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一

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景所著《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

柴胡桂枝干姜湯由“柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩”共七味藥組成。

我臨床的常用劑量如下：柴胡20，黃芩10，桂枝10，天花粉15，生牡蠣6，炙甘草6，干姜6，水煎服，日一劑。（單位：克）

方中柴胡能“去腸胃中結(jié)氣，除痰熱結(jié)實、胸中邪逆”；黃芩“逐水，療痰熱，利小腸”；桂枝、干姜合用以溫化痰飲以驅(qū)邪，兼可溫陽運脾；生牡蠣以化痰軟堅散結(jié)；栝樓根養(yǎng)陰潤燥以排痰散結(jié)，并有恢復三焦運化所需之水液之能；炙甘草培補正氣以生津除滿。

諸藥合用，既可化痰散結(jié)以驅(qū)邪，又可養(yǎng)陰扶正以健脾。此方配伍嚴謹，組方周密，療效顯著，頗受古今醫(yī)家的青睞，臨床應用廣泛。

我臨床常用此方，我的體會是，凡久病津血不足，疲乏無力而渴者，皆用本方。亦可用于治療膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致的腹脹，便溏，小便不利，口渴，心煩，脅痛控背，手指發(fā)麻等等。此方亦是自太陰轉(zhuǎn)出少陽的重要方劑，有著陰證機轉(zhuǎn)之功。

這是一個治療多種疾病的高效方，尤其是治療一些慢性疾病，特別是某些慢性疾病兼少陽病且有加重傾向者，往往會有滿意的療效。我則主要應用此方治療消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。

比如，慢性肝炎若久治不愈，往往轉(zhuǎn)化為脾寒，又發(fā)展延及腎臟，水液代謝失常而出現(xiàn)腹水。在這個疾病發(fā)展過程中，脾寒是一個非常重要的環(huán)節(jié)。而此方即可肝脾同治，緩解脾寒，從而避免慢性肝炎惡化。

此方又可治療反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸型感冒、腸易激綜合征、咳嗽變應性哮喘、糖尿病等等，都有不錯的效果。

今時不少學者應用此方治療一些雜病。比如，有治療肝熱脾寒型慢性乙型肝炎49例；有此方加減治療腹瀉型腸易激綜合征86例；有用此方治療肝脾不和證60例；有用此方加減治療膽囊術后泄瀉54例；有用此方加味治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎38例等，均以胸脅不適、或脘痛連脅、口苦口渴、心煩納差、腹脹便溏為辨證要點，均獲顯著療效。

我自己在臨床常應用此方治療慢性肝炎、早期肝硬化、膽汁反流性胃炎、慢性膽囊炎、腸易激綜合征等病，只要病人出現(xiàn)脅痛、口干口苦、心煩與腹脹便溏、遇寒加重等癥并見時，即投以此方，每獲良效。

另外，此方亦可用于晚期肝癌合并腹水者，患者多經(jīng)大量利尿，舌苔白而干燥，口干，小便不利，面色無華，肌膚失潤，皮膚彈性差，或腹瀉水樣便或便結(jié)，此時一方面患者血漿膠體滲透壓降低，血容量相對不足，另一方面腹水生長迅速，津傷飲結(jié)并見，皆可應用本方，或合當歸芍藥散。又如胰腺癌、肺癌晚期病人，也有應用本方之機會。

二

關于柴胡桂枝干姜湯的病機，古往今來，歷代醫(yī)家對它有著多種不同的理解與闡釋，有少陽病兼痰飲說、有少陽膽郁生熱兼脾胃虛寒說、有少陽病兼津液受損說、有寒熱錯雜，上熱下寒說、有少陽病兼表邪未解說等等。

除此之外，亦有今賢冉雪峰所謂的汗下邪陷，陰陽兩傷之說、聶惠民在《傷寒論與臨證》所提到的少陽病兼氣化失常說、暢洪昇氣郁為本，痰結(jié)為標說等。

那么，柴胡桂枝干姜湯的病機中，哪種最有道理，或者最適合于臨床呢？

我的思考是，柴胡桂枝干姜湯對治的是少陽病的虛化狀態(tài)，可稱之為少陽虛化證。

為了明了少陽虛化證，不妨先分析一下少陽病的病證與癥狀：

少陽病證是指邪犯少陽，正邪分爭，樞機不利，膽火內(nèi)郁，經(jīng)氣不暢所表現(xiàn)的證候。其證候表現(xiàn)為：寒熱往來，口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。

分析產(chǎn)生這些癥狀的原因：當邪氣侵襲于少陽經(jīng)時，邪正分爭且互有勝負，故表現(xiàn)為寒熱往來。這里特別要注意的是，若正氣勝則以發(fā)熱為主；邪氣勝則以惡寒為主。

少陽受病，邪熱熏蒸，膽熱上泛，必致口苦；津為熱灼則咽干；少陽風火上逆，所以目為之眩；少陽之脈布于脅肋，邪郁少陽，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿；膽熱木郁，橫犯胃腑，胃氣上逆，故默默不欲飲食，甚或時時欲嘔；膽熱上逆，內(nèi)擾心神，故心中煩擾；膽氣被郁，脈氣緊張，是以脈弦。

若少陽經(jīng)的正氣偏弱，當邪氣侵襲于少陽經(jīng)時，就容易產(chǎn)生各種以虛弱為主要臨床表現(xiàn)的一組癥狀，即可稱之為少陽虛化證。

參考諸家觀點，我認為少陽虛化證常會出現(xiàn)如下特點：①體質(zhì)特點：偏虛弱，稍有貧血或失水傾向，面色少華，或皮膚枯燥。②全身癥狀：往來寒熱，或低熱，或微熱而手足冷，或但寒不熱。③主證：頭汗出，或上半身出汗，或盜汗，口渴，唇口干燥，或口苦口黏而干，心煩或失眠，胸脹滿或脹痛不適，臍上心下或胸部動悸感，小便不利，便溏或便干。④腹證：腹壁薄而軟弱，臍上動悸，腹直肌稍緊張，輕微的心下痞及胸脅苦滿，劍突下壓痛。⑤舌脈：舌苔灰白粗糙，或舌淡苔白潤，脈弱或細。

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分析以上這些癥狀，多源于正虛而與邪抗爭無力。體質(zhì)偏弱，面色少華，即是正虛之象。低熱，源于正氣無力祛邪。但寒不熱亦源于正氣不足，正不勝邪。汗出屬于衛(wèi)陽虛而衛(wèi)外不固?？诳驶虼娇诟稍镌从诮蛱?。心煩或失眠源于邪熱上擾。胸脹滿或脹痛源于正虛而邪滯；心下或胸部動悸源于邪氣上擾于；小便不利、便溏或便干，都是前后二竅陽氣不足之象。

以上這些特點正好適合于柴胡桂枝干姜湯。換句話說，凡是少陽虛化證，但見一證便是，即可應用柴胡桂枝干姜湯。

三

柴胡桂枝干姜湯有著極為獨特的配伍特點。大體說來，可把此方的七味藥分為三組：

第一組為柴胡、黃芩，這是一組治療少陽病的對藥，能疏解肝膽郁熱，清半表半里之邪，為少陽諸證必備；

第二組為桂枝、干姜、甘草，這三味藥辛甘并用，通陽化陰，可以扶正，從而恢復三焦之正常功能，使氣化旺盛，水道通利。這三味藥可組成兩個藥方，一個是甘草干姜湯，一個是桂枝甘草湯，皆有扶陽攝陰之功；

第三組為天花粉與生牡蠣。天花粉能清熱生津，生牡蠣能軟堅散結(jié)。二者搭配即栝樓牡蠣散，在本方中起清熱散結(jié)之效。

以上三組藥對互相配合，寒溫并用，攻補兼施，既能和解少陽，暢通樞機，又能溫化水飲，從而使氣化復行，津液復布，諸證自然向愈。

當代大醫(yī)劉渡舟教授認為，本方是在小柴胡湯的基礎上進行加減變化而成，柴胡配伍黃芩以和解少陽；桂枝、干姜、炙甘草三者能補脾散寒、溫通陽氣。并此方“有小柴胡湯與理中湯合方之義，而與大柴胡湯遙相對應，一治實熱，一治虛寒；仲景為少陽病機橫逆脾胃時，而分寒熱兩途，與虛實兩治之法”。

劉老在《傷寒論十四講》中明確指出，本方“膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”，明確提出本方病機為“少陽膽熱，太陰脾寒”，臨床應用時抓“便溏、口苦”兩大主癥。這一病機認識在近代臨床中最受支持，多數(shù)學者都將此作為應用本方的理論依據(jù)。

我學習劉老的觀點，凡見少陽病兼有太陰病時，即喜用此方。從臨床來看，此類疾病較多。比如，慢性疲勞綜合征即屬于此類。

當代大醫(yī)胡希恕認為，此方是由小柴胡湯的基礎上去掉人參、大棗、半夏、生姜四味藥物，加上栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣加減變化而成。方中柴胡、黃芩能除煩熱以治胸脅苦滿；栝樓根、牡蠣能滋陰潤燥；黃芩、干姜以理微結(jié)；桂枝、甘草治氣沖兼以和外；甘草、干姜理中氣以復津液；去人參、大棗以其壅滿之性阻礙散結(jié)作用的發(fā)揮。

我學習胡老的經(jīng)驗，常用此方來治療各種結(jié)節(jié)。進而把此方作為結(jié)節(jié)體質(zhì)的專方。考慮到結(jié)節(jié)體質(zhì)往往兼有氣滯，故加青皮。為了加強化痰散結(jié)之功，常加浙貝。有時亦合用十六味流氣飲。十六味流氣飲打成粗粉，每次20克，紗布包，與此方合煎即可。

《醫(yī)宗金鑒》認為：“少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，主少陽之里?！?/span>

我的思考是，按如此理念，可用此方治療一些慢性炎癥，或慢性低熱。若用于退熱，柴胡用量當稍大些，以30-40克為好。

今賢冉雪峰認為，柴胡桂枝干姜湯病機為傷寒由于誤下而“外則少陽而兼太陽，內(nèi)則陽微而兼陰微”，“故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。此條柴桂干姜以復其陽；芩蔞牡蠣，以復其陰?！?/span>

這個理念非常高明，值得我們好好體悟。簡單來說，就是既有少陰病和太陰病，又兼陰陽諸不足。此時要兼顧四個方面，即樞少陽、開太陽、補陰、扶陽。此方即有如此四方面的功效。故凡諸病出現(xiàn)此四種病機時，此方必用。

還有學者認為此方所治當屬厥陰病，以馮世綸為代表，認為厥陰病的特點是半表半里虛寒、上熱下寒、沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯有桂枝可降沖逆，花粉、生牡蠣生津斂津以止消渴，干姜溫下寒，黃芩清上熱。故柴胡桂枝干姜湯為治療厥陰病的典型方藥，方藥組成寒熱并用，病機特點為寒熱錯雜。按傷寒五六日為表病傳少陽之期，因已發(fā)汗而復下之，津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?！秱撌隽x》謂“厥陰病者，里虛而寒熱錯雜證也”，則柴胡桂枝干姜湯為津液虛而上熱下寒者，為半表半里陰證，即厥陰病。

從這個思想去考慮柴胡桂枝干姜湯的臨床應用，則或可把此方與烏梅丸對等來看，烏梅丸是邪氣已經(jīng)完全進入厥陰經(jīng)而表現(xiàn)為厥陰病的正治方，而此方則是邪氣自少陽初入厥陰時的陰證機轉(zhuǎn)方。我常用此方來治療早期肝硬化，我認為可用此理念來支持此方的應用。