安徽的某A，說(shuō)是2個(gè)月前就在我們醫(yī)院查出右肺占位，考慮惡性腫瘤，建議手術(shù)的，怎么兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)過(guò)了2個(gè)月才找到我住院開(kāi)刀。這個(gè)病例的診治過(guò)程其實(shí)挺值得說(shuō)道說(shuō)道。個(gè)人以為耽誤2個(gè)月時(shí)間不太劃算。我們先來(lái)看這次同事叫我看他片子的情況：

上圖示病灶實(shí)性，且粉色箭頭所示處邊緣不平整，似細(xì)毛刺征（不太典型），藍(lán)色箭頭示像支氣管截?cái)啵[瘤堵塞的樣子，但后文中有氣管鏡下未見(jiàn)異常，那么可能是角度的關(guān)系）

上圖紫色箭頭示淺分葉征明顯，紅色箭頭示病灶牽拉胸膜（縱隔側(cè)的胸膜）

上圖綠色箭頭示支氣管通氣征

僅從這幾個(gè)層面，而且病灶周?chē)逦?，沒(méi)有滲出性改變或衛(wèi)星灶，整體具有膨脹性、收縮力、分葉，基本上可以肯定是肺癌。結(jié)合縱隔淋巴結(jié)沒(méi)有顯著腫大，小細(xì)胞癌是不大像的，支氣管鏡未見(jiàn)氣管內(nèi)異常，所以鱗癌的可能性也小，腺癌最有可能！我與同事說(shuō)，這個(gè)肯定要考慮肺癌，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的話，可以手術(shù)的，也是要積極手術(shù)的。于是某A便輸了住院手續(xù)。住院后了解到，其實(shí)他早在今年3月初，即2個(gè)月前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，而且當(dāng)時(shí)就說(shuō)考慮惡性，怎么又拖了2個(gè)月呢？

下面是他當(dāng)時(shí)住我們內(nèi)科時(shí)的治療檢查經(jīng)過(guò)：

幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1、合并存在胰腺腫瘤；2、曾抗炎治療；3、氣管鏡陰性結(jié)果，超聲支氣管鏡活檢慢性炎；4、當(dāng)時(shí)就高度懷疑惡性，建議PET-CT檢查以及手術(shù)處理。

患者選擇出院，到外遼做了PET，結(jié)果如下：

右肺中葉與胰腺均考慮惡性腫瘤，但胰腺占位攝取只輕度增高。CT圖像如下：

那么當(dāng)時(shí)的胸部影像又是如何的呢？

病灶有分葉及胸膜牽拉

以上幾圖示病灶膨脹感明顯，無(wú)衛(wèi)星灶，周?chē)鸁o(wú)滲出性改變

上圖粉色箭頭示細(xì)毛刺征，藍(lán)色似支氣管截?cái)?，紅色示病灶膨脹性明顯

上圖綠色箭頭示支氣管通氣征

縱隔窗分葉明顯，密度不均

黃色箭頭示病灶附近淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)可能性大

上圖示血管被病灶影響，似乎有侵犯

上圖示血管在病灶內(nèi)擠壓變細(xì)

上圖示血管在病灶內(nèi)被擠壓

上圖示支氣管壁欠光整

其實(shí)當(dāng)時(shí)也是挺明顯的惡性征象的。因考慮肺癌，某A及家屬出院后到了上海市肺科醫(yī)院就診，打算去手術(shù)。結(jié)果肺科醫(yī)院醫(yī)生一看，除了肺癌還有胰腺腫瘤呀，告訴他要先處理胰腺腫瘤，所以某A又到了上海長(zhǎng)征醫(yī)院住院。醫(yī)生告訴他如果肺癌與胰腺是兩處不相干的腫瘤，那么可以分別處理，若是轉(zhuǎn)移性的，那么要選擇化療，所以建議先做穿刺活檢。結(jié)果肺與胰腺均穿刺了，病理結(jié)果出來(lái)兩處均是“輕度異型增生”。那怎么辦呢？其實(shí)也就沒(méi)有取得足夠的組織，不足以判定為腫瘤，但有異常的細(xì)胞形態(tài)。醫(yī)生告訴他，接下來(lái)兩個(gè)選擇：一是再次穿刺活檢；二是觀察一個(gè)月后再?gòu)?fù)查。家屬一想，這不妥呀，如果再次穿刺仍陰性，不是又回到原點(diǎn)嗎？已經(jīng)2個(gè)月了，再觀察1個(gè)月病灶還能吸收好轉(zhuǎn)？實(shí)際上家屬也基本認(rèn)可是惡性的疾病了。另外長(zhǎng)征醫(yī)院的醫(yī)生也認(rèn)為肺癌更加要緊點(diǎn)，胰腺占位因?yàn)镾UV攝取輕度升高，可能是低度惡性腫瘤。應(yīng)該處理肺癌，它更等不起。當(dāng)聽(tīng)說(shuō)他們?cè)诮鹑A永康工作時(shí)，上海有醫(yī)生建議他們到金華市人民醫(yī)院來(lái)找我，先解決肺的問(wèn)題。術(shù)前查了腫瘤篩查也有異常：

經(jīng)過(guò)充分溝通，某A授受先行肺部手術(shù)，安排在2021.5.14進(jìn)行，予以“3D胸腔鏡下右肺中葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，這也是我們醫(yī)院首例3D胸腔鏡下的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃手術(shù)。下面手術(shù)標(biāo)本：

術(shù)中送快速切片示為浸潤(rùn)性腺癌：

回顧這個(gè)病例，其實(shí)兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)過(guò)了2個(gè)月才開(kāi)刀，是稍顯可惜的，如果能早點(diǎn)開(kāi)肯定早點(diǎn)更佳，術(shù)中見(jiàn)有癌結(jié)節(jié)了的。其實(shí)我一直認(rèn)為，如果影像上是較為典型的惡性占位，且在能手術(shù)的部位，術(shù)前的穿刺活檢其實(shí)并非必需，陽(yáng)性仍需手術(shù)，陰性仍不能除外惡性，反而容易耽誤病情，因?yàn)榇┐滩皇欠伟?，患者及家屬就更不容易下定手術(shù)的決心，對(duì)于實(shí)性占位，延誤數(shù)個(gè)月的時(shí)間并不可取。此外，最令我自己小開(kāi)心下的是上海醫(yī)生居然推薦他來(lái)金華找我手術(shù)。