FDG PET/CT的主要適應癥是腫瘤，很多時候在明確疾病診斷之前，我們的主要任務是良惡性的鑒別。由于絕大多數(shù)做FDG PET/CT檢查的都是腫瘤患者，試想一下，假如凡是代謝增高的病變我們都診斷惡性，可能大多數(shù)情況下這個結(jié)論都是正確的。那么，什么時候我們能夠下良性病變的診斷？尤其是對于高代謝的病灶？在診斷良性病變之前，我們需要考慮到哪些情況，具備哪些條件，才能讓我們有足夠信心下這樣的診斷？畢竟，由于對耽誤惡性疾病診治時機的顧慮，良性病變的結(jié)論往往更難下，需要更多的支持證據(jù)和診斷信心。這就是80%的診斷正確率和90%正確率的區(qū)別。

第25期病例

患者34歲男性，2016年6月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大，2016年8月外院左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢，病理提示結(jié)節(jié)病。FDG PET/CT圖像如下：

       我們知道結(jié)節(jié)病的FDG代謝是明顯增高的，這位患者外院的淋巴結(jié)活檢提示為結(jié)節(jié)病，那么這個病例的確是結(jié)節(jié)病嗎？要知道，即使有病理提示，我們?nèi)匀灰谢谟跋駥W的判斷，因為有時候，作為金標準的病理，也有可能因為活檢取材、鏡下表現(xiàn)復雜、不典型等等問題而沒能正確診斷，尤其是陰性病理。

本例FDGPET/CT圖像具有以下特點：

淋巴結(jié)病變  頸部、縱隔、腋下、腹盆部有大量代謝增高淋巴結(jié)，部分腫大，代謝較均勻，淋巴結(jié)較孤立、邊界清晰，無明顯壞死、融合（這需要對照同機CT圖像判斷）。分布上基本雙側(cè)對稱，縱隔淋巴結(jié)以中縱隔淋巴結(jié)受累為主，并且雙肺門淋巴結(jié)受累明顯，并且對稱。腹部淋巴結(jié)以沿腹主動脈及髂血管分布為主。除此之外，在上肢、腰部及臀部皮下、肌間隙也有一些代謝增高結(jié)節(jié)。

肺及胸膜病變  肺內(nèi)病變分布也雙側(cè)對稱，分布于支氣管血管束、葉間裂和胸膜下，以雙下肺胸膜下為著，代謝高。病變以結(jié)節(jié)和斑片影為主。另外，胸膜上也有代謝增高結(jié)節(jié)，伴有胸腔積液。

骨病變  僅見一處骨病變，位于右側(cè)頂骨，代謝高，局部骨質(zhì)密度變薄，似為骨質(zhì)受壓、逐漸吸收的表現(xiàn)，而非迅速的骨破壞。

       這些影像特點是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)嗎？如何與惡性病變比如淋巴瘤鑒別？

       結(jié)節(jié)病是一種原因不明的系統(tǒng)性疾病，病理特點是非干酪樣肉芽腫性炎（正因為肉芽腫性炎，所以FDG代謝高），可累及全身各個臟器，包括淋巴結(jié)、肺、涎腺、胸膜、心包膜、肝、脾、骨等等，其中最常受累的是淋巴結(jié)、肺。

    80%結(jié)節(jié)病患者可見淋巴結(jié)受累，以雙肺門及縱隔淋巴結(jié)累及最為常見（也是影像診斷的重要依據(jù)），兩側(cè)基本對稱，淋巴結(jié)一般孤立、罕見壞死、無融合、可伴有鈣化，其累及縱隔不同區(qū)域淋巴結(jié)概率如下圖[1]：

       而縱隔淋巴瘤的累及范圍和分布具有不同的特點，一般多累及前縱隔、氣管旁、隆突下等，一般不會出現(xiàn)雙肺門對稱性累及，如下圖[1]，并且淋巴結(jié)多相互融合、形態(tài)欠規(guī)則、可伴壞死，鈣化罕見，尤其是治療前。

       結(jié)節(jié)病另一常見累及部位是肺，表現(xiàn)形式多樣，可以是微小結(jié)節(jié)、大的結(jié)節(jié)、斑片或團塊、磨玻璃影（較少見）、網(wǎng)格影或纖維化改變，代謝高。無論什么樣的病變形態(tài)，其分布總是遵循著淋巴管周圍分布的規(guī)律特點：病變分布在支氣管血管束周圍、葉間裂/胸膜下、小葉間隔，如下圖。

       最典型的形態(tài)是邊界清晰的粟粒樣結(jié)節(jié)（由于是間質(zhì)結(jié)節(jié)所以邊界清晰，以此區(qū)別于累及小葉中心的氣腔結(jié)節(jié)），對應的病理表現(xiàn)是非干酪樣肉芽腫性微結(jié)節(jié)。當肺內(nèi)病變多、累及范圍廣時，小的肉芽腫性結(jié)節(jié)可以融合成大的結(jié)節(jié)、斑片、團片甚至實變影。病變一般雙肺對稱，一般不會某一側(cè)或一葉肺累及明顯，而另一側(cè)不受累。但當肺內(nèi)病變輕、累及少的時候病變可以不對稱。結(jié)節(jié)病肺累及晚期可出現(xiàn)纖維化，因此也可以表現(xiàn)為網(wǎng)格影。

       而淋巴瘤累及肺的表現(xiàn)更為多樣，最常見的表現(xiàn)是大片實變影，可伴支氣管充氣征，也可表現(xiàn)類似癌性淋巴管炎，雙肺累及多不對稱。一般來說，肺淋巴瘤缺乏非常具有特征性的影像表現(xiàn)，需要綜合全身其它部位受累的情況綜合分析。

       另外，結(jié)節(jié)病累及肝、脾時，一般表現(xiàn)為大量代謝高的小結(jié)節(jié)，可彌漫分布于肝脾中，一般大小比較均勻。比如下面這兩個病例。

       當然這并不是結(jié)節(jié)病獨特的表現(xiàn)，淋巴瘤累及肝脾時，也可以是多個灶性的受累，比如下面這個T細胞淋巴瘤，但其余部位的受累與結(jié)節(jié)病完全不同。

       3%-5%的結(jié)節(jié)病可有骨及骨髓的受累，以中軸骨受累為主。除了結(jié)節(jié)病的直接累及之外，還需要注意一些繼發(fā)性改變。有時我們會通過脾及骨髓代謝是否彌漫增高來輔助判斷是否為血液系統(tǒng)疾病，但是，由于結(jié)節(jié)病本身是一種disordered immunoregulation，因此脾和中央骨髓（尤其是脾）也可以由于生理功能需求增加而出現(xiàn)代謝彌漫輕度增高，并且可以出現(xiàn)脾大[2]。

        當所有的影像學表現(xiàn)都符合結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)時，再加上其它臨床證據(jù)的支持：例如影像表現(xiàn)重但臨床癥狀輕（影像-臨床不匹配），血清ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）升高（約60%結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)），我們可以比較有信心的做出結(jié)節(jié)病的診斷。這位患者之后查血清ACE的確是升高的，外院的病理切片也經(jīng)過病理科會診，明確診斷為結(jié)節(jié)病。