（少陽，太陰合病，濕熱下注膀胱。黃芪，清解膀胱濕熱。） 3.5 眩暈(美尼爾氏綜合征) 患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見： 眩暈陣作 ，發(fā)時耳堵耳鳴， 惡心欲吐 ，閉目休息片刻方止 ； 口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出 ，胸悶以長出氣為快 ， 不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏 ，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉細(xì)弦滑， 辨證為膽熱肝郁，脾虛不運， （膽熱脾寒） 津傷飲留， 選用柴胡桂枝干姜湯治 之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。 上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。
（少陽太陰合病）
5 胡希恕驗案賞析
5.1 案一【4】:
6. 胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。四年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎 ，經(jīng)西藥治療黃退，但 食納不佳 ，肝功時有波動， 時頭暈?zāi)垦?/span> 。近一年來大約每半月有一次癲癇發(fā)作， 發(fā)作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關(guān)緊閉，口吐白沫，不省人事 ，經(jīng)常服用西藥鎮(zhèn)靜藥，但仍每半月發(fā)作一次， 常感乏力，每發(fā)作過后尤為明顯，因 食欲不振而現(xiàn)身體瘦弱 ，舌凈無苔，脈 弦 微數(shù)。與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散:
柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龍牡各15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生姜10g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉15g，炙甘草9g
結(jié)果:上藥服六劑食納好轉(zhuǎn)，他癥如前，繼服六劑頭暈好轉(zhuǎn)，未發(fā)癲癇，又服一周力氣增加。仍宗原方稍增損，服一月也未見癲癇發(fā)作。又服一月停藥觀察也未見發(fā)作。
按:對于此案的的理解，要結(jié)合胡希恕的臨床經(jīng)驗，胡希恕對于慢性肝炎乏力明顯，大便偏干者，喜用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散 。從方證上來講，'頭暈?zāi)垦！馍蠜_咽'為有氣上沖，'脈弦'為柴胡證，'脈數(shù)'為有熱，'身體瘦弱、舌凈無苔'為津液虧虛之象，'乏力'在柴胡證 的前提下，為柴胡桂枝干姜湯的重要指征。
'口吐白沫'為內(nèi)有痰飲，乏力體瘦說明虛象明顯，病久則必有淤血。虛性的淤血證，加之有飲，為當(dāng)歸芍藥散的明證 。
（本案病機(jī)：膽熱脾寒，氣上沖，津傷飲結(jié)）
故取柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散二方合用，療效顯著。
（肝功能反復(fù)波動的四大表現(xiàn) 2014-12-30 23:13 健客網(wǎng)社區(qū) 肝功能波動前是有跡可循的，你知道，在肝功能發(fā)生波動前，脈象、舌象及癥狀方面有些什么跡象嗎?
1、脈象的變化較為微妙。正常時脈較柔和沉細(xì)，若脈象有力、弦細(xì)甚至弦細(xì)而數(shù) ，肝功能即有可能發(fā)生波動。
2、舌質(zhì)的變化不明顯，但舌苔如漸厚膩，或根部出現(xiàn)較厚之黃膩苔，則往往與病人飲酒或較多食用了油膩厚味之物，導(dǎo)致濕熱加重有關(guān) 。
3、癥狀方面，尿色如突然由清轉(zhuǎn)黃，或有明顯臭穢氣味 ，肝功能波動的可能性便很大。大便氣味臭穢或發(fā)粘，也是肝功能波動的可能跡象。另外，如輕度惡心，納食不佳，肝區(qū)隱痛等 ，均可能是肝功能轉(zhuǎn)氨酶行將波動的跡象。
4、有些病人因飲食不慎而致胃腸發(fā)炎，外感風(fēng)熱或風(fēng)寒，出差水土改變，情緒波動，或連續(xù)攝食、過多油膩食物如涮羊肉、帶魚、月餅等都是引起肝功能轉(zhuǎn)氨酶甚至絮濁試驗波動的常見因素。
以上這些情況表明，人體的氣血陰陽平衡失調(diào)意味著生理內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了不穩(wěn)定，而生理內(nèi)環(huán)境的波動則為內(nèi)蘊(yùn)之濕熱毒邪的活動創(chuàng)造了條件。可見，患者的起居、勞逸、飲食、情緒的變化都是引起生理內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化的因素。因此，這些方面都應(yīng)盡量保持穩(wěn)定，也就是減少肝功能的波動，有利于肝病的恢復(fù)。）
5.2 案二【5】:
7.吳某，女，58歲，病案號157498 初診日期1965年4月28日: 腰髂肩背酸痛 兩年多，常有 胸悶、心悸、 自汗、盜汗、 眠差易醒、頭暈 、膝酸乏力、舌苔白、舌質(zhì)暗、脈沉 弦 細(xì)。證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證:
柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，干姜二錢，當(dāng)歸三錢，川芎二錢，蒼術(shù)四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。
結(jié)果:上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉(zhuǎn)，上方加酸棗仁五錢，防己五錢繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加減服用一月余，諸癥已。
按: '腰髂肩背酸痛'可為表未解，'胸悶、頭暈、脈弦'為柴胡證，'心悸、頭暈'為氣上沖，'自汗、盜汗'必傷津液，'膝酸乏力'為柴胡桂枝干姜湯的主要指證之一 ，根據(jù)胡希恕經(jīng)驗， 在柴胡證的前提下，見氣上沖、津液虛、乏力明顯等表現(xiàn)，當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯 。
'腰髂肩背酸痛'也可為血虛有淤，'舌質(zhì)暗'為有淤血，'脈沉細(xì)'為血虛有水，'乏力'為氣虛 ，根據(jù)胡希恕的經(jīng)驗，虛性的淤血證【6】，用當(dāng)歸芍藥散 。
綜上所述，此案為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。
三. 柴胡桂枝干姜湯是馮世綸常用方之一，諸病表現(xiàn)為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機(jī)會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點是上有口干(或口苦)，下有便干，外有四逆
案 例
8. 馬某，女，78歲。2011年3月8日初診。 周身關(guān)節(jié)痛、肌肉痛1年余 ，經(jīng)多方診治不能明確診斷，治療也無療效?？滔掳Y見: 手指關(guān)節(jié)痛，腰、背、髖、膝疼痛，四肢肌肉也時有疼痛，時好時差，影響睡眠。伴見 口干 、四逆、 納差 ，時有身顫。舌苔白，脈細(xì) 弦 。辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬桂枝芍藥知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。處方:麻黃6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，蒼術(shù)15克，制附子12克，茯苓12克，防風(fēng)10克，炙甘草6克，狗脊15克，陳皮30克，生姜15克。7劑，水煎服。
（口干：津傷。四逆，納差：陽虛。時有身顫，脈細(xì)：血虛。苔白：體內(nèi)有濕。本案病機(jī)：津傷停飲，陽虛有寒。）
2010年3月17日二診:諸癥同前，大便偏干。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病，辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方:柴胡12克，黃芩10克，天花粉12克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服。
2010年3月24日三診:患者自訴第一方無效，而服第二方效果特別好?？诟?、身痛、身顫、關(guān)節(jié)痛皆明顯減輕。舌苔白，脈細(xì)弦 。上方干姜改為10克，繼服7劑。
2010年3月31日四診:諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰背疼痛較顯，手足較前溫和。舌苔白，脈細(xì)弦。上方加狗脊15克，7劑，水煎服。
2010年4月7日五診:周身感覺舒適、輕松許多，關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，四逆無，睡眠也明顯改善，納食好，大小便正常。舌苔白，脈細(xì)弦。上方去蒼術(shù)，加生白術(shù)15克，澤瀉改為15克，狗脊改為12克，7劑，水煎服。
2010年4月14日六診:諸癥俱已，無不適。囑上方繼服7劑，停藥。
對本案辨證論治的梳理
患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為里虛寒之太陰病當(dāng)屬合理，結(jié)合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼于 口干、便干、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝干姜湯證合當(dāng)歸芍藥散證 ，方證相對，取得佳效。連續(xù)5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調(diào)，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝干姜湯時，每每合用當(dāng)歸芍藥散，問及原因，馮世綸的答復(fù)是:本方證多有 血虛水盛 。
下面分享一例2012年重癥住院患者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的醫(yī)案，看看當(dāng)時的辨證思維體系及分析過程。然后今日用方證解讀，是何其的簡要。
當(dāng)時醫(yī)案:
9.李某，男，65歲，主因喘憋、乏力、四肢水腫入院 。
患者發(fā)現(xiàn)腦干梗死、糖尿病、高血壓半年，經(jīng)治療遺留有聲音嘶啞、飲水偶有嗆咳，右側(cè)偏癱，長期臥床，本次入院前1月患者出現(xiàn)四肢輕度水腫，間斷喘憋，自覺乏力 ，在養(yǎng)老院對癥治療，病情仍有加重，入院前患者出現(xiàn)喘憋加重，來急診查肺CT示:肺感染，肝腎功能均有損傷，喘憋較重，考慮存在多臟器損傷，建議入ICU系統(tǒng)治療，家屬拒絕入住ICU，在我科治療。
入院后考慮患者存在慢性阻塞性肺病急性加重、肺感染、腦干梗死、糖尿病、肝腎功能損傷、低蛋白血癥等，予支氣管鏡深部吸痰保證呼吸道通暢，抗炎、利尿、霧化稀釋痰液、胰島素皮下注射降糖、保肝、對癥支持等治療6天，患者喘憋、無力好轉(zhuǎn)，血糖控制可，仍有發(fā)熱，最高體溫39.0℃。
現(xiàn)有 大量頭汗出，汗出如洗，重時前胸及雙臂亦可見少量汗珠 ，為涼汗、肢體亦發(fā)涼，患者自覺頭部發(fā)熱， 小便不利 (患者尿管保留導(dǎo)尿通暢，但仍覺憋尿)， 大便偏稀，每日3-4次 。
予頸部冰塊物理治療發(fā)熱，頭汗出癥狀無好轉(zhuǎn)，查患者脈右側(cè)滑有力，左側(cè)滑緊，舌體胖質(zhì)嫩略紅 。
考慮患者存在痰濕阻滯，陰分伏火
予口服茯苓、澤瀉、牡丹皮、青蒿、生地黃等治療2天，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，患者仍訴小便不利，舌脈大便同前，查甲功全項提示:低T3綜合癥。
后查《傷寒論》治療'頭汗出'相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)147條云'傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 '
與本患者癥狀相似
予柴胡桂枝干姜湯治療，其中:
柴胡20g 桂枝15g 干姜10g
天花粉20g 牡蠣20g 黃芩10g
甘草10g
口服1劑后患者頭汗出明顯汗轉(zhuǎn)，小便不利癥狀消失，尿管拔出，患者小便通暢，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)至正常，大便轉(zhuǎn)為每日2次，略偏稀，查右脈滑，左脈可寸略弱
服藥7劑頭汗出愈，大便每日1次。
當(dāng)時的認(rèn)識:汗為心之液，頭為諸陽之會，陽加于陰謂之汗，本患者病情危重，虛陽上越，搏津為汗，故但頭汗出且量較大，津能載氣，氣為陽，汗出傷津，氣傷及陽，則汗出肢涼，虛陽上越，脾腎之陽氣不足，脾陽虛則運化水濕無力，故而有腹瀉癥狀，腎陽不足，不能助膀胱氣化，故有小便不利癥狀，大量汗出必使津液內(nèi)傷 ，綜合諸證，本患者為脾腎陽虛，虛陽上越，汗出津傷重癥 。
方中干姜、桂枝溫脾腎之陽，且桂枝有下逆氣、助膀胱氣化之功 ;
天花粉、牡蠣可益陰津、化痰濕、解痰結(jié)，可解津傷及痰結(jié)
少陽三焦乃水濕之通道，本患者存在在上之汗出、在中下之水濕代謝障礙即大便稀次數(shù)多，小便不利等三焦不利癥狀，柴胡、黃芩為調(diào)節(jié)少陽之主藥，應(yīng)用有通調(diào)水道之作用。
本方集寒、熱諸藥于一方，用甘草調(diào)和之，方證相合，故療效頗佳 。
備注:當(dāng)時之所以在仲景醫(yī)學(xué)中查'頭汗出'的條文，因為患者頭汗出量極大，查房時家屬及陪護(hù)人員反復(fù)告知這一癥狀。
應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯今日思考:
關(guān)注患者兩個癥狀
1、但頭汗出
2、小便不利
關(guān)注一個焦點:
大便偏稀，每日3-4次 。
關(guān)注的兩個癥狀，就可以和147條云'傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)， 心煩， 往來寒熱， 小便不利，但頭汗出， 渴而不嘔， 此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 '中有兩個癥狀('但頭汗出'、'小便不利')符合，所謂的方證已在其中，直接用之即可。
繁瑣的辨證過程，大可省略，直逼臨床的真諦:'方證相應(yīng)'
深刻理解'傷寒、中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉俱'，柴胡桂枝干姜湯方可用(我目前還沒提煉出這'一癥'具體所指)。
備注:柯琴在評價桂枝湯時說:'此為仲景群方之魁，……，如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱、自汗為主耳'。
可見:'但見一證便是，不必悉具'，不只適用于小柴胡湯一方。
關(guān)注一個焦點:大便溏。
劉渡舟劉老認(rèn)為，本方是脾寒，大便應(yīng)該是溏，陳慎吾陳老認(rèn)為，本方證是少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)，可解。
胡希恕胡老認(rèn)為本方利于大便干，'微結(jié)'是陽明微有所結(jié)，說白了就是適用于大便干，還將148條與147條同解，認(rèn)為148條的'陽微結(jié)'是對147條'微結(jié)'的補(bǔ)充，是認(rèn)定本方可治療便秘的眼目。
我們在'經(jīng)方人'公眾號《柴胡桂枝干姜湯治療便秘、胸脅脹滿到胡老經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系》一文討論了這一問題，當(dāng)時治療的患者是便秘，結(jié)合本例患者大便溏，可見柴胡桂枝干姜湯在臨床中不能以便秘或便溏為識證要點，也不必在做過多討論。
結(jié)合仲景醫(yī)學(xué)，深度解析柴胡桂枝干姜湯方證。
胸脅滿、心煩、往來寒熱--柴胡、黃芩
小便不利、但頭汗出--桂枝、甘草(胡希恕胡老解讀最佳:小便不利因為氣上沖所致，桂枝是治療主藥--參看胡希恕胡老解讀'桂枝去芍藥加白術(shù)茯苓湯'一條)
微結(jié)、渴:瓜蔞根、牡蠣(1、《金匱要略》百合病篇'渴不瘥者，瓜蔞牡蠣散主之 2、瓜蔞根強(qiáng)壯性滋潤性生津藥，牡蠣解結(jié))
渴:干姜、甘草(恢復(fù)胃的機(jī)能，生成津液)
馬培鋒
柴胡桂枝干姜湯醫(yī)案 10.肝炎
吳某，女，43歲，干部，2003年3月13日初診。云1982年體檢，發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，以肝功能正常，未認(rèn)真以治。1998年春，因家遭不造，長期操勞任重，出現(xiàn) 飲食不思，體倦無力，脅痛腹脹 。住省醫(yī)院檢査，轉(zhuǎn)氨酶360U，膽紅素27umol/L，白蛋白31g/L，球蛋白34g/L，經(jīng)抗病毒、保肝、對癥治療，癥狀減輕，肝功能好轉(zhuǎn)而出院。五年中治療未停，癥狀時輕時重。望 其面色微黯，顴頰晦斑甚顯，精神萎靡，形體消瘦，舌質(zhì)淡，苔白膩。詢知納谷無味， 食雖少而午后、子夜脘腹脹甚 。 口干口苦，胸脅苦滿 ，大便日一二行， 或溏或秘，食水果則泄瀉 。小便短黃，時尿急灼痛。 旦暮寒熱，腰背疼痛畏寒 ，失眠多夢，不耐繁勞。經(jīng)行先期，量多，延期十余日，帶下淋漓。診其脈， 弦 細(xì)無力。觸其腹，腹壁軟，右脅下壓，脾不大，當(dāng)臍悸動 。上月肝功能檢驗：轉(zhuǎn)氨酶126U，膽紅素19umol/L，白蛋白33g/L，球蛋白32g/L。索閱所服方藥，西藥有多種維他命、水飛薊素，中藥方多有 板藍(lán)根 、大青葉、 龍膽草 、 黃柏 等苦寒品。
脈證觀之，此肝郁脾虛，上熱下寒證也 。據(jù)說我國有一億多乙肝病毒攜帶者，其中約10%發(fā)展為慢性肝炎。肝炎除陽黃外，單純濕熱者少若晨星。板藍(lán)根抗病毒，僅抗?jié)駸岵《?，寒濕病毒，非所宜也。不辨寒熱，皆投苦寒，顯屬謬誤。本案所呈，太陰虛寒為主，及肝郁氣逆、氣血兩虛之證。故宜健脾疏肝，匡扶中氣為治。擬柴胡桂枝干姜湯加味：
柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 黃芩10g 牡蠣15g 天花粉15g 炙甘草6g 黨參 15g 白術(shù) 15g 茯苓 15g 五劑
二診：腹脹減、胃納增，諸癥見輕。然實脾之治，絕非旦暮之期。
守方續(xù)服。
之后，脅痛加川芎 、郁金，經(jīng)期或減桂枝，或加三七 ，治療半年余，服藥百余劑，臨床癥狀消失。2004年11月23日作肝功能檢驗，結(jié)果顯示各項指標(biāo)正常，乙肝五項呈小三陽，DNA呈10^3。
（旦暮寒熱，腰背疼痛畏寒 ：太陽證； 口干口苦，胸脅苦滿：少陽證； 食雖少而午后、子夜脘腹脹甚， 或溏或秘，食水果則泄瀉 ： 太陰病。此案為太陽，少陽，太陰合病。）
11.脘脹
張某，女，45歲，河拱村人。中年喪偶，失伴孤鴻。人生旅途之不幸，養(yǎng)老撫幼之艱辛，招致胸脘脹悶，納化呆滯，遇事驚悸，夜間不寐 等諸多病癥附身。某醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱，輕度胃下垂（鋇餐），經(jīng)治不效。
患者 胸脅苦滿 ，咽中梗塞，如有炙臠，肩背發(fā)冷， 口干苦 ， 不思飲 ，不思冷， 冷則腸鳴，腹內(nèi)不適，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止 。舌淡紅，苔薄白，脈 弦 細(xì)。腹診，心下痞滿，腹皮薄弱，無抵抗。
觀其脈癥，知為肝氣郁結(jié)，犯胃克土，加之體勞心瘁，心脾兩虛。 肝郁則胸脅苦滿，脈象見弦；心虛則心悸少寐，體倦乏力；脾虛則運化維艱，納谷呆滯。治宜先調(diào)肝胃，后補(bǔ)心脾，擬柴胡桂枝干姜湯 ：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草3g 二劑
二診：脘脹減輕，納谷增加，大便日一次，睡眠較前好轉(zhuǎn)，肩冷亦輕。效不更方，原方續(xù)服三劑。
三診：脘脹已止，諸癥均輕。睡眠仍差，舌淡紅、少苔，脈弦細(xì)弱。觀其脈癥，木土已化敵為友，肝脾亦各司其職，補(bǔ)益心脾，時機(jī)已熟。擬歸脾丸1斤，早晚各服1丸（10g)，囑其調(diào)節(jié)情緒，豁達(dá)寬容。
12.顫抖
段某，32歲，石家莊村人。絕育手術(shù)時，膽怯恐懼，如刃在頸，肢體顫抖不已 ，術(shù)后一年余，時仍顫抖。若耳聞巨響，目睹異物則抖動尤甚，強(qiáng)行按壓可得暫止。素日心煩易怒，胸脅苦滿，喜太息。生氣則四末厥冷。納便尚可，食冷則泄瀉?？诟煽诳?，舌淡紅潤。脈象沉弦。腹診：心下沖逆悸動 。
沉主里，弦應(yīng)肝，從脈證分析，胸脅苦滿者，郁也；心煩口苦者，火也；食冷泄瀉者，寒也。結(jié)合病史，乃驚氣所傷也。驚則氣亂，郁則氣結(jié)，一亂一結(jié)，故有上述怫郁逆亂、寒熱錯雜之癥。治當(dāng)舒肝解郁，鎮(zhèn)驚安神。擬柴胡桂枝干姜湯 ：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草6g三劑
二診：三劑未盡，顫抖已止，胸膈松快。為鞏固其效，囑再服三劑。
按：驚恐、惱怒引起之諸癥，臨床上凡脈上魚際，及胸滿煩驚者，余多用柴胡加龍牡湯治療。本案軀體荏弱，且有得冷即瀉之寒證，故不宜大黃 攻下。柴胡桂枝干姜湯舒肝鎮(zhèn)驚，調(diào)理熱寒，對柴胡加龍骨 牡蠣湯證而體虛脈弱者，用之最宜。
（ 心煩易怒，胸脅苦滿，喜太息， 口干口苦，脈弦：少陽證。 生氣則四末厥冷， 食冷則泄瀉 ：太陰 病。此案為少陽太陰合病。 ）
13. 李某,男, 38歲,職員。 腹瀉1 年有余,每因飲酒或食用生冷后加重,發(fā)作時大便稀薄,日三四行或五六行 , 纖維腸鏡、電子腸鏡檢查,無器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：: 腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補(bǔ)脾益腸丸有所緩解,但效果不著,食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10 月求診于余。自謂: 瀉利時作,腹脹腹痛 , 口苦咽干,兩脅脹滿 。視其舌紅苔膩,脈 弦 細(xì)數(shù)。辨為肝膽濕熱,脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味 : 柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、干姜各10克,煅牡蠣30克,桂枝、黃連、甘草各6 克。7 劑,水煎服。7 日后,病人復(fù)診,自述大便日一二次,且已成形,其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1 月余而愈。隨訪未復(fù)發(fā)。
（本證加黃連與黃芩一起清大腸熱。此案為少陽，太陰合病。且大腸有濕熱。）
14.66歲，女性。就診日期2019年2月20日，病案號0827334， 左側(cè)脅肋部脹滿疼痛1月余，加重伴右側(cè)脅肋部脹滿疼痛3天。自訴癥狀加重時胸背部不適、喜嘆息 ，伴有便秘，惡心，周身乏力。既往有肺癌左側(cè)肺葉切除病史 ，門診查肺CT術(shù)后改變，無特殊。舌淡苔白胖嫩，舌底瘀紫脈滑弱 。用胡老的學(xué)術(shù)體系來理解。此少陽病(備注:當(dāng)時處方時認(rèn)識)'陽微結(jié)'伴有瘀血。以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸(胡老語:桂枝茯苓丸較血府逐瘀湯活血力強(qiáng))加寬胸的桔梗、枳殼(此兩味藥為血府逐瘀湯之主藥，馬培鋒個人一家之言)加黨參、附子 。
處方如下:
柴胡15克 桂枝10克 干姜10克 黃芩10克
牡蠣15克 天花粉15克 大棗20克。(柴胡桂枝干姜湯)
枳殼10克 桔梗10克(血府逐瘀湯核心藥組)
茯苓12克 桃仁12克 白芍10克 牡丹皮10克(桂枝茯苓丸)
附子10克 黨參10克
7付
服藥3劑后諸癥狀明顯緩解，7劑后癥狀消失。
15. 女，46歲，2月1日初診：眼累睜不開，咽喉多痰涎細(xì)沫、有異物感，輕微眼干澀，眼皮沉，病已日久。伴腰兩側(cè)痛、酸，去年外傷史，勞累后復(fù)發(fā)，腰椎間盤突出膨出，夢不多，尿急，夜尿0，大便干，2日一行，左足涼，小趾無名趾涼， 口干，口苦甚 ，無乏力，汗不多，無盜汗，43歲停經(jīng)，停經(jīng)前月經(jīng)量少，3天即凈，納可，胃反酸水。眠差，睡5～6小時，苔白膩脈細(xì) 弦。 思考： 患者一派水盛之象，眼皮沉、重，睜不開，尿急，腰酸痛，又月經(jīng)量少停經(jīng)過早，乃血虛水盛 。但水飲各經(jīng)都可有兼夾，唯先辨六經(jīng)八綱，方不失大法。 患者 口干口苦，眼睛干澀，病位在半表半里 ； 少陽還是厥陰？從病性看，因足冷尿急，腰酸不適，下寒之象明顯，故為病性為陰，便六經(jīng)為厥陰 。 因兼水飲、血虛水盛，故厥陰太陰合病，處方柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散 。處方：柴胡12，黃芩10，天花粉12，生龍牡各15，桂枝10，干姜10，當(dāng)歸10，白芍10，川芎6，生白術(shù)18，澤瀉18，茯苓12，炙甘草6，六劑。 2月10日二診：眼累減輕近半，眼干眼沉減，眠好轉(zhuǎn)，腰酸痛減，大便日一行，不干，足涼好轉(zhuǎn)，仍口苦、尿急，早起痰多，咽喉有異物感，補(bǔ)訴頭昏沉重似頸椎支撐不住。 主癥顯減，但仍痰多，上方姜半夏15，加強(qiáng)溫中化痰之力 ，繼服七劑。2月17日三診：口中痰涎明顯減少，以前早起滿口吐，吐不凈；腰痛已不明顯，反酸已，足冷減，腳尖麻已，眼累稍減，仍頭沉重，仍尿急，補(bǔ)訴尿頻，飲水即便，大便正常，口干，口苦，咽喉有異物感。 痰涎減輕，腰痛已，足冷已輕，小便問題成為主要矛盾，仍口干口苦，下寒減，考慮病在位仍半表半里，病性上熱下寒，下寒輕，大便正常，考慮少陽為主，兼外邪里飲化熱，與小柴胡合五苓散，加強(qiáng)利飲之力。 柴胡12，黃芩10，姜半夏15，黨參10，炙甘草6，厚樸10，蘇子10，桂枝10，豬苓10，澤瀉18，蒼術(shù)15，自備生姜三片，大棗4枚（掰開）七劑 3月1日：上方服七劑，現(xiàn)頭沉已， 腰困沉明顯減輕，身上亦明顯輕快，咽喉異物感、口中痰涎已消失，口干苦也不明顯了，患者非常開心?，F(xiàn)唯有尿急減輕不明顯，咳嗽時右腰痛，按壓亦有些痛，眼睛稍困，足稍涼，口中和，大便正常，無腰困小腹墜脹感。舌淡紅苔白膩。 現(xiàn)熱已除，唯尿頻腰痛，里飲明顯，有表乎？思已用過五苓散從外邪里飲論治，病去大半而下焦水飲尚未盡除，姑且投腎著湯試之，加強(qiáng)溫化水飲之力。處方：干姜15，茯苓18，蒼術(shù)18，炙甘草6，五劑 繼觀待續(xù)。
16.患者 ：林某 性別： 男 年齡 ：26歲
病況：于2017年7月6日晚上九點就診，緣于2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身酸痛、發(fā)熱，體溫在38°—39°之間，今癥狀加劇 ，當(dāng)晚到縣醫(yī)院就診，行胸部CT、B超，診斷為急性胸膜炎，B超顯示胃及腸道有大量的氣體 ，患者拒絕住院，當(dāng)晚后轉(zhuǎn)到我門診就診，患者急性痛苦面容，呼吸困難，難于平臥，煩躁腹痛，滿腹壓痛，T39.2°，精神差，大便溏，小便正常，睡眠差，舌濕，苔白膩，脈弦數(shù)。立給予一劑柴胡桂枝干姜湯加減 。
（全身酸痛，發(fā)熱為太陽表證；煩躁腹痛，脈弦為少陽??；大便溏為太陰病。太陽，少陽，太陰合病。用桂枝解表寒，柴胡黃芩解少陽熱邪，用干姜祛太陰之寒。故用柴桂姜湯解太陽少陽太陰合病。）
處方： 柴胡桂枝干姜湯 方組 ：附片15克 柴胡125克 肉桂45克 黃芩45克 干姜30克 天花粉60克 炙甘草30克 牡蠣30克 煎服方法 ：取冷水2400ml，先浸泡30分鐘，煎至1200ml，去藥重煎至600ml，分三次溫服。 患者服藥后，當(dāng)晚后減，肛門大量排氣，易打嗝，汗 出，半小時后患者 T 37°，無呼吸困難，滿面笑容，無腹脹酸痛。2月7日患者來電，一切正常，無不舒，萬分感謝，他們一家人都說，中醫(yī)經(jīng)方真是極大的魅力。
治療結(jié)果 ：一劑柴胡桂枝干姜湯，癥狀全部消失，感謝涂華新老師的無私奉獻(xiàn)，感謝仲圣平臺。 當(dāng)我看到這個病人時，頭腦中立刻浮現(xiàn)出涂老師上課講的“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅苦滿，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/span>
17.患者 ：魏某（家母）
性別 ：女
年齡 ：48歲
初診時間 ：2018年2月5日
主訴 ：口苦口干，總感覺自己上火，想喝水， 一直便溏 ，偶有口腔潰瘍 。
（少陽太陰合?。?/span>
刻診 ：舌紅，苔薄白，左關(guān)弦而有力 。
（邪入少陽，膽火上逆，則口苦口干，偶有口腔潰瘍；三焦不能通調(diào)水道，津液運行不暢，則想喝水，水走大腸，則腹瀉。病機(jī)：上熱下寒，膽熱脾寒，津傷飲停。）
處方 ：柴胡桂枝干姜湯加減
方歌 ：
八柴二草蠣干姜，
芩桂宜三栝四嘗，
不嘔渴煩頭汗出，
少陽樞病要精詳。
方組 ：制附片15g 柴胡60g 桂枝25g 干姜20g 黃芩20g 天花粉30g 牡蠣20g 炙甘草20g
劑量 ：七劑（每日一劑，水煎服）
煎服方法 ：冷水泡透，水三碗，大火燒開，小火煮25分鐘，取一碗，分三次飯后溫服。
禁忌 ：生冷海鮮，蘿卜，茶酒，綠豆，石膏等清熱下火之物。
效果 ：服用第二天，母親高興的說嘴里好像沒那么苦了，大便成形了，第三天說昨日出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，連續(xù)三次，拉的都是水，我告訴母親這是藥物在排您體內(nèi)的濕寒，放心繼續(xù)服藥，至11日，以上癥狀均已消失，余一劑12日服完，七為止！
感悟 ：經(jīng)方魅力無窮，服用過程中出現(xiàn)“瞑眩反應(yīng)”是病快要好的表現(xiàn)，此時醫(yī)生一定要有定見，堅持藥沒有錯，繼續(xù)服用，七劑盡，再做復(fù)診！
福建
18.病例一，膽結(jié)石案：
吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎 曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止 ，多方就診，省立醫(yī)院的?？漆t(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎利膽片并注意清淡飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦 ，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦 。初診予大柴胡湯去大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無緩解。二診細(xì)加診察：患者膚白而細(xì)膩，平常易汗出，如稍加運動即滿頭大汗 ，腹軟，無明顯壓痛，口中苦 且感粘膩，心下部有振水音?；形蚧颊吣壳暗闹饕憩F(xiàn)是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結(jié)合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當(dāng)前的主要表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯 ：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此后均以柴胡桂枝干姜湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和干姜的劑量，并加用肉桂或同煎或沖服和黃芪、炒白術(shù)?；颊咴V自服藥后，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉(zhuǎn)。
（本案病機(jī)：膽熱脾寒。桂枝有平?jīng)_降逆，助陽化氣的作用，有利于水往下走。）
19. 病例二，頑固性腹脹案：
林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴 就診?；颊咴V上腹部脹，有微痛 ，食后5至10分鐘更甚，持繼1至2小時后可自行緩解，腹中覺饑，不影響進(jìn)食，腹中時有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼。口苦 口中有粘膩感。大便2至3日一行，時間不長，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經(jīng)前不乳脹，月經(jīng)血塊多，色黑紅，無痛經(jīng)。白帶多色黃質(zhì)粘味臭不癢。夜寐多夢，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩 ，頭重，心下部有振水音 ，腳汗多，舌質(zhì)淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝干姜湯
（上腹脹微痛：屬胸脅滿微結(jié)。納食喜溫畏涼：脾寒。舌質(zhì)淡嫩胖，苔干：津傷飲結(jié)。病機(jī)：膽熱脾寒，津傷飲結(jié)。）
20.病例三，口渴案：
林細(xì)明，女，47歲。以口中干渴 近一月為主訴就診?；颊咴V平時田間勞動后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干 不適，胃中有灼熱感，口中苦 口中有粘膩感，心下部振水音 ，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數(shù)少。平時月經(jīng)正常，無白帶。舌質(zhì)淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡 。初診投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑。患者服后訴口干口苦口中粘膩感稍有好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)多，時呈水樣。時欲嘔。二診，細(xì)為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白術(shù)30克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。
我在臨床運用柴胡桂枝干姜湯時，常以下列為應(yīng)用指征：
1、本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜劑。這里的“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見于大便次數(shù)增多，食冷物時更甚 。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象 。腹脹需與用厚樸的半夏厚樸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺饑而不影響進(jìn)食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解 。
2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動 。
3、與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證 。
4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者 ”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度 。臨床上有時易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。
