病　位

馮世倫、鮑艷舉等認為柴胡桂枝干姜湯證與小柴胡湯證雖同屬半表半里證，但小柴胡湯證是半表半里陽證，即少陽??；而柴胡桂枝干姜湯證則是半表半里陰證，符合厥陰病提綱證，是治療厥陰病的典型方證，當屬厥陰病。王宗柱認為柴胡桂枝干姜湯證與大柴胡湯證同屬少陽病腑證，少陽分司手足二經(jīng)，包括膽與三焦兩腑，邪入少陽，致少陽樞機不利，內(nèi)傳于腑，不僅可使膽腑壅滯而為大柴胡湯證，也可因三焦氣機壅滯不暢而形成柴胡桂枝干姜湯證。張國駿將柴胡桂枝干姜湯證與柴胡桂枝湯證、大柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、柴胡加芒硝湯證共同列為少陽病兼證，肯定了該方證病位在少陽，證屬少陽樞機不運，兼太陰脾寒水停。郝萬山認為該方證是由于傷寒汗不得法，復(fù)用下法，汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，致邪傳少陽，三焦受阻，為少陽樞機不利，經(jīng)腑不和，屬轉(zhuǎn)屬性少陽病之經(jīng)腑同病兼津傷陽損證。劉渡舟認為此方證為少陽病兼太陰脾家虛寒，為膽熱脾寒證。

筆者認為，馮世倫等僅憑柴胡桂枝干姜湯方中寒溫并用，適用于上熱下寒證，就斷言該方證應(yīng)列為厥陰病范疇，忽視該方證中還有往來寒熱、胸脅滿、心煩等少陽病典型證候。如此分類違背了仲景本意，打亂了仲景柴胡類方的整體框架。王宗柱將此方證簡單地列為少陽腑證也違背了少陽病的發(fā)病規(guī)律和病機特點，有失偏頗。少陽病從發(fā)病成因講，主要分為原發(fā)和轉(zhuǎn)屬兩種，無論原發(fā)類型還是轉(zhuǎn)屬類型的少陽病，均很容易見到經(jīng)腑同病的現(xiàn)象；且該方證中既有胸脅滿微結(jié)，往來寒熱等少陽經(jīng)證表現(xiàn)，也有心煩、小便不利等膽腑證及三焦腑證的表現(xiàn)；從方藥及用量看，此方由小柴胡湯演變而來，柴胡黃芩用量與小柴胡湯完全相同。故將該方證定位于少陽病兼證，屬經(jīng)腑同病兼津傷陽損證，更便于掌握，尤其劉渡舟明確定位于膽火內(nèi)郁兼太陰脾寒更貼近臨床實際。

REF.楊杰.柴胡桂枝干姜湯方證辨析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(12):99-102.

病  機

概括古今醫(yī)家所言，對柴胡桂枝干姜湯證病機的認識主要有如下五種：

1.太陽表證未解，邪入少陽，水飲微結(jié)：

傷寒五六日，發(fā)汗不當，復(fù)施攻下，不僅太陽表證未解，且使邪陷少陽，熱邪與水飲浸擾于半表半里，故見斯證。至于水飲內(nèi)結(jié)，是由于邪郁少陽，三焦之氣不行所致。治用柴胡桂枝干姜湯疏解太陽少陽之邪氣，化飲散結(jié)而去滿。持此說者，如《醫(yī)方集解》、《傷寒論臨床實驗錄》等。

2.邪入少陽，水飲內(nèi)結(jié)：

傷寒治療不當，邪入少陽，一方面膽火內(nèi)郁，樞機不利；另一方面影響三焦決瀆失常，使水飲留結(jié)于中，水道失于通調(diào)，陽氣不得宣化，故見胸脅滿微結(jié)、小便不利、口渴等。持此說者，有二、四、五版《傷寒論講義》函授《仿寒論講義》，以及《傷寒論譯釋》等。

3.邪入少陽，亡津液內(nèi)燥：

傷寒治療不當，使邪入少陽，津液損傷。胸脅滿微結(jié)、心煩、往來寒熱等，皆為邪入少陽之征，小便不利、口渴者，則是汗下后之津液內(nèi)燥之象。該方為小柴胡湯化裁而成，因其無嘔而口渴，故去半夏加括蔞根，邪結(jié)較甚，故去人參大棗而加牡蠣，又因其曾用苦寒攻下，故易生姜為干姜，守中而溫之。持此說者，如《注解傷寒論》、《傷寒識義》、《傷寒論臨床研究》等。

4.邪陷少陽，津液不足，陽氣郁遏：

傷寒，病邪在表，汗不得法，邪氣未除，又復(fù)攻下，表邪內(nèi)陷少陽，因而為病。胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，心煩等，皆屬少陽主證，少陽氣機郁滯，三焦氣化失常，決瀆不暢，故小便不利；相火內(nèi)郁、津液受傷而口渴；少陽氣郁，陽氣不能宣達，津液難以四布，故但頭汗出。治用柴胡桂枝湯和解少陽樞機，通陽化氣滋液。持此見者，如劉渡舟《傷寒論詮解》。

5.邪陷少陽，三焦氣機阻滯，兼太陰虛寒：

《傷寒論通俗講話》指出：“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故但頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱，無關(guān)乎胃，故不嘔。三焦氣機阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒?！?/span>

REF.董正華.對柴胡桂枝干姜湯證病機的討論[J].陜西中醫(yī)函授，1993(06)：40-42.

藥 物 解 析

柴胡桂枝干姜湯原方：“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。”對于本方的解析，歷代醫(yī)家認識也不統(tǒng)一，主要有以下幾種解釋：

1.和解少陽，溫陽化飲生津：

將其藥物分為三組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣，溫陽生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草，和中調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補兼施，既有和解少陽之功，又有溫陽化飲生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方后云：“初服微煩，復(fù)服汗出?！边@是藥后表里陽氣暢通、津液布達、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。

2.雙解少陽表里：

《醫(yī)宗金鑒》認為：“少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，主少陽之里。”由是觀之，柴胡桂枝干姜湯具有雙解少陽表里之功。

3.和解少陽，清熱生津：

汪苓友曰：此小柴胡湯加減方也。茲者小便不利，心不悸而但煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩不加茯苓，以清熱；又云若渴者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，以生津止渴。

4.和解少陽，化氣生津：

聶惠民在《傷寒論與臨證》中講：柴胡桂枝干姜湯諸藥相和，可使少陽得和，樞機得利，氣化以行，陽生津布，諸證悉愈。

5.和解少陽，化痰開結(jié)：

暢洪昇將柴胡桂枝干姜湯分為三組：一組為柴胡、黃芩，二藥能疏肝膽郁滯，清胸脅蘊熱，解半表半里之邪，是樞轉(zhuǎn)少陽必用的對藥。一組為桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，溫通扶陽。一組為栝樓根、牡蠣，有清熱生津、化痰開結(jié)之效。綜合全方共成和解少陽，化痰開結(jié)之效。

6.雙解太少，合補陰陽：

冉雪峰認為柴胡桂枝干姜湯病機為傷寒由于誤下而“外則少陽而兼太陽，內(nèi)則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。此條柴桂干姜，以復(fù)其陽；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰?！?/span>

7.和解少陽，溫脾散寒：

劉渡舟教授論此方病機為膽熱脾寒，認為柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯加減而成。柴胡配黃芩以和解少陽之邪；桂枝、干姜、炙甘草補脾散寒，溫通陽氣。全方既解少陽之邪，又能溫脾散寒通陽。

8.清上溫下，寒熱平調(diào)：

胡希恕認為此方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。有清上溫下，寒熱平調(diào)之功。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝樓根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍辛溫之干姜以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。原有人參、大棗補中會致壅滿，因均非微結(jié)所宜而去之。

REF.鮑艷舉.柴胡桂枝干姜湯研究述要[J].浙江中醫(yī)雜志，2007(09)：543-545.

現(xiàn) 代 應(yīng) 用

根據(jù)國內(nèi)醫(yī)家報道，結(jié)合個人臨證實踐，只在抓住本方證病機，就可運用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：

1.消化系統(tǒng)疾?。喝缥?、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石癥、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。

2.呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶窝住⒎谓Y(jié)核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。

3.泌尿系統(tǒng)疾病：如泌尿系感染、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缟窠?jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。

5.婦科疾?。喝绺郊?、子宮功能性出血、乳腺增生等。

6.其它疾?。喝缂甭灾卸住⒔Y(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療后味覺缺乏癥等。均可取得良好療效。

REF.張長恩.柴胡桂枝干姜湯證探究[J].北京中醫(yī)，2004(04)：244-246.