最新指南！關于甲狀腺結節(jié)，這 11 個問題你不可不知

慶哥哥呀 2023-04-10 發(fā)布于內(nèi)蒙古

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對于甲狀腺結節(jié)，有些人不以為然，放任不管；有些人則畏之如虎，恨不得馬上一切了之。這兩種極端態(tài)度，皆源于對甲狀腺結節(jié)缺乏了解。

>> 臨床實例

前不久王女士單位組織體檢，B 超發(fā)現(xiàn)自己甲狀腺右葉有個 0.6 × 0.8 cm 的結節(jié)，這個結果讓她心神不寧、寢食難安，一天到晚老想這事：甲狀腺為什么會長結節(jié)？甲狀腺結節(jié)與腫瘤是一回事嗎？將來會不會癌變？需不需要手術？往后還能不能吃海鮮？

王女士的情況頗具代表性。如今隨著體檢的普及以及超聲檢查的廣泛應用，甲狀腺結節(jié)的檢出率越來越高（20% ~ 76%）。但由于缺乏相關知識，許些人在查出甲狀腺結節(jié)后忐忑不安、不知所措，還有些人則是病急亂投醫(yī)、過度治療。

下面，筆者就選擇一些具有代表性的共性問題，結合我國最新頒布的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》予以解答，希望能對廣大甲狀腺結節(jié)患者有所幫助。

什么是甲狀腺結節(jié)？

甲狀腺位于喉結下方，外形似蝴蝶，分左右兩個側(cè)葉，中間以峽部相連，是人體最大的內(nèi)分泌腺體，它所分泌的甲狀腺激素，對調(diào)節(jié)身體生長發(fā)育、促進機體新陳代謝、維持全身各個臟器的功能具有重要作用。

甲狀腺結節(jié)是對甲狀腺內(nèi)腫塊的一個統(tǒng)稱，可以單發(fā)或多發(fā)，臨床分為囊性結節(jié)、增生性結節(jié)、炎癥性結節(jié)以及腫瘤性結節(jié)，而腫瘤性結節(jié)又分為良性腺瘤及惡性腫瘤（即甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌等）。

臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)都是良性的，惡性結節(jié)只占很小一部分（5%），并且大多數(shù)屬于惡性程度較低的分化型甲狀腺癌（DTC），其侵襲性大多比其它惡性腫瘤小得多，患者存活率很高，總體預后良好。所以，對于甲狀腺結節(jié)我們固然要重視，但也不必草木皆兵、談「結」色變。

甲狀腺為什么會長結節(jié)？

甲狀腺結節(jié)的病因尚不十分清楚，一般認為與以下多種因素有關：

（1）接觸放射線（尤其是兒童期頭頸部接受過輻射）；

（2）碘攝入不足或過量；

（3）自身免疫功能紊亂（如橋本甲狀腺炎等）；

（4）家族遺傳（如甲狀腺髓樣癌等）；

（5）病毒或細菌感染引起的炎性病變（如亞急性甲狀腺炎等）；

（6）焦慮、抑郁或精神壓力過大。以上這些因素均可能影響甲狀腺結節(jié)的發(fā)生與發(fā)展。

甲狀腺結節(jié)有何癥狀及危害？

大多數(shù)甲狀腺結節(jié)沒什么癥狀，至于它對身體是否有危害，主要取決于結節(jié)的性質(zhì)（良性還是惡性？）、大小以及功能狀態(tài)。

（1）結節(jié)性質(zhì)

甲狀腺結節(jié)有良惡性之分，良性結節(jié)一般無癥狀，少數(shù)可有疼痛癥狀（如炎性結節(jié)）或是壓迫癥狀（如大結節(jié)），但對身體基本無大害；惡性結節(jié)（即甲狀腺癌）危害較大，尤其是甲狀腺髓樣癌及未分化癌，惡性程度高，預后差。

（2）體積大小

小的結節(jié)一般無明顯不適癥狀；大的結節(jié)或呈侵襲性生長的結節(jié)，會對周圍的組織、器官產(chǎn)生壓迫，導致聲音嘶?。▔浩群矸瞪窠?jīng)）、呼吸困難（壓迫氣管）、吞咽困難（壓迫食管）等。另外，當結節(jié)出血囊性變時，患者可出現(xiàn)短時間內(nèi)結節(jié)的迅速增大。

（3）功能狀態(tài)

絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)屬于無功能結節(jié)，少數(shù)結節(jié)可以自主分泌甲狀腺激素引起甲亢，患者可有怕熱、多汗、心慌、手抖、多食、消瘦、腹瀉、容易激動、興奮失眠等伴隨癥狀。

還有些結節(jié)可能合并甲減（如橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等），表現(xiàn)為畏寒怕冷、心跳減慢、腹脹、便秘、水腫、體重增加、嗜睡、精神不振、記憶力減退、月經(jīng)失調(diào)等。

發(fā)現(xiàn)結節(jié)后需要做哪些檢查？

甲狀腺結節(jié)患者除了需要常規(guī)檢查甲狀腺 B 超、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）及甲狀腺自身抗體（TGAb、TPOAb、TRAb）外，有時還要做甲狀腺核素顯像。

對疑似惡性甲狀腺結節(jié)的患者，還要化驗甲狀腺腫瘤標志物，如降鈣素（CT）、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺球蛋白（TG）等，必要時還要做甲狀腺結節(jié)細針穿刺活檢（FNAB），以提高惡性甲狀腺結節(jié)的檢出率和準確度。

惡性結節(jié)有哪些超聲特征？

甲狀腺惡性結節(jié)的超聲特征主要有：

① 低（或極低）回聲實性結節(jié)；

② 結節(jié)形態(tài)不規(guī)則；

③ 邊界模糊不清；

④ 結節(jié)內(nèi)部多發(fā)微鈣化（直徑 < 1 mm，注：良性結節(jié)雖然也可以有鈣化，但一般是環(huán)形鈣化或粗大鈣化）；

⑤ 結節(jié)縱橫比大于 1（即結節(jié)呈縱向生長）；

⑥ 結節(jié)內(nèi)部血流豐富（注：結節(jié)外部血流豐富不提示惡性）；

⑦ 伴有頸部淋巴結超聲影像異常等。

具備上述特征越多，惡性結節(jié)的風險越高。超聲醫(yī)師根據(jù) C-TIRADS（即中國版甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級）的分級標準對甲狀腺結節(jié)惡性風險進行分層，級別越高，說明結節(jié)惡性的可能性越大。具體的分級情況如下：C-TIRADS 分類。

簡單來說：C-TIRADS 1 ~ 2 類絕對安全，C-TIRADS 3 類基本安全，C-TIRADS 4 類的結節(jié)惡性風險相對較高。C-TIRADS 5 類高度可疑惡性。

需要說明的是，超聲檢查只能推測結節(jié)惡性風險大?。锤怕剩?，不能完全確診結節(jié)的良惡性，只有穿刺細胞學檢查或者切除病理學檢查才可以最終確診。對于 C- TIRADS 積分及評級較高的結節(jié)，建議及早進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺病理學活檢（FNA），必要時還可聯(lián)合分子基因診斷（如 Braf V600E 等），指導治療方案的制訂。

哪些情況需要做結節(jié)穿刺活檢？

甲狀腺結節(jié)穿刺活檢是在 B 超引導下，通過細針穿刺到甲狀腺結節(jié)內(nèi)，抽取部分組織進行涂片，做病理細胞學的檢查，以明確結節(jié)良惡性。它是目前術前判斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)最實用、最可靠的方法，對良惡性結節(jié)的診斷符合率接近 90%。

臨床上，對直徑 > 1 cm、超聲提示有惡性征象的甲狀腺結節(jié)，均推薦做甲狀腺穿刺細胞學檢查（FNA）。直徑 < 1 cm 的甲狀腺結節(jié)一般不推薦做穿刺檢查，但若超聲檢查具有惡性結節(jié)特征，且同時合并以下任一甲狀腺癌高危因素，也需要進行 FNA 檢查：

（1）童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

（2）有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；

（3）氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18FFDG）顯像陽性；

（4）血清降鈣素（CT）水平異常升高。

什么情況需要手術切除？

對于合并下列情況的甲狀腺結節(jié)需要考慮手術治療：

（1）穿刺活檢證實是惡性結節(jié)。

（2）增長迅速、高度是惡性結節(jié)。

（3）體積較大（直徑 > 4 cm）、出現(xiàn)壓迫癥狀的結節(jié)。

（4）毒性甲狀腺結節(jié)（可采取手術或放射性 131 碘治療）。

（5）反復出血的囊性結節(jié)。

有哪些非手術治療方法？

甲狀腺結節(jié)的治療方式分為「手術治療」與「非手術治療」。惡性結節(jié)通常采取以手術為主的綜合治療；良性結節(jié)大都以隨訪觀察為主，一般不需要處理，只有少數(shù)良性結節(jié)（例如，體積較大有壓迫癥狀的結節(jié)、有分泌功能的結節(jié)或者是反復出血的囊性結節(jié)）需要處理，可采取手術治療和非手術治療。

非手術治療主要包括熱消融治療、經(jīng)皮無水乙醇注射（PEI）治療、TSH 抑制治療、放射性 131 碘治療等等，分述如下：

（1）熱消融治療

在超聲引導下，將消融針刺入甲狀腺結節(jié)內(nèi)部，利用微波、射頻或激光讓針尖產(chǎn)熱，使甲狀腺結節(jié)在高溫下發(fā)生凝固壞死，并被機體逐漸吸收變小。這種方法的優(yōu)點是：無需開刀、創(chuàng)傷小、無疤痕、并發(fā)癥少、療效確切，現(xiàn)已成為甲狀腺良性結節(jié)的一種主要治療方法。

（2）經(jīng)皮無水乙醇注射（PEI）治療

又稱「酒精消融」，該方法主要適用于囊性或囊性為主的甲狀腺結節(jié)，此外，該方法對功能自主性甲狀腺結節(jié)也有一定療效。

（3）TSH 抑制治療

通過服用超過生理劑量的甲狀腺激素，反饋性地抑制垂體促甲狀腺激素（TSH）的分泌，減少由于 TSH 升高引起的甲狀腺增生，該方法只限于 2 厘米以下的甲狀腺良性結節(jié)，但對 TSH 水平原本就很低的患者無效。

總的來講，TSH 抑制治療臨床效果欠佳，且副作用較大（心悸、失眠、血壓升高、骨鈣丟失等），一般不做推薦。

（4）放射性 131 碘治療

131 碘可用于治療毒性甲狀腺腺瘤和毒性多結節(jié)甲狀腺腫。

如何隨訪？

結節(jié)良惡性診斷受結節(jié)大小、特征及超聲醫(yī)師經(jīng)驗等多種因素的影響，因此，初次檢出甲狀腺結節(jié)的患者應積極隨訪，可于 3 ~ 6 個月后復查，以后依據(jù)實際情況每 6 ~ 12 個月復查超聲。

對可疑惡性結節(jié)，要縮短隨訪間隔，增加復診的頻率。對高度懷疑惡性結節(jié)者，應盡快行超聲引導下甲狀腺細針穿刺病理學活檢（FNA），以明確診斷。

對于細胞學良性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，仍需要在 12 個月內(nèi)再次行 FNA。

甲狀腺結節(jié)患者需要限碘嗎？

甲狀腺結節(jié)是否需要忌碘要視不同情況而定。合并「甲亢」的甲狀腺結節(jié)患者需要低碘飲食；

131 碘治療前需嚴格忌碘，炒菜必須用無碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮、海魚等高碘食物；

橋本甲狀腺炎伴發(fā)結節(jié)者，雖然不必嚴格限碘，也要避免高碘飲食；甲功正常且甲狀腺自身抗體陰性的單純甲狀腺結節(jié)者不需要忌碘，完全可以正常飲食。

良性結節(jié)是否會惡變？

有研究證實：良性甲狀腺結節(jié)一般不會轉(zhuǎn)為惡性。如果是惡性的，往往從一開始就是惡性的；如果不是，將來也不會轉(zhuǎn)為惡性。

至于有些患者甲狀腺結節(jié)超聲檢查最初報告是良性，以后隨訪變?yōu)閻盒?，其可能原因是，結節(jié)本身就是惡性的，但在最初檢查時，結節(jié)的惡性征象不典型，隨著時間的推移，結節(jié)大小、形態(tài)、回聲、血供等發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)微鈣化，超聲下結節(jié)的惡性征象逐漸變得典型。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君