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▲圖片源自網(wǎng)絡（如有侵權請聯(lián)系刪除）下同 編者按：此篇經(jīng)皮肺穿刺活檢綜述內(nèi)容較多，擬分上下篇進行介紹，有助于讀者可以在1-2分鐘之內(nèi)讀完。  經(jīng)皮肺穿刺活檢技術 以前，活檢的目標是為了區(qū)分惡性和良性病變，如果為惡性，則進行一般性腫瘤亞型分類（小細胞vs.非小細胞癌）。 現(xiàn)在，活檢的目標已經(jīng)發(fā)展到包括免疫組織化學分析以診斷腺癌、鱗狀細胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，以及分子分析以識別可能允許靶向治療的基因突變或免疫治療生物標志物。 因此，活檢所獲得的組織不僅應該足以診斷，還應該足以進行越來越多的輔助檢測。 本篇綜述囊括了經(jīng)皮肺穿刺活檢技術，包括了適應癥、禁忌癥、活檢針類型的對比、術前評估、影像引導、活檢手術流程的技術方面及其可能的并發(fā)癥，還介紹了并發(fā)癥的管理和減少并發(fā)癥的方法，有助于對經(jīng)皮肺穿刺機器人在功能性方面如何繼續(xù)完善起到一些借鑒。 研究單位：意大利米蘭大學放射診斷研究生院、米蘭基金會IRCCS Cà Granda - Maggiore Policlinico醫(yī)院診斷與介入放射科，因蘇布里亞大學Circolo醫(yī)院和Macchi基金會診斷與介入放射科、米蘭基金會IRCCS Cà Granda，Maggiore Policlinico醫(yī)院介入放射學。 經(jīng)皮穿刺肺活檢（PTLB）即通過肋間空間使用針頭獲取周圍肺部病變組織樣本的技術，最早是在1939年由Craver和Binkley提出，而第一批肺核心針活檢（CNB）則在1954年由Dutra和Geraci提出，用于診斷局部和彌漫性肺疾病。在1976年，Haaga和Alfidi進行了首例計算機斷層掃描（CT）引導的PTLB。此后，得益于技術和設備的重大改進，這一技術在診斷惡性腫瘤，包括原發(fā)性和轉移性方面，達到了高度的準確性。 02
適應癥及禁忌癥 適應癥
然而，當在腫瘤學患者中發(fā)現(xiàn)小結節(jié)或在具有可疑放射學特征的非腫瘤學患者中發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或增大的結節(jié)，或者存在高臨床風險時，不宜等待3或6個月的隨訪。對于<10mm的結節(jié)，18F-FDG PET-CT的診斷準確性較低，腫瘤學患者的假陰性率為19%。 因此，對于小結節(jié)的診斷，可以考慮PTLB，同時要意識到小結節(jié)的穿刺活檢更具挑戰(zhàn)性，因為小尺寸的結節(jié)會導致活檢準確性的降低和并發(fā)癥率的增加，但可以通過一些技術，比如呼吸門控、C臂錐形束CT（CBCT）和CT透視（CTF）來避免這些問題。 禁忌癥 根據(jù)CIRSE和BTS指南，PTLB的絕對禁忌癥如下：
相對禁忌癥定義為增加并發(fā)癥風險的情況，如果可能，應迅速糾正，包括：
其他肺活檢方法 獲取肺組織樣本的其他方法包括支氣管肺活檢（TBB）、支氣管內(nèi)超聲引導的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）和電視輔助胸腔鏡手術（VATS）。 TBB使用遠端放置的柔性鑷子獲取肺實質(zhì)樣本，可以盲目進行或在透視、CT或徑向探頭支氣管內(nèi)超聲引導下進行。在許多情況下，TBB可以作為開胸活檢的有效替代，盡管對于某些診斷，如特發(fā)性肺纖維化，通常需要更大的組織樣本。 TBB在診斷結節(jié)病、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、肺孢子蟲肺炎以及由結核分枝桿菌和肺泡蛋白沉積癥引起的感染中證明是有用的。 TBB還顯示出對于直徑>2cm的惡性周圍病變的70%的準確率。在肺移植患者中，TBB也顯示出重要作用，有助于診斷排斥反應。因為不穿過胸膜，它與PTLB相比具有較低的氣胸（PNX）率，但獲得的較小樣本容易受到壓碎偽影的影響。 EBUS-TBNA是采樣肺門和縱隔腺病的首選方法，其特點是微創(chuàng)性和高靈敏度。在非小細胞肺癌患者中，EBUS-TBNA不僅提供淋巴結分期，還允許分子檢測，這對于指導治療選擇至關重要。它在I期和II期結節(jié)病患者中也顯示出高診斷準確性。由于使用了較新的工具，如空心針和微型鉗子，可以收集更大的標本，提高了淋巴瘤和良性疾病患者的診斷率，因此減少了對更侵入性方法如縱隔鏡檢查的需求。 VATS則適用于胸膜活檢、縱隔淋巴結活檢以及間質(zhì)性肺病的肺組織活檢，能夠獲得更大的組織樣本，但代價是增加了發(fā)病率。 03
關于肺活檢的活檢針 經(jīng)皮肺活檢針的類型 細針抽吸（FNA） 抽吸針規(guī)格一般≥22 G，細而柔韌，依賴于針頭的前向運動和固有的毛細作用來獲取用于細胞學或微生物學評估的標本。最常用的是Chiba針（Cook, Inc. Bloomington, IN, USA），它有一個30°的斜面，可提供高達25 G的規(guī)格。在達到目標病變后，取出中央襯芯，連接一個10ml的注射器，并在懸浮呼吸期間旋轉和輕微推進和后退針頭時應用吸力。當材料出現(xiàn)在針頭的中心時，釋放吸力。建議細胞技術專家或細胞病理學家在現(xiàn)場即時評估樣本的充分性，如果樣本不充分，可以重復進行FNA或進行CNB。 空心針活檢（CNB） 空心針規(guī)格從14 G到20 G，通過彈簧加載的切割動作獲得組織核心。通常采用同心技術，允許進行多次采樣而不增加胸膜穿刺的次數(shù)。外管應推進到目標病變的外圍部分。當進行CNB時，重要的是要確認針頭的尖端在觸發(fā)后仍然位于病變內(nèi)或安全位置。 細針抽吸與空心針活檢的比較 1. 診斷性能和輔助檢測 根據(jù)對大約20項研究的Meta分析，在診斷肺病變方面，F(xiàn)NA和CNB具有相似的敏感性（分別為0.90和0.95）和特異性（分別為0.99和0.99）。對于FNA和CNB來說，假陰性診斷都很少見； 然而，如果沒有現(xiàn)場細胞病理學家，F(xiàn)NA的惡性假陰性率顯著更高。FNA報告的假陽性率為0.8%，而CNB沒有報告假陽性病例。盡管FNA對惡性的診斷準確性與CNB相似，高達95%，但其對良性疾病的診斷準確性發(fā)現(xiàn)較低。值得注意的是，F(xiàn)NA的診斷準確性范圍從64%到97%差異很大，對于大結節(jié)和現(xiàn)場細胞病理學家可獲得較高的準確性。 由于許多中心沒有配置細胞病理學家，這會導致術者選擇CNB，特別是對于小結節(jié)。此外，最近的研究還表明，這兩種方法提供的標本對于分子檢測具有可比的高充分性率。然而，不同的研究發(fā)現(xiàn)，與FNA相比，CNB提供了更多適合分子檢測的樣本百分比（分別為67%和46%）。 總的來說，對于肺癌的診斷和輔助檢測，F(xiàn)NA和CNB表現(xiàn)相似，而CNB在分子檢測成功率方面更好。 需要多少樣本？ 關于穿刺次數(shù)，大多數(shù)術作者通常至少執(zhí)行兩次。隨著穿刺次數(shù)的增加，經(jīng)皮穿刺肺活檢（PTNB）的診斷準確性逐漸提高，但隨著樣本數(shù)量的增加，增量增益逐漸減少，直到第三個樣本；在第三個和第四個穿刺之間，沒有發(fā)現(xiàn)敏感性的增加。 穿刺次數(shù)受活檢的難度、肺實質(zhì)的狀況、病變的特征、每次采樣引起的并發(fā)癥、樣本的質(zhì)量以及對細胞學、組織學和微生物學分析的需求的影響。 使用同心針可以進行多次采樣，而無需重復胸膜和軟組織穿刺。如果活檢過程中有細胞病理學家在場，可能會減少穿刺次數(shù)。除了發(fā)現(xiàn)胸膜穿刺次數(shù)較多會導致氣胸（PNX）率較高之外，穿刺次數(shù)與并發(fā)癥率之間的關系尚未得到證明。
經(jīng)皮肺穿刺活檢程序 術前評估 1. 凝血參數(shù) 在手術前，應評估血小板計數(shù)、國際標準化比率（INR）、凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間。根據(jù)指南，該手術屬于“中高出血風險”組，要求血小板計數(shù)大于50,000/μL，INR值大于1.5。主要學會指南包含了關于是否暫停任何抗凝或抗血小板藥物的指示，以及停藥和重啟藥物的確切時間；例如，氯吡格雷應在手術前3-5天暫停，手術后第二天重啟，而預防性低分子量肝素應在手術前6-12小時暫停，手術后6-12小時重啟。 2. 術前影像 CT在選擇適當?shù)挠跋褚龑Х绞健⑦x擇患者的位置和針頭類型以及根據(jù)病變位置和周圍支氣管血管結構、裂隙和大皰規(guī)劃最佳針頭軌跡時也很有用，同時要記住穿過的肺實質(zhì)長度應最小化。關于對比劑的使用，術前對比增強CT圖像的優(yōu)點包括展示目標病變的性質(zhì)、定義任何囊性或壞死成分以及檢測病變內(nèi)的顯著血管。 3. 立即術前清單
影像引導 活檢引導的影像方式是基于術前CT掃描來選擇的，選擇取決于病變的大小和位置以及操作者偏好。在絕大多數(shù)情況下，CT是首選方法，可以是常規(guī)CT、CT透視(CTF)或錐形束CT(CBCT)的形式。雖然這不是這篇綜述的重點，但超聲引導也是可能的，但僅限于靠近胸壁的亞胸膜病變；超聲被描述為安全快速，并且具有成本低和避免電離輻射暴露的優(yōu)勢。 應盡可能監(jiān)控和最小化輻射暴露。如前所述，靜脈對比劑雖然不是常規(guī)給藥，但在區(qū)分病變與肺不張、活性組織與壞死組織以及更好地描繪血管結構時可能很有幫助。 常規(guī)CT引導下穿刺 在使用仰臥位時，手臂可以放在身體旁邊以增加患者的穩(wěn)定性和舒適度。側臥位和斜位不夠穩(wěn)定，但它們可能有助于接近側面的亞胸膜病變。如有必要，可以將手臂抬高過頭以擴大肋間空間，或者在俯臥位時將肩胛骨向側面移動，會有助于針頭軌跡的進行。 2. 關于呼吸 在規(guī)劃穿刺路徑時，必須考慮呼吸運動，并且應根據(jù)術者的需求指導患者。通常下葉的呼吸運動更大。 一些術者更喜歡在患者自由呼吸時進行活檢手術，因為這意味著目標病變有一定程度的移動，但避免了深呼吸暫停的變異性，而這種變異性主要來源于配合度較差的患者中更大幅度的移動。 另一方面，其他術者在圖像獲取和針頭移動期間更喜歡呼吸暫停，目標是在手術過程中獲得相同程度的肺容量，從而實現(xiàn)穩(wěn)定的解剖結構。 一個選擇是要求患者在深呼吸后或吸氣后屏住呼吸，盡管在有并發(fā)疾病、壓力或疲勞的情況下可能很困難；另一個選擇是要求患者正常呼吸，避免大幅度的呼吸運動，并嘗試在呼吸周期的大約同一點屏住呼吸。也可以使用呼吸門控技術，并且已經(jīng)證明其使用可以提高小結節(jié)手術的準確性。 3. 關于穿刺活檢的步驟 第一次CT掃描：患者定位在手術臺后就進行第一次CT掃描，獲取包括整個肺體積的第一次CT掃描對于選擇最合適的靶標很重要。在第一次掃描中，選擇包含所需進入部位的軸向切片，并通過龍門架軸向激光顯示在患者的皮膚上。不透射線的標記，通常以網(wǎng)格的形式，垂直放置在激光上。 第二次CT掃描：在以較小的采集體積以所選軸向切片為中心進行第二次CT掃描后，將進入部位定義為門架光和不透射線標記之一之間的交叉點；然后用皮膚標記筆在患者皮膚上標記該點。 消毒及入針：在對進入點進行皮膚消毒后，給予局部麻醉，注意不要用針頭到達胸膜以避免氣胸?；顧z針直接通過皮膚或在小皮膚切口后插入。 進針及調(diào)整：手術整個過程包括從進入點到目標病變的逐步推進和調(diào)整針頭，首先在皮下組織中，然后在肺實質(zhì)中，每次針頭位置的修改都通過一個以小體積為中心的CT采集控制在手術部位（所謂的“活檢模式”）。 檢查及調(diào)整：使用自動重建圖像的特定協(xié)議在“非軸向”路徑使用時可能很有用。術者通常在采集期間走出CT房間，在CT控制臺控制輻射釋放；在查看獲取的圖像后，術者推進或調(diào)整針頭，然后重復這些步驟，直到達到目標。 重要事項：在胸膜穿刺之前，應及時調(diào)整針頭進入皮下組織的角度，需要避免在肺實質(zhì)中時進行針頭角度的調(diào)整。胸膜穿刺應以單一的快速動作執(zhí)行，針頭垂直于胸膜表面定向，應避免重復胸膜穿刺。針頭應穿過盡可能短的正常肺實質(zhì)路徑，避免如裂隙和大皰這樣的危險結構。還必須注意避免胸部和肺部的主要血管，建議在肋間空間的下部進入，以避免肋間神經(jīng)和血管。 術后檢查：穿刺完成后就執(zhí)行最終的CT掃描，以排除早期不良事件，如出血或氣胸?；顧z后，患者應在恢復區(qū)監(jiān)測至少1-2小時，然后進行立位胸部X光檢查，以排除氣胸。大多數(shù)氣胸在手術后1小時會被檢測到。 下篇待續(xù)…… 參考：
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