一、組成：

 柴胡14，桂枝10，干姜10，栝樓根12，黃芩4，牡蠣12，甘草(炙)6?！　?nbsp;  

二、病位

當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰。經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機(jī)關(guān)，可知小柴胡湯從陰，是適應(yīng)治療半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯從陽，則適應(yīng)治療半表半里陰證。

陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)于寒多熱少，或但寒不熱，說明該方重在溫下祛寒。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用于半表半里證，不同者，病性不同，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證。

 半表半里有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主要病機(jī)特點(diǎn)是：半表半里虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。

后世歷來對厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點(diǎn)是寒熱并見，其主要適應(yīng)證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見，其主要適應(yīng)證也是寒熱錯(cuò)雜，兩方的方義和適應(yīng)證是相類的，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方。

三、劉渡舟論柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用

 柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認(rèn)為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強(qiáng)溫中祛寒之功，桂枝配甘草強(qiáng)心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅(jiān)。故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。

  劉老臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉(zhuǎn)成脾寒，最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。治療及時(shí)可回歸好轉(zhuǎn)，治療不及時(shí)則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時(shí)間以后，由于肝病及脾導(dǎo)致脾氣稍稍受傷，這時(shí)患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背。此時(shí)病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白；臨床少陽之郁熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。

劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調(diào)整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅(jiān)作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時(shí)可加量至12g。患者的腹脹、脅痛會在幾劑藥后得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補(bǔ)即可痊愈，需要守方一段時(shí)間。

其后在調(diào)治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現(xiàn)，則再及時(shí)用此方調(diào)補(bǔ)。另外劉老有時(shí)于方中加黨參、黃芪，加強(qiáng)健脾功能；背痛則加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運(yùn)化水濕功能增強(qiáng)，濕濁亦隨之而化。  

    1 論病機(jī) 主張膽熱脾寒

    關(guān)于"膽熱脾寒"的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生"少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)"悟而得之。筆者在跟隨劉老侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯"有陰證機(jī)轉(zhuǎn)"，劉老問何謂"陰證機(jī)轉(zhuǎn)"，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有"陰證機(jī)轉(zhuǎn)"也。此與太陽病提綱證未言"發(fā)熱"意義相同。柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深?yuàn)W難懂，很難用于實(shí)踐，而劉老卻簡而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了后學(xué)者。

    2 抓主證 重視口苦便溏

     劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方"治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。"然就筆者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。

     劉老判斷病在少陽，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。

     便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)?！秱摗诽幉√峋V為"太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。"突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。

    3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整

     關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道："余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。"

     劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然。

     余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。

     臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。

注1：、與半夏瀉心湯、烏梅丸同屬于寒熱錯(cuò)雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔吐。

注2：本方之渴易與石膏證相混淆。本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。石膏證則反之。

三、臨床治驗(yàn)

  例1．李某，女，88歲。2002年10月6日初診。3年來陣發(fā)性心房纖顫，曾長期住院治療未能控制。時(shí)心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，時(shí)結(jié)。多次心電圖顯示：V3、V5 S-T下降，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，茯苓12g。服藥7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉(zhuǎn)，心房纖顫發(fā)作減少，繼續(xù)加減服用2月，未再發(fā)心房纖顫，隨訪2年穩(wěn)定。

  例2．王某，1955年8月19日初診。病6日，服西藥未效，刻下往來寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細(xì)。證屬少陽經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證，宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》，學(xué)苑出版社，1998)。

 例3．女，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)5月，多白帶，無妊娠現(xiàn)象。近7日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來月經(jīng)，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時(shí)尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當(dāng)歸10g。服藥1劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等癥均除，經(jīng)仍未凈，繼續(xù)服2劑，經(jīng)凈帶止而愈。(李培生等《高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書·〈傷寒論〉》，人民衛(wèi)生出版社，1987) 。

   3例共同特點(diǎn)，皆有胸脅苦滿、口苦咽干、心煩、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上熱下寒之證。

 例4：脅痛腹脹(慢性乙肝)

 患者，男，41歲。初診于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沈弦細(xì)。據(jù)上脈證，診為膽熱肝郁，脾不健運(yùn)，津虛飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時(shí)痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，以本方合當(dāng)歸芍藥散14劑而愈。1個(gè)月后復(fù)查肝功，未見異常。

 例5：右脅疼痛(肋膜炎)

 患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發(fā)熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為"肋膜炎"，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機(jī)不利，津傷飲結(jié)證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沈弦，繼上方4劑而愈。

 例6：心慌心悸(冠心病)

 患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個(gè)多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復(fù)方丹參片、生脈飲等藥不效。診見神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結(jié)，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沈弦細(xì)滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運(yùn)，津傷飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。

例7：小便不利(泌尿系感染)

 患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數(shù)，自服速效傷風(fēng)膠囊、奧復(fù)星等不愈。現(xiàn)癥：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經(jīng)尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沈細(xì)弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉(zhuǎn)，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。

例8：眩暈(美尼爾氏綜合征)

 患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見：眩暈陣作，發(fā)時(shí)耳堵耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沈細(xì)弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運(yùn)，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。

例9：口渴案：

 林細(xì)明，女，47歲。以口中干渴近一月為主訴就診?；颊咴V平時(shí)田間勞動后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數(shù)少。平時(shí)月經(jīng)正常，無白帶。舌質(zhì)淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡。初診投以五苓散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑?；颊叻笤V口干口苦口中粘膩感稍有好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)多，時(shí)呈水樣。時(shí)欲嘔。二診，細(xì)為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉10克，炒白術(shù)30克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。