化（20~40HU），明顯強化（>40HU），以及血管樣強化和未見強化。

    4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

    在CT圖像上判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是難點，只能綜合多種因素進行判斷，筆者根據(jù)文獻及臨床經(jīng)驗給出了幾個參考條件：淋巴結(jié)短徑大于1cm；長短徑比值趨近1或淋巴門結(jié)構(gòu)消失，并大于縱隔內(nèi)其它淋巴結(jié)時；能明確淋巴結(jié)位于腫瘤引流區(qū)域；同時結(jié)合其它伴隨征象。若在寫報告時影像科醫(yī)師判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需在矢量圖上進行標注，在文本框中會自動生成淋巴結(jié)分區(qū)，同時需要測量最大者的短徑，并填寫在文本框內(nèi)。

圖3肺癌結(jié)構(gòu)式報告模板。

    如圖4所示，淋巴結(jié)分區(qū)具體情況如下：第1組為鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，上界為環(huán)狀軟骨，下界為雙側(cè)鎖骨和胸骨上緣，左、右2組的分界為氣管中線。第2組氣管上段 旁淋巴結(jié)，2L組為左側(cè)上段氣管旁淋巴結(jié)，上界為胸骨上緣，下界為主動脈弓上緣；2R組為右側(cè)上段氣管旁淋巴結(jié)，上界為胸骨上緣，下界為頭臂靜脈與氣管右緣相交處下緣；左右2組分界為氣管左緣。第3組淋巴結(jié)分為3A組血管前淋巴結(jié)，3P組氣管后淋巴結(jié)，上界為胸骨上緣，下界為氣管隆突。3A組淋巴結(jié)在右側(cè)的后界為上腔靜脈，左側(cè)的后界為左頸總動脈，左、右2組的分界為氣管中線；3P組淋巴結(jié)位于氣管后方，均位于右側(cè)縱隔內(nèi)。第4組為下段氣管旁淋巴結(jié)，4L組為左側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)，上界為主動脈弓上緣，下界為左肺動脈干，位于動脈韌帶內(nèi)側(cè)；4R組為右側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)，上界為頭臂靜脈與氣管右緣相交處下緣，下界為奇靜脈下緣；左、右2組的分界為氣管左緣。第5組為主動脈下淋巴結(jié)，位于主動脈弓下方，下界為左肺動脈干，位于動脈韌帶外側(cè)，均位于左側(cè)縱隔內(nèi)。第6組為主動脈旁淋巴結(jié)，位于升主動脈及主動脈弓前外側(cè)，上、下界分別為主動脈弓上、下緣，均位于左側(cè)縱隔內(nèi)。第7組為隆突下淋巴結(jié)，位于氣管隆突下方，在右側(cè)下界為右側(cè)中間段支氣管下緣，在左側(cè)下界為左肺下葉支氣管上緣。第8組為食管旁淋巴結(jié)，位于第7組淋巴結(jié)下方、膈肌上方，左、右2組的分界為食管中線。第9組為肺韌帶淋巴結(jié)，位于肺韌帶內(nèi)，因此位于縱隔內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及其下方的淋巴結(jié)。第10組為肺門淋巴結(jié)，鄰近主支氣管及肺門血管，在右側(cè)上界為奇靜脈下緣，在左側(cè)上界為肺動脈上緣，下界為肺葉間區(qū)域。第11組為葉間淋巴結(jié)，第12組為葉淋巴結(jié)，第13組為段淋巴結(jié)，第14組為亞段淋巴結(jié)，均位于肺內(nèi)。

圖4 淋巴結(jié)分區(qū)示意圖。a）冠狀面；b）矢狀面。

    5整體評估及遠處轉(zhuǎn)移

    結(jié)構(gòu)式報告還需要對雙肺支氣管血管束走行分布、心臟形態(tài)及心包、雙側(cè)胸腔積液情況進行整體評估，同時對遠處器官轉(zhuǎn)移（上腹部、胸部、骨等）進行評估。對于肺內(nèi)其他病變（肺氣腫、間質(zhì)病變、炎癥、結(jié)節(jié)等）寫在“其它”文本框內(nèi)即可。

    6影像表現(xiàn)和診斷標準

    通過填寫以上信息，即可獲得具有內(nèi)在邏輯關(guān)系的影像表現(xiàn)的自由文本。在影像診斷中，系統(tǒng)可自動生成腫瘤位置、T分期和N分期，但仍需影像科醫(yī)師手動修改M分期及選擇中央型還是周圍型肺癌，若腫瘤侵犯肺段或肺段以下支氣管，則為周圍型肺癌，若腫瘤侵犯肺段以上支氣管，則為中央型肺癌。

    基于IASLC第8版TNM分期的診斷標準，系統(tǒng)自動生成T分期的邏輯如下：①若腫瘤最大徑線>7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、氣管、食管、椎體和膈肌，或同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)孤立癌結(jié)節(jié)，即為T4期。②若不滿足條件①，繼續(xù)判斷，若腫瘤最大徑線>5cm且≤7cm、或侵犯胸壁、膈神經(jīng)、心包、或同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)，即為T3期。③若不滿足條件②，繼續(xù)判斷，若腫瘤最大徑線>3cm且≤5cm，或侵犯主支氣管、但未侵及隆突，或侵及臟層胸膜，或有阻塞性肺炎，或合并有肺不張，即為T2期；進而判斷，若腫瘤最大徑線>3cm且≤4cm，即為T2a期；若腫瘤最大徑線>4cm且≤5cm，即為T2b期。④若不滿足條件③，繼續(xù)判斷，若腫瘤最大徑線≤1cm，即為T1a期；若腫瘤最大徑線>1cm且≤2cm，即為T1b期；若腫瘤最大徑線>2cm且≤3cm，即為T1c期。

    基于IASLC第8版TNM分期的診斷標準，系統(tǒng)生成N分期的邏輯如下。若為右肺占位，需按照以下順序進行判斷：①若存在以下的任意一個選項即為N3期，包括鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)（1）、左側(cè)上段氣管旁淋巴結(jié)（2L）、左側(cè)血管前淋巴結(jié)（3A）、左側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)（4L）、主動脈下淋巴結(jié)（5）、主動脈旁淋巴結(jié)（6）、左側(cè)食管旁淋巴結(jié)（8）、左側(cè)肺韌帶淋巴結(jié)（9）和左肺門淋巴結(jié)（10）、或左肺內(nèi)淋巴結(jié)（11~14）。②若不滿足條件①，則繼續(xù)判斷，若存在以下任意選項即為N2期，包括右側(cè)上氣管旁淋巴結(jié)（2R）、右側(cè)血管前淋巴結(jié)（3A）、氣管后淋巴結(jié)（3P）、右側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)（4R）、隆突下淋巴結(jié)（7）、右側(cè)食管旁淋巴結(jié)（8）和右側(cè)肺韌帶淋巴結(jié)（9）。③若不滿足條件②，則繼續(xù)判斷，若勾選右肺門淋巴結(jié)（10）、或右肺內(nèi)淋巴結(jié)（11~14），即為N1期。④若不滿足③，即為Nx期。若為左肺占位，需按照以下順序進行判斷：①若存在以下的任意一個選項即為N3期，包括鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)（1）、右側(cè)上段氣管旁淋巴結(jié)（2R）、右側(cè)血管前淋巴結(jié)（3A）、氣管后淋巴結(jié)（3P）、左側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)（4R）、主動脈下淋巴結(jié)（5）、右側(cè)食管旁淋巴結(jié)（8）、右側(cè)肺韌帶淋巴結(jié)（9）、右肺門淋巴結(jié)（10）、右肺內(nèi)淋巴結(jié)（11~14）；②若不滿足①，繼續(xù)判斷，若存在以下任意選項即為N2期，包括左側(cè)上氣管旁淋巴結(jié)（2L）、左側(cè)血管前淋巴結(jié)（3A）、左側(cè)下段氣管旁淋巴結(jié)（4L）、主動脈下淋巴結(jié)（5）、主動脈旁淋巴結(jié)（6）、隆突下淋巴結(jié)（7）、左側(cè)食管旁淋巴結(jié)（8）和左側(cè)肺韌帶淋巴結(jié)（9）。③若不滿足條件②，繼續(xù)判斷，若存在左肺門淋巴結(jié)（10）或左肺內(nèi)淋巴結(jié)（11~14），即為N1期。④若不滿足③，即為Nx期。

對肺癌結(jié)構(gòu)式報告的展望

    結(jié)構(gòu)式報告有利于規(guī)范報告內(nèi)容及提高報告完整性、針對性，可縮短報告書寫時間、減少差錯、提高影像科醫(yī)師的工作效率，還可提高臨床醫(yī)師提取重要臨床信息的效率及增加制訂治療方案的信心。而且，結(jié)構(gòu)式報告可為影像組學(xué)和人工智能技術(shù)嵌入臨床實際工作流程提供一個平臺，在目前結(jié)構(gòu)式報告的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，可提取各類影像組學(xué)特征，建立影像組學(xué)模型，可在肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別、肺癌臨床分期、基因表型預(yù)測、輔助治療決策、療效評估及預(yù)后預(yù)測等方面有較大的指導(dǎo)作用，進而拓展醫(yī)學(xué)影像在精準醫(yī)療中的應(yīng)用價值。

（致謝：感謝北京新網(wǎng)醫(yī)訊科技有限公司張雖雖、岳新在結(jié)構(gòu)式報告構(gòu)建中的貢獻。)