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包裹型乳頭狀癌是境界清楚、一般為囊性的病變，其特點(diǎn)為具有纖細(xì)纖維結(jié)締組織軸心、呈相互交織表現(xiàn)的上皮增生，且上皮具有非典型、核分裂、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的多層表現(xiàn)，周圍為假性纖維包膜。假包膜及纖維血管軸心一般并無(wú)肌上皮層。該類腫瘤被視為低級(jí)別浸潤(rùn)性癌，邊緣呈膨脹性，但目前的指南建議按照原位癌進(jìn)行分期，因?yàn)槠渖飳W(xué)行為惰性。
包裹型乳頭狀癌一般為管腔型腫瘤性上皮細(xì)胞構(gòu)成。2009年，有人報(bào)道了5例其他方面為典型包裹型乳頭狀癌、但其中上皮細(xì)胞成分具有大汗腺形態(tài)且有細(xì)胞核非典型、GCDFP-15陽(yáng)性的病例，將其命名為大汗腺型包裹型乳頭狀癌。病變內(nèi)及周邊未見(jiàn)肌上皮細(xì)胞。其中三例進(jìn)行了生物學(xué)標(biāo)記檢測(cè)，結(jié)果表明為三陰型。三例進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢的病例，結(jié)果均為陰性。還有一例進(jìn)一步研究，形態(tài)學(xué)和免疫組化結(jié)果近似，如AR陽(yáng)性。 最近有人報(bào)道了首例大汗腺型包裹型乳頭狀癌伴浸潤(rùn)性癌病例，后者也有大汗腺形態(tài)。有臨床隨訪數(shù)據(jù)的病例中，所有患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。盡管數(shù)據(jù)有限，但大汗腺型包裹型乳頭狀癌的臨床行為似乎與經(jīng)典型包裹型乳頭狀癌相似。同時(shí)存在浸潤(rùn)性癌的這一例報(bào)道，表明需要充分取材進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估。 大汗腺型包裹型乳頭狀癌主要應(yīng)和位于一個(gè)較大囊腔內(nèi)、肌上皮減少或缺失的良性乳頭狀大汗腺增生鑒別。與后者不同的是，大汗腺型包裹型乳頭狀癌為假性纖維包膜，且細(xì)胞學(xué)上應(yīng)至少有輕度的大汗腺型非典型。這種情況下確定肌上皮細(xì)胞的時(shí)候，建議做一種以上的肌上皮免疫組化標(biāo)記，如細(xì)胞核著色的p63、加至少一種胞質(zhì)著色的標(biāo)記，后者如calponin、SMMHC。 非典型大汗腺一般用來(lái)指具有細(xì)胞學(xué)非典型的大汗腺細(xì)胞，但也可具有結(jié)構(gòu)的非典型。非典型大汗腺的特征是細(xì)胞核深染、有顯著核仁，且可能為多個(gè)，細(xì)胞核大小之間的差異至少為三倍。非典型大汗腺可見(jiàn)于其他均為良性的硬化性病變中，如放射狀瘢痕、硬化性乳頭狀瘤、硬化性腺病。 大汗腺腺病（即伴大汗腺改變的硬化性腺?。┩瑫r(shí)伴非典型，即為非典型大汗腺腺病。其診斷主要在于確定細(xì)胞核大小有至少三倍的差異?？赡軙?huì)有凋亡，核分裂極為偶見(jiàn)。結(jié)構(gòu)非典型及壞死不是大汗腺腺病的特征。
HE切片中，非典型大汗腺腺病可能會(huì)誤判為浸潤(rùn)性癌。低倍鏡下識(shí)別出小葉中心性的結(jié)構(gòu)，并加做肌上皮標(biāo)記的免疫組化，有助于準(zhǔn)確診斷。肌上皮細(xì)胞可能會(huì)不明顯、難以識(shí)別，因此建議同時(shí)選擇細(xì)胞核陽(yáng)性的標(biāo)記（如p63）和胞質(zhì)陽(yáng)性的標(biāo)記（如平滑肌特異性肌球蛋白[smooth muscle myosin]，calponin）。 由于非典型大汗腺腺病相對(duì)罕見(jiàn)，且臨床數(shù)據(jù)有限，因此其意義還不清楚。切除術(shù)后的預(yù)后隨訪研究中，具體風(fēng)險(xiǎn)不一。有針對(duì)34例粗針穿刺活檢診斷為非典型大汗腺腺病后診斷性切除的病例研究表明，未見(jiàn)導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性癌。 非典型大汗腺化生，用于描述其他方面正常、或呈囊性擴(kuò)張乳腺腺泡結(jié)構(gòu)中襯覆大汗腺上皮的細(xì)胞學(xué)非典型（即細(xì)胞核之間差異至少為3倍）。非典型大汗腺增生則指導(dǎo)管內(nèi)或終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)大汗腺細(xì)胞的增生并有超出乳頭狀大汗腺增生、尚不足以診斷導(dǎo)管原位癌的非典型細(xì)胞學(xué)特征和/或結(jié)構(gòu)非典型。存在壞死、異常核分裂、導(dǎo)管周圍改變，則不是非典型導(dǎo)管增生的特點(diǎn)，更可能提示非高級(jí)別的大汗腺型導(dǎo)管原位癌。 圖3. 非典型大汗腺增生，本例的大汗腺非典型主要是結(jié)構(gòu)方面表現(xiàn)，即大汗腺細(xì)胞增生并有實(shí)性及篩狀結(jié)構(gòu)。
HER-2免疫組化有助于非典型大汗腺增生的分層。大汗腺非典型病變中可見(jiàn)細(xì)胞膜弱陽(yáng)性著色，強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)似乎局限于惡性大汗腺上皮。Ki-67及p53頁(yè)可能有助于導(dǎo)管內(nèi)大汗腺增生的鑒別診斷。不過(guò)，免疫組化在大汗腺非典型和大汗腺型導(dǎo)管原位癌之間的鑒別幫助不大，這類病變實(shí)際工作中的診斷一致性存在很大問(wèn)題。 非典型大汗腺增生的臨床意義數(shù)據(jù)極少，且由于其定義不一，因此很難進(jìn)行評(píng)估。最近有針對(duì)17例粗針穿刺活檢診斷為非典型大汗腺病變（13例非典型大汗腺增生、3例非典型大汗腺腺病、1例混合性病變）的研究稱，切除標(biāo)本中升級(jí)為惡性的幾率為25%。  粗針穿刺活檢中的大汗腺病變?cè)u(píng)估   1 粗針穿刺活檢中的大汗腺病變?cè)u(píng)估可能更為困難。仔細(xì)評(píng)估細(xì)胞核細(xì)節(jié)和結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，對(duì)于避免過(guò)診斷、防止診斷不足都有重要意義； 2 良性囊腫中的大汗腺化生可呈復(fù)雜乳頭狀增生，應(yīng)注意鑒別導(dǎo)管原位癌的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。良性大汗腺改變中的細(xì)胞核大小可見(jiàn)相當(dāng)程度的差異，但不應(yīng)超過(guò)3倍。存在壞死是異常表現(xiàn)，應(yīng)考慮到非典型或惡性病變可能，即使其他特征并不顯著也要高度警惕。 3 大汗腺腺病及非典型大汗腺腺病的鑒別點(diǎn)是評(píng)估細(xì)胞核大小的差異。粗針穿刺活檢中，根據(jù)異常的程度做出明確鑒別可能非常困難。應(yīng)多學(xué)科討論確定是觀察、還是切除。這兩種情況均可類似浸潤(rùn)性癌；識(shí)別小葉結(jié)構(gòu)并加做免疫組化，有助于明確診斷。 4 大汗腺型非典型增生與非高級(jí)別的大汗腺型導(dǎo)管原位癌鑒別非常困難，即使切除標(biāo)本也是如此，部分是因?yàn)椴o(wú)詳盡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多切面觀察可能有助于診斷。無(wú)明顯惡性特征（如細(xì)胞核非典型、壞死、非典型核分裂）或病變范圍局限（<2mm）且無(wú)顯著導(dǎo)管周圍纖維化及導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的情況下，可做描述性診斷并建議多學(xué)科討論、進(jìn)一步取材等。由于非典型大汗腺增生切除標(biāo)本中少數(shù)病變級(jí)別上升，因此手術(shù)切除的推薦力度大于真空輔助切除。 5 伴大汗腺分化的癌鑒別診斷詳見(jiàn)正文。粗針穿刺活檢中應(yīng)注意顆粒細(xì)胞瘤和組織細(xì)胞的炎癥，應(yīng)避免將這類病變過(guò)診斷為惡性。  全文完 |
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