我們通過對(duì)6個(gè)病例的回顧和總結(jié)，讓大家更了解什么是肺結(jié)節(jié)和肺癌的全程化管理。這些病例當(dāng)中，有些是全程管理過程中的成功病例，也有一些需要進(jìn)一步完善。

這個(gè)65歲男患起初病灶并不明顯，納入全程化管理進(jìn)行了長達(dá)6年的隨訪，最終確診惡性腫瘤行手術(shù)治療

第一個(gè)病例：這是一個(gè)65歲的男性患者，2014年在體檢中發(fā)現(xiàn)左肺上葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)（混合GGO，d=0.9cm）。紅色圓圈標(biāo)識(shí)處為病灶所在位置，非常淡薄。我們將患者納入了全程化管理。臨床中遇到這樣的病變，首先考慮它是否良性？惡性？或者無法判斷？許多老師可能認(rèn)為無法判斷，或者憑第一感覺會(huì)認(rèn)為，這么淡薄的病灶可能是良性病變。如果這樣，應(yīng)該如何進(jìn)行下一步計(jì)劃？外科手術(shù)？隨訪觀察還是活檢？我們最后選擇觀察。我們認(rèn)為，如果病人在動(dòng)態(tài)觀察中，有可能把握病人的動(dòng)向。因此，2015-2019年，該患者一直在院外呼吸門診隨訪，病灶未見變化。2020年于我院復(fù)診胸部CT，提示病灶增大。

從CT對(duì)比情況看，2014年患者的病灶淡薄，2020年病灶密度稍微有所增加。下一步該怎么辦？有的老師建議外科手術(shù)，也有的老師認(rèn)為應(yīng)該繼續(xù)觀察，許多老師認(rèn)為活檢難度很高。我們對(duì)患者進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診，包括呼吸、影像、胸外科，患者本身的手術(shù)意愿非常強(qiáng)烈，最后采取了手術(shù)。初步報(bào)告：<左肺上葉>癌（CA），待行免疫組化協(xié)助分析。支氣管斷端：陰性。免疫組化：免疫組化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、P63（-）組織學(xué)類型：微浸潤性腺癌。因此，該患者可以說是在全程化管理過程中獲益的一個(gè)病例。

這個(gè)隨訪了4年的56歲男患如能在2018年時(shí)手術(shù)，可能只是原位癌或是微浸潤性癌，手術(shù)效果應(yīng)該會(huì)更好

第二個(gè)病例：這是一個(gè)56歲的男性患者，2017年5月體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1+月。CT可見病灶位于右下葉的內(nèi)基底段，與病例1比較這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)要實(shí)一些，里面可以看見部分空泡征。有空泡征的確不能排除為惡性的可能性，但如果考慮惡性，是否就要馬上行手術(shù)呢？或者還需要進(jìn)行隨訪觀察？又或者想辦法嘗試活檢？考慮到這個(gè)病灶當(dāng)時(shí)還非常小，約4毫米左右，我們采取了隨訪觀察。對(duì)該患者的隨訪一直持續(xù)到2020年。

實(shí)際上該患者2018年時(shí)病灶已經(jīng)有一些變化，但病人依從性很差，多次打電話通知，他都不愿意復(fù)查，并且對(duì)自己的體檢報(bào)告完全置之不理，但他每年堅(jiān)持做體檢。可以看到，2019年到2020年，患者的病灶明顯增大，形態(tài)學(xué)越來越像惡性病變，能看到有一些分葉的表現(xiàn)。如果這時(shí)想辦法活檢，活檢成功率會(huì)高很多。2020年11月，患者入院進(jìn)行胸外科手術(shù)治療。冷凍后石蠟病理診斷：病變部位為右（right）肺下（lower）葉結(jié)節(jié)，樣本類型為活檢，病理診斷為查見腺癌。

但是，現(xiàn)在再來回顧這個(gè)病例，其實(shí)我們還有一些方面原本可以做得更好。因?yàn)樵摶颊邚?017年到2020年，整整4年的隨訪期間，他的病灶密度是逐漸增高的，大小也在變化。雖然患者在整個(gè)過程中重視度不夠，非常不愿意手術(shù)，但如果能早一些手術(shù)，比如在2018年時(shí)手術(shù)，可能病人只是原位癌，或者是微浸潤性癌，可能手術(shù)效果會(huì)更好。這就帶來一個(gè)問題，到底應(yīng)該在什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)？如何在隨訪中加強(qiáng)與患者的溝通，說服患者在適當(dāng)時(shí)候選擇手術(shù)。

這個(gè)病人錯(cuò)失了在全程管理過程中動(dòng)態(tài)的隨訪，雖僅僅只差1年隨訪，但病灶變化非常大，面積變大、浸潤范圍變廣，還有胸膜的浸潤

第三個(gè)病例：這是一個(gè)66歲的男性患者。他主訴為「右胸痛伴發(fā)熱、痰中帶血1個(gè)月」入院。該患者剛剛?cè)朐簳r(shí)，主要癥狀是無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，咳嗽及深吸氣時(shí)胸痛明顯，伴午后低熱（37℃左右，最高38℃），伴痰中帶血，伴咳少量白痰，盜汗、全身乏力，活動(dòng)后感心累氣緊?；颊邿o畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛暈厥、無抽搐及意識(shí)障礙，無壓榨感及瀕死感。行胸部CT顯示為「慢性支氣管炎」。肺氣腫伴肺大泡形成；右肺上葉帶狀軟組織影，炎性？腫瘤性質(zhì)待排；右肺中葉小結(jié)節(jié)，多系炎性；主動(dòng)脈壁鈣化?；颊咦孕蟹谩赴輳?fù)樂 0.4g 口服 qd」抗感染治療約2周，癥狀稍好轉(zhuǎn)。

從CT可看到，肺氣腫表現(xiàn)的同時(shí)患者的右上葉有慢阻肺表現(xiàn)，有一團(tuán)病灶，仔細(xì)看還有很多短的毛刺征，有一些分葉的表現(xiàn)，縱膈窗可以看到，緊貼著胸壁，里面還有液化和壞死的表現(xiàn)。他的病變性質(zhì)如何？感染性病變還是惡性病變？還是無法判斷？我們按照肺膿腫肺部感染的治療策略，先進(jìn)行了抗感染治療，因?yàn)椴∪擞懈邿岷澅憩F(xiàn)，血象也有升高。

因此，該患者入院后，考慮感染可能我們予以了特治星抗感染、沐舒坦化痰及可必特霧化解痙等對(duì)癥治療，以上為復(fù)查胸部CT（2018年7月15日）。

3個(gè)月后我們復(fù)查CT，病灶確實(shí)比之前有明顯吸收。再看縱膈窗，液化壞死的地方也明顯吸收。這時(shí)我們想過，是否再進(jìn)行穿刺？或者繼續(xù)觀察？是否需要選擇激進(jìn)一點(diǎn)的辦法，直接外科手術(shù)？到底這個(gè)病變是不是一個(gè)感染性病變呢？很多老師會(huì)選擇活檢，也有人選擇繼續(xù)觀察，但選擇活檢的更多。很可惜，這個(gè)病例我們最后沒有進(jìn)行活檢，因?yàn)椴∪藳]有很強(qiáng)烈的意愿。我們?cè)谌坪头派淇七M(jìn)行了全科討論，考慮病人的病灶明顯吸收，是否為感染的可能性更大？因此囑患者定期隨訪，如果病灶有變化再進(jìn)行活檢，但患者沒有再來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

然而故事并未就此完結(jié)。2020年7月，該患者再次來到門診，又出現(xiàn)了新的癥狀，咳嗽、咳痰、痰中帶血，復(fù)查肺部CT出現(xiàn)大小約53*46mm的占位。

可見，占位與原來的位置完全一致，面積較之前明顯變大。通過問診得知，該患者雖然沒有到我院復(fù)診，但他于2019年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，當(dāng)時(shí)的報(bào)告顯示：右肺上葉胸膜下軟組織片團(tuán)影，炎癥？或其他；2.慢性支氣管炎改變、肺氣腫；3.肺大泡?；颊哒J(rèn)為那是感染后遺留的痕跡，沒有加以重視。

這時(shí)我們考慮的方向：是否再試試抗感染？或者再活檢？或者直接外科手術(shù)？答案十分一致，大家都認(rèn)為應(yīng)該活檢，也有的老師建議外科手術(shù)。我們選擇了先做活檢?；颊呋顧z后病理結(jié)果與最終手術(shù)后結(jié)果完全一致。胸外手術(shù)術(shù)后病理：查見腺癌；病變部位：右肺上葉；組織學(xué)類型：浸潤性腺癌（CA）（腺泡型）；組織學(xué)分級(jí)：中分化；支氣管斷端：陰性；胸膜受累: 有，癌（CA）侵及胸膜，累及標(biāo)本之纖維組織（胸膜粗糙區(qū)）；脈管癌（CA）栓：無；靶向檢測(cè):免疫組化：ALK-V（-）；ROS-1（-）。

因此，單從這個(gè)病例來看，我認(rèn)為這個(gè)病人是錯(cuò)失了我們?cè)谌坦芾磉^程中動(dòng)態(tài)的隨訪。雖然僅僅只差了這一年的隨訪，但病灶的變化會(huì)非常大，面積變大，浸潤范圍變廣，同時(shí)還有胸膜的浸潤。該患者目前正在進(jìn)行靶向治療和化療。

這個(gè)老年患者的病情一波三折，治療中病灶不斷進(jìn)展……如何不斷調(diào)整診斷方案，做到精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療？

第四個(gè)病例：這是一個(gè)72歲的老年男性患者。主訴為「反復(fù)咳嗽、胸悶2月，加重伴體重減輕1月」，于2017年7月14日入院。從影像學(xué)看，靠近患者左肺門的位置有一團(tuán)塊影，并且有一些空泡征，同時(shí)伴有一些牽拉，可以看到一些短的毛刺，這時(shí)該考慮為良性病變還是惡性病變呢？很顯然是惡性病變。但是，又缺乏證據(jù)。這個(gè)病灶不方便做經(jīng)皮肺穿刺，因此我們選擇了纖支鏡的方法進(jìn)行活檢。結(jié)論為：病變部位：左上葉上支尖后段；樣本類型：內(nèi)鏡；病理診斷：查見少量腺癌組織。進(jìn)行基因檢測(cè)后結(jié)論為EGFR陽性。予以?？颂婺嶂委煛?/span>

但是，患者在治療過程中，病灶依然不斷進(jìn)展。2019年7月復(fù)查，呈現(xiàn)進(jìn)展；2019年9月復(fù)查，明顯進(jìn)展。這時(shí)就要考慮治療計(jì)劃，是繼續(xù)?？颂婺嶂委熯€是化療？或者直接換成奧西替尼？還是再活檢？患者已經(jīng)出現(xiàn)耐藥。我們對(duì)該患通過經(jīng)皮肺穿方法獲得了答案，患者確實(shí)是T790M陽性，更有依據(jù)性地?fù)Q了奧西替尼?；颊咴谫M(fèi)用上也是獲益的。

2020年，不到一年時(shí)間，病灶再一次進(jìn)展。實(shí)際上這是一個(gè)比較典型的肺癌患者在靶向治療過程中遇到的問題。我們對(duì)患者再次進(jìn)行活檢，目的是有更好的依據(jù)和精準(zhǔn)的診斷，治療方向會(huì)更加明確。患者最后檢測(cè)血液是C797S順式突變，我們選擇化療方案。目前患者情況相對(duì)比較平穩(wěn)，治療剛剛開始，還要等待進(jìn)一步的觀察。

這個(gè)45歲女患肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)了什么？又是什么診斷發(fā)現(xiàn)讓我們切除了她8-9個(gè)結(jié)節(jié)？

第五個(gè)病例：這是一個(gè)既往史為甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的45歲女性患者。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)2+年。我相信很多老師在門診上一定會(huì)遇到很多有多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，而多發(fā)結(jié)節(jié)往往是我們?cè)陂T診上非常頭痛的事。

這是2015年該患的影像學(xué)資料，在她的肺部右下葉有兩個(gè)結(jié)節(jié)，我們把它編號(hào)為1號(hào)和2號(hào)，這兩個(gè)結(jié)節(jié)一個(gè)7毫米，一個(gè)4毫米，一個(gè)稍微靠?jī)?nèi)一點(diǎn)，一個(gè)更加靠近胸膜。左肺上葉有標(biāo)記為3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)的結(jié)節(jié)，大小波動(dòng)在5-10.9毫米之間，而且有的是純的磨玻璃結(jié)節(jié)，有的是混合的磨玻璃結(jié)節(jié)。左下葉還有一個(gè)形成像囊腔樣改變的磨玻璃結(jié)節(jié)，6.7毫米，這是6號(hào)結(jié)節(jié)。左下葉還有一個(gè)偏實(shí)的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，7號(hào)結(jié)節(jié)。另外標(biāo)記為8號(hào)-11號(hào)結(jié)節(jié)，各有不同程度的，有混合的、有純的，分別為4.7、8.6、5.7、11.2毫米的大小不一的磨玻璃結(jié)節(jié)，總共11個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)在這個(gè)患者的肺上。

面對(duì)這種多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該如何考慮？是感染性病變還是多原發(fā)肺癌？還是考慮肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？還是原發(fā)甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)移到肺上呢？我們雖然考慮為原發(fā)肺癌，但很難去證實(shí)它。下一步要怎么處理？是先進(jìn)行內(nèi)科治療還是手術(shù)治療？還是進(jìn)行定期隨訪？我們當(dāng)時(shí)考慮病灶比較小，患者所有感染的證據(jù)都是陰性，我們進(jìn)行了隨訪，沒有進(jìn)行抗感染治療，也沒有進(jìn)行外科手術(shù)。

對(duì)該患者我們總共隨訪了兩年之久，病灶確實(shí)有變化?？梢钥吹?，2015年和2017年的影像學(xué)資料相比對(duì)，兩個(gè)病灶在同樣位置的結(jié)節(jié)，1號(hào)結(jié)節(jié)，它的病灶明顯密度變高了，混合性的實(shí)性成分也變多了，大小也變大了。2號(hào)結(jié)節(jié)變化不大。3號(hào)、4號(hào)結(jié)節(jié)都有不同程度的密度增高和直徑變大。5號(hào)、6號(hào)結(jié)節(jié)變化不是非常明顯，6號(hào)結(jié)節(jié)呈囊性改變。7號(hào)結(jié)節(jié)變化不明顯。8號(hào)結(jié)節(jié)出現(xiàn)了空泡征表現(xiàn)。9號(hào)結(jié)節(jié)密度雖然變低了，但有空泡征，有明顯改變。10號(hào)結(jié)節(jié)出現(xiàn)了空泡征。11號(hào)結(jié)節(jié)密度較兩年前稍高，體積、直徑大小變化不大。

對(duì)比完之后，是否可以直接進(jìn)行下一步處理了呢？我們還要考慮她病灶變化的原因，是因?yàn)閮?nèi)科感染的原因還是多原發(fā)腫瘤在進(jìn)展？還是應(yīng)該繼續(xù)隨訪和想辦法活檢？多發(fā)結(jié)節(jié)，按照指南原則，首先我們要排除感染的因素，如果感染的病灶穩(wěn)定，就可以繼續(xù)隨訪。如果病灶在進(jìn)展，它的直徑大于6毫米時(shí)，要考慮多原發(fā)性腺癌，進(jìn)行積極處理。

因此，該患者2017年進(jìn)行了外科手術(shù)切除，右下肺背段切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。1號(hào)結(jié)節(jié)最后確診為中到高分化的腺癌，是腺泡型加貼壁型的腺癌，沒有看到任何淋巴結(jié)和胸膜的轉(zhuǎn)移?；颊咔闆r恢復(fù)后，我們又對(duì)她的左肺每一個(gè)結(jié)節(jié)都進(jìn)行了相應(yīng)處理，以針對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行了一個(gè)外科手術(shù)切除。

分別可以看到，每一個(gè)結(jié)節(jié)都有明確的病理診斷。3號(hào)是纖維組織增生。診斷明確是腫瘤的6號(hào)、9號(hào)、11號(hào)，這幾個(gè)都是明確的腺癌。6號(hào)其實(shí)沒有太大的變化，當(dāng)時(shí)有胸膜的侵犯。8號(hào)考慮為局灶肺泡上皮不典型增生。3號(hào)、7號(hào)、10號(hào)都是良性病變，沒有看到淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。因此該患者是一個(gè)明確的多原發(fā)腫瘤。

但如果我們還不能確定這幾個(gè)結(jié)節(jié)到底是不是惡性腫瘤時(shí)，實(shí)際上是可以通過基因診斷來判斷的。當(dāng)時(shí)我們也對(duì)該患者進(jìn)行了基因診斷，發(fā)現(xiàn)這些不同的結(jié)節(jié)其基因類型也不一樣（如上圖所示）。因此，無論是從影像學(xué)、病理標(biāo)本，還是最后的基因?qū)W診斷，都足以證明該患者為多原發(fā)的腫瘤。

我們根據(jù)患者多原發(fā)的病灶，對(duì)每一個(gè)都進(jìn)行了分期。右肺下葉高-中分化腺癌侵及臟層胸膜（貼壁型+腺泡型）（pT2N0M0 IB期）；左肺下葉中-高分化腺癌（腺泡型+貼壁型）（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉高分化腺癌（貼壁型為主）（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉微浸潤型腺癌（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉肺泡上皮不典型增生?？紤]到患者甲狀腺癌術(shù)后，又是多原發(fā)的腫瘤類型，給予了化療方案。目前患者已做四個(gè)周期AP方案術(shù)后輔助化療，具體為：培美曲塞（普來樂）750mg d1+順鉑40mg d1-2,30mg d3 q3w。術(shù)后隨訪病情非常穩(wěn)定，日常生活狀況也非常好。

患者左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)尚且不太明確性質(zhì)，還在隨訪觀察當(dāng)中。有人可能會(huì)問，在這個(gè)病例當(dāng)中，一共切了8-9個(gè)結(jié)節(jié)，會(huì)不會(huì)覺得對(duì)肺功能影響較大？最多可以切多少個(gè)結(jié)節(jié)呢？事實(shí)上，這需要全面評(píng)估病人的情況。指南對(duì)于多原發(fā)仍推薦手術(shù)是主要治療手段。對(duì)這個(gè)患者，一般情況較好，主要以段切和楔形切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為主，在盡量保證患者肺功能前提下，進(jìn)行外科病灶手術(shù)切除，患者術(shù)后肺功能在后期康復(fù)過程中可以代償和維持。因此，該患者的肺功能到目前為止?fàn)顟B(tài)都是非常好的。

前面分享的這5個(gè)關(guān)于肺結(jié)節(jié)、肺癌全程管理的病例，這5個(gè)患者其實(shí)都說明了同一個(gè)問題：在動(dòng)態(tài)的觀察和隨訪過程中，患者的病變?cè)谖覀兊恼瓶刂?，患者也能夠積極地進(jìn)行處理，獲益是最大的。

總結(jié)

綜合這幾個(gè)病例來看，我們對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者的處理，首先要看患者的病灶特征，這是我們?cè)u(píng)估結(jié)節(jié)的一個(gè)重要方面。高危因素、臨床表現(xiàn)，還有生物標(biāo)記物的檢測(cè)，都可以幫助我們對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷。對(duì)于不同危險(xiǎn)層次的患者，處理的策略會(huì)有不同，比如低危的，可以建議患者進(jìn)行觀察，尤其是4毫米以下的結(jié)節(jié)可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，全程管理。對(duì)于高危的患者，建議進(jìn)行積極的外科手術(shù)。華西醫(yī)院推薦患者6-8毫米以上的結(jié)節(jié)進(jìn)行外科手術(shù)更好，過早進(jìn)行手術(shù)也會(huì)增加一些病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

通過以上病例，表現(xiàn)出這些患者在我們?nèi)坦芾磉^程中，從開始發(fā)現(xiàn)到最后的診斷，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行觀察，以及盡快因病人的變化進(jìn)行積極處理，患者就可以獲得最大受益。我們對(duì)肺結(jié)節(jié)/肺癌患者全程管理的關(guān)鍵內(nèi)涵是：

1、肺癌的篩查：40歲以上；吸煙；腫瘤家族史；慢性肺部疾?。宦殬I(yè)暴露。

2、肺結(jié)節(jié)的管理：精準(zhǔn)檢出結(jié)節(jié)；規(guī)范隨訪與管理。

3、肺癌的管理：主動(dòng)分診；主動(dòng)多科協(xié)同；規(guī)范全程治療。

4、肺癌的隨訪：生存；生活質(zhì)量；合并癥。

本文完

今日頭條排版：大奔

本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，感謝劉丹老師的審閱修改！