第八節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤

一、 概述

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率為4～7％，通過超聲檢查和尸檢發(fā)現(xiàn)率則高達(dá)40～50％左右。而甲狀腺外科手術(shù)的一半以上屬于甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，在結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患者中，良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病占絕大多數(shù)，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5％。女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率更高，是男性4倍以上。結(jié)節(jié)發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，隨碘攝入減少而降低。最新研究評(píng)估，大約有50％的60歲以上的老人患有甲狀腺結(jié)節(jié)。遇到甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)候必須能夠判斷它的臨床重要性，特別是惡性的可能性、對(duì)頸部結(jié)構(gòu)的壓迫和甲狀腺功能的變化。

甲狀腺結(jié)節(jié)性狀包括增生、囊腫、腺瘤、甲狀腺炎和腫瘤等。臨床診斷的目的在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，判斷其良惡性，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)正確及時(shí)的治療具有重要臨床意義。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與接觸放射線、自身免疫、遺傳及攝碘有關(guān)。詳見表1-2-9-1。

表1-2-9-1 甲狀腺結(jié)節(jié)分類

（一）放射線接觸

電離照射接觸史是甲狀腺癌的一個(gè)重要致病因子，接受低劑量照射（800～1000rads）的個(gè)體癌的發(fā)病率接近50％，以前因頭頸部疾病如扁桃體、胸腺及顏面部疾病接受過頭頸部放射治療者日后發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)性明顯增大。何杰金氏病患者放療后存活者發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)是普通人群的8倍。

（二）自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）

除外慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者亦容易罹患甲狀腺結(jié)節(jié)，而這些結(jié)節(jié)容易發(fā)展為濾泡狀甲狀腺癌。在一個(gè)多中心回顧性的研究，連續(xù)觀察557例Graves病患者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為25.1％。其中中，有15％的患者發(fā)展為甲狀腺癌。因此，現(xiàn)在有人提出所有Graves病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)行甲狀腺切除術(shù)。

（三）遺傳因素

在甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤中有很多的分子異常，可能與腫瘤的發(fā)生和/或進(jìn)展相關(guān)，目前已有的研究表明多種不同的候選基因參與甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制。甲狀腺腫瘤發(fā)展的早期表現(xiàn)為數(shù)個(gè)生長(zhǎng)因子受體或原癌基因如促甲狀腺激素TSH受體、gsp、ras、ret、NTRK和met等的活化或重新表達(dá)。良性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)和腺瘤中常見的分子表達(dá)異常為gsp和TSH受體改變；而濾泡狀甲狀腺癌中可見Pax-8/PPARγ轉(zhuǎn)位和抑癌基因ras激活；乳頭狀甲狀腺癌中表現(xiàn)的ret/PTC轉(zhuǎn)位和met激活等等。

（四）環(huán)境中碘的影響

碘過量或碘缺乏均能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的基因型和表型，在促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。嚴(yán)重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫。而近期在丹麥的兩個(gè)地區(qū)一項(xiàng)關(guān)于碘輕度和中度缺乏的研究評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，盡管兩個(gè)地區(qū)的病人均經(jīng)B超檢出30％的甲狀腺結(jié)節(jié)，在碘中度缺乏的地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)更大且更容易被體檢時(shí)觸摸到。

二、 診斷思路

（一）  病史

盡管病史在鑒別良惡性方面缺乏敏感性和特異性，但是仍然具有一定價(jià)值（圖1-2-9-1）。詢問病史時(shí)應(yīng)注意甲狀腺癌的易患因素：有甲狀腺癌家族史者，容易發(fā)生惡性腫瘤；20歲以下，50歲以上，男性患者是高危人群；既往有胸腺或扁桃體腫大或痤瘡而進(jìn)行頭頸部、上縱隔放療史者甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高；進(jìn)行性的聲音嘶啞、逐漸加重的吞咽困難或呼吸短促提示腫瘤生長(zhǎng)和侵襲性，惡性的可能性較大；甲狀腺結(jié)節(jié)伴腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者、應(yīng)警惕髓樣癌可能。

（二）  臨床特點(diǎn)

1.   癥狀  甲狀腺腫瘤除結(jié)節(jié)外常無特異性表現(xiàn)，特定的伴隨癥狀常有助于某些疾病的診斷。如心悸、多汗、易怒等常為甲狀腺毒癥的表現(xiàn)；突然或逐漸發(fā)生的疼痛或觸痛提示良性腺瘤或囊腫內(nèi)出血或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎；甲減癥狀提示慢性自身免疫性甲狀腺炎。值得注意的是，甲狀腺癌也可能有疼痛和觸痛。

2.   體征  體格檢查時(shí)需要仔細(xì)觸診甲狀腺，包括結(jié)節(jié)定位、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛，局部淋巴結(jié)有無腫大等。臨床相關(guān)的體檢還應(yīng)包括脈搏、血壓等，脈搏增快提示可能存在甲亢，高血壓提示可能患有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征Ⅱ型（MENⅡ）。

通常單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者癌變的幾率較多結(jié)節(jié)者高，特別是兒童及青少年單結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，男性較女性癌變的機(jī)會(huì)多。多發(fā)性結(jié)節(jié)，特別是結(jié)節(jié)質(zhì)地相當(dāng)者，符合良性多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺內(nèi)存在多個(gè)結(jié)節(jié)，但體檢僅能觸到單個(gè)結(jié)節(jié)者，常需靠其他的檢測(cè)手段來進(jìn)一步確定。舌骨上方中線結(jié)節(jié)隨著伸舌向上運(yùn)動(dòng)，則符合甲狀舌管囊腫。

結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬不均勻、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清并且固定、無觸痛、質(zhì)硬、固定或伴有周圍組織結(jié)構(gòu)如器官、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、頸叢等受侵的表現(xiàn)更符合惡性腫瘤特征。有觸痛、光滑柔軟且容易移動(dòng)的結(jié)節(jié)提示為良性病變。出現(xiàn)同側(cè)腫大淋巴結(jié)強(qiáng)烈提示甲狀腺癌，但淋巴結(jié)不腫大也絕不能排除惡性。有些甲狀腺癌也可以是光滑而質(zhì)地不硬，有些良性結(jié)節(jié)由于鈣化也會(huì)變得堅(jiān)硬。因此，僅根據(jù)體檢無法判定結(jié)節(jié)的良惡性。

（三）  常規(guī)檢查

1.   甲狀腺功能  選用超敏TSH檢測(cè)方法以區(qū)分正常甲狀腺、甲狀腺功能減退（TSH升高）和甲亢（TSH降低）。如果TSH水平被抑制，應(yīng)檢測(cè)FT₄以診斷甲亢并了解病變程度。如果FT₄正常而TSH受抑制，應(yīng)測(cè)定血清TT₃/FT₃以排除“T₃型甲亢”。TSH受抑制并伴有FT₄/FT₃正?；蛏咛崾玖夹约谞钕俳Y(jié)節(jié)，但應(yīng)該給予¹²³I掃描以證實(shí)是否存在高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）,因?yàn)榈凸δ芙Y(jié)節(jié)可能和甲亢同時(shí)存在。如TSH水平升高伴血清過氧化物酶抗體（微粒體抗體）陽(yáng)性可以診斷橋本氏甲狀腺炎，但不排除同時(shí)合并腫瘤可能。

2.        甲狀腺自身抗體  甲狀腺球蛋白為甲狀腺濾泡膠質(zhì)的主要成份，甲狀腺微粒體抗體（TmAb）其真正抗原成份為甲狀腺過氧化物酶（TPO），TgAb和TPOAb升高經(jīng)常出現(xiàn)于甲狀腺自身免疫性疾病。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)伴有TmAb和TgAb滴度明顯增高者，應(yīng)考慮慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。大約10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影響TGAb和TPOAb的其他因素包括：①甲狀腺激素替代治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可使抗體滴度輕中度降低。 ②甲狀腺次全切或全切可使抗體滴度下降。③ ¹³¹I治療可使抗體滴度升高，峰值在2～3個(gè)月。 ④皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物治療可降低抗體滴度。⑤慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的兒童和孕婦抗體滴度較低，孕婦分娩后升高。⑥干擾素α可增加抗體的產(chǎn)生。

3.        甲狀腺球蛋白  甲狀腺球蛋白是一種大分子蛋白，僅由甲狀腺濾泡上皮合成，包括正常甲狀腺細(xì)胞，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和分化良好的甲狀腺癌。影響血清Tg水平的三個(gè)主要因素為：①甲狀腺大??；②甲狀腺存在炎癥或損傷；③TSH受體受到TSH、hCG或TRAb等影響。Tg從甲狀腺細(xì)胞的釋放是TSH部分依賴性的，當(dāng)患者接受TSH抑制治療時(shí)低水平的Tg值可能導(dǎo)致誤判。臨床上甲狀腺良性疾病，如甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺炎（包括亞急性甲狀腺炎、氨碘酮誘發(fā)的甲狀腺炎）Tg可以升高。大約2/3甲狀腺分化癌（DTC）患者在手術(shù)前Tg升高。術(shù)后無殘留甲狀腺組織和TSH受抑制患者，Tg是甲狀腺癌存在與否的最敏感而特異性的指標(biāo)。甲狀腺全切和放射性清除后Tg水平應(yīng)顯著降低，如果Tg濃度正?；蛏撸瑒t不管患者是否服用甲狀腺激素均強(qiáng)烈提示病變殘余或復(fù)發(fā)。

4.        降鈣素  大多數(shù)甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素（CT）升高，這是因?yàn)榧谞钕偎铇影﹣碜詾V泡旁細(xì)胞，可自主分泌大量 CT，因此可作為該腫瘤的標(biāo)記。如果患者有甲狀腺髓樣癌（MTC）或是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MENⅡ）家族史，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)降鈣素水平。如升高提示MTC的可能，此外還需排除是否患有嗜鉻細(xì)胞瘤?；A(chǔ)降鈣素水平測(cè)定可了解手術(shù)效果，并利于觀察殘留病灶或復(fù)發(fā)。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測(cè)降鈣素，因?yàn)樗铇影┌l(fā)病率僅占甲狀腺結(jié)節(jié)1/250，此外，除MTC外不能區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性。

注意事項(xiàng)和影響因素：①CT主要受血中鈣濃度的調(diào)節(jié)，高血鈣可促進(jìn)CT的分泌。②男性高于女性，隨年齡增長(zhǎng)降鈣素下降，腎功能不全可使降鈣素水平升高（腎臟清除減少）。 ③異位腫瘤如小細(xì)胞肺癌、類癌和胰島細(xì)胞瘤的病人偶有CT水平的升高。

5.        影像學(xué)檢查

（1）  放射性核素掃描： 放射性核素掃描，在歐洲比美國(guó)更為普遍，可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)目及功能狀態(tài)。功能性的結(jié)節(jié)，有或沒有抑制結(jié)節(jié)外組織攝取，通常是良性的，而一種非功能性結(jié)節(jié)，大約占到90％，有5％的幾率是惡性。因此，在TSH受抑制的患者，放射性核素可以確定功能性結(jié)節(jié)從而避免活檢的需要。掃描還可以提示多發(fā)行結(jié)節(jié)中占優(yōu)勢(shì)性的結(jié)節(jié)，還可以顯示延伸至胸骨后的甲狀腺。¹²³碘或^99m Tc高锝酸鹽對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)都是有效的顯像物質(zhì)，但大多數(shù)專家更偏向于應(yīng)用¹²³碘。¹²³碘檢查提示高功能的結(jié)節(jié)幾乎都是良性，這些病變占所有結(jié)節(jié)的比例還不到10％。用^99mTcMIBI做甲狀腺親腫瘤動(dòng)態(tài)顯像可進(jìn)一步鑒別冷結(jié)節(jié)的良惡性。若^99mTcMIBI顯像原冷結(jié)節(jié)部位在早期出現(xiàn)放射性填充，延遲相放射性增加或未見減低，則為甲狀腺癌。若冷結(jié)節(jié)部位無放射性填充或早期出現(xiàn)放射性填充而延遲相放射性明顯減低，則為良性結(jié)節(jié)。那些¹²³碘或^99m Tc高锝酸鹽顯像是低功能或正常功能的結(jié)節(jié)也通常是良性，但是不能排除惡性的可能性。因此，除了高功能結(jié)節(jié)，甲狀腺掃描不能區(qū)分良惡性，也不能用于精確測(cè)量結(jié)節(jié)大小。因此，很多內(nèi)分泌學(xué)家不再提倡把甲狀腺掃描作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常規(guī)初始評(píng)價(jià)方法。

在有些情況下，甲狀腺掃描是有意義的：①判斷甲亢患者是否是高功能結(jié)節(jié)（例如，Graves病或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）；②判斷FNAB提示為濾泡腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)；③區(qū)別多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)。此外，當(dāng)觸診難以鑒別結(jié)節(jié)的特征，尤其是多發(fā)性結(jié)節(jié)尚存疑問、甲狀腺不規(guī)則或胸骨后甲狀腺腫，放射性核素甲狀腺掃描有助于診斷。

（2）    超聲： 高分辨率的超聲顯像技術(shù)可獲得較清晰的甲狀腺聲像圖，是目前最常用的檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，比甲狀腺同位素掃描靈敏度高，可以發(fā)現(xiàn)一些臨床上不易觸摸的到的小結(jié)節(jié)。事實(shí)上超聲檢測(cè)結(jié)節(jié)高達(dá)50％患者其頸部體檢正常，提示臨床體檢的低特異性和敏感性。超聲可判斷甲狀腺的大小及數(shù)目，能確定結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性混合病變。囊性結(jié)節(jié)極少為惡性，多能反實(shí)性結(jié)節(jié)癌的可能性較大，囊實(shí)性混合結(jié)節(jié)也有可能為惡性。B超檢查的靈敏度很大程度上受操作者水平的影響，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者可以發(fā)現(xiàn)小于3mm的結(jié)節(jié)。

超聲也提供診斷流程指導(dǎo)（特別是細(xì)針穿刺活檢）和治療性程序（比如，囊腫抽吸，乙醇注射或激光治療）和有助于監(jiān)測(cè)治療療效。超聲檢查可以直觀地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，比如結(jié)節(jié)的囊實(shí)性、有無微小鈣化，邊界是否規(guī)整，特別是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)提示腫瘤的可能。但超聲檢查對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷缺乏特異性。

（3）  其他顯像模式： 甲狀腺CT和MRI檢查可清晰顯示甲狀腺內(nèi)和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系。新近的研究提示，CT-PET結(jié)合的影像學(xué)檢查它有高的圖像分辨率，并將功能和解剖信息結(jié)合在一起，與其他檢查技術(shù)相比，診斷價(jià)值最大，有望在甲狀腺癌患者的臨床決策中起重要作用。在判斷胸骨后甲狀腺腫的范圍或是否出現(xiàn)氣管壓迫及壓迫程度時(shí)，CT或MRI是有幫助的。但是，CT和MRI價(jià)格相對(duì)昂貴且對(duì)結(jié)節(jié)診斷價(jià)值并不優(yōu)于超聲檢查，也無法真正鑒別良惡性結(jié)節(jié)，因此在臨床上較少采用。

（四）  其他檢查

細(xì)針穿刺（FNAB）目前已經(jīng)成為評(píng)估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石，能夠提供甲狀腺結(jié)節(jié)最直接和特異性的信息，并發(fā)癥很少，便于在門診開展。在有豐富經(jīng)驗(yàn)的細(xì)針穿刺活檢中心，這項(xiàng)技術(shù)能夠減少甲狀腺手術(shù)約50％，成倍提高手術(shù)患者甲狀腺癌的比例。FNAB是一種需要技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的操作，病理讀片也同樣重要。如操作得當(dāng)，假陰性發(fā)生率低于5％，假陽(yáng)性率接近1％。一般來說，病理報(bào)告可分為四種：①良性；②惡性；③可疑濾泡或Hurthle細(xì)胞腫瘤；④無法診斷。如果取材不足以診斷，應(yīng)該考慮重復(fù)施行FNAB?；顧z材料不足可能因?yàn)槿狈顧z技術(shù)和細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)備或有囊腫液體存在。然而，即使對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，約有10％活檢組織是無法診斷的。由于良性濾泡細(xì)胞或Hurthle細(xì)胞瘤與低度惡性的濾泡細(xì)胞或Hurthle細(xì)胞癌細(xì)胞學(xué)特征相似，故臨床上需要進(jìn)一步評(píng)估和處理。這兩種病變只能靠手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查是否存在包膜或血管來加以區(qū)別。通過FNAB診斷的濾泡和Hurthle細(xì)胞腫瘤，惡性率約10％～20％。除了降鈣素免疫染色鑒別MTC外，尚無可靠的組化或分子實(shí)驗(yàn)用于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

適應(yīng)癥：①不明原因的甲狀腺腫大或疼痛等不適；②甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)；③甲狀腺功能亢進(jìn)或減退原因待查。

方法：患者取平臥位，枕墊于頸后，頭輕度后仰，充分顯露甲狀腺，B超測(cè)量甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)大小。用無水乙醇或碘伏消毒，然后用22G針頭，在B超引導(dǎo)下或在直視下觸及最寬大處于氣管旁垂直或斜行進(jìn)針，達(dá)甲狀腺中央部位或甲狀腺結(jié)節(jié)中心后進(jìn)行來回抽吸，至獲取少量細(xì)胞后拔針。立即涂片3～4張送細(xì)胞病理檢查，必要時(shí)可同時(shí)送甲狀腺囊液做細(xì)胞沉渣檢查。術(shù)后局部壓迫5～15分鐘，以防止出血。一般無需加利多卡因。

注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，甲狀腺局部破潰或有感染者不宜進(jìn)行該操作。②注意無菌操作，穿刺前局部消毒，多部位穿刺時(shí)宜重復(fù)消毒。③矚患者情緒放松，穿刺時(shí)勿吞咽、講話或頭部擺動(dòng)。④來回抽吸時(shí)不要時(shí)間過長(zhǎng)，抽取細(xì)胞量不宜過多，否則會(huì)造成針頭堵塞、血液凝固或細(xì)胞稀釋。⑤細(xì)胞抽吸后宜立即涂片。

（五）  診斷思路

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影響學(xué)檢查，確定頸部包塊是否位于甲狀腺內(nèi)，進(jìn)而需檢測(cè)甲狀腺功能狀態(tài)、甲狀腺抗體是否陽(yáng)性、核素掃描了解甲狀腺結(jié)節(jié)攝碘功能狀態(tài)。如為高功能結(jié)節(jié)，通常為良性，TSH水平降低。如TSH正?；蛏?，應(yīng)進(jìn)一步做臨床評(píng)估，并在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺。如為惡性或可疑惡性，應(yīng)盡快手術(shù)。如結(jié)果不確定，需重復(fù)穿刺。如為良性可隨訪觀察或治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷流程詳見圖1-2-9-1。

圖1-2-9-1  甲狀腺結(jié)節(jié)診療思路

（六）  鑒別診斷

1.   甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀癌  分化性甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。乳頭狀癌（包括混合的乳頭濾泡癌）占甲狀腺癌占75％，而濾泡狀癌只占到10％。濾泡細(xì)胞癌可分為極少浸潤(rùn)和廣泛浸潤(rùn)兩類。具有極少浸潤(rùn)的濾泡細(xì)胞癌患者預(yù)后非常好。是否有包膜浸潤(rùn)或至少有一些區(qū)域血管浸潤(rùn)，可以區(qū)分極少浸潤(rùn)濾泡狀癌和良性濾泡細(xì)胞腺瘤。相反，患者有濾泡細(xì)胞癌伴廣泛血管浸潤(rùn)有極差的預(yù)后，有些患者在確診時(shí)還同時(shí)存在肺和骨的轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)。

2.   甲狀腺髓樣癌（MTC）  甲狀腺髓樣癌有特異性的臨床表現(xiàn)。因?yàn)?span lang="EN-US">MTC可以是家族性的，所有通常需要獲得患者及其家族的詳細(xì)資料。即使沒有MTC家族史，也不能排除這個(gè)患者就是MTC家系的先征者的可能性。因此，如果通過甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大的淋巴結(jié)活檢在手術(shù)前確定了MTC的診斷，就有必要施行適當(dāng)?shù)纳瘷z查，以了解是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤（通常是雙側(cè)性）。

3.   甲狀腺未分化癌  人類未分化甲狀腺癌是最有侵襲性和致命性的實(shí)體腫瘤，好在它是最少見的甲狀腺癌。患者通常在診斷后幾個(gè)月內(nèi)迅速死亡。未分化癌一般不聚碘，也不表達(dá)Tg，所以，放射性碘掃描和治療無效，血清Tg也不能作為可靠的腫瘤標(biāo)志物。病理學(xué)診斷非常重要，因?yàn)橛袝r(shí)候?qū)ξ捶只┎蝗菀着c島狀癌、淋巴瘤、MTCs相區(qū)別，而它們需要不同的治療方法。

4.   甲狀腺淋巴瘤  對(duì)于迅速加重的甲狀腺腫大患者，必須考慮一種少見的甲狀腺腫瘤，即原發(fā)性甲狀腺非何杰金氏淋巴瘤，對(duì)自身免疫性甲狀腺炎的老年甲減女性患者尤然。

三、 治療措施

（一）    左旋甲狀腺素治療

在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者是否合適甲狀腺激素治療時(shí)，應(yīng)考慮其他相關(guān)的因素：①結(jié)節(jié)生長(zhǎng)和穩(wěn)定的情況；②結(jié)節(jié)確認(rèn)為良性的可靠性；③患者將來潛在的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和患者拒絕手術(shù)的情況；④出現(xiàn)可能被甲狀腺激素治療惡化的病情的風(fēng)險(xiǎn)（如心臟病或骨質(zhì)疏松）。適宜的TSH抑制治療時(shí)間可以變化很大。一些個(gè)體需要終生甲狀腺激素治療。不管以前接受TSH抑制治療多長(zhǎng)時(shí)間，患者服用左旋甲狀腺素前都應(yīng)重新評(píng)估并應(yīng)用敏感TSH檢測(cè)方法。在判斷結(jié)節(jié)大小改變情況，特別病變觸診困難的時(shí)候，則需要超聲檢查。治療的利與弊應(yīng)該每年重新評(píng)估一次。

有些臨床醫(yī)生給乳頭狀癌患者使用左旋甲狀腺素抑制性治療，但對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者作用如何并未明確。在沒有充分使用左旋甲狀腺素治療的患者，腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率較高，可能因?yàn)?span lang="EN-US">TSH刺激了甲狀腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。一些專家認(rèn)為，對(duì)于高危險(xiǎn)腫瘤患者應(yīng)該更積極的治療以使第三代檢測(cè)方法仍然不能測(cè)出，但如此治療的益處以及保持TSH抑制狀態(tài)多長(zhǎng)時(shí)間仍然未能確定。

有些良性結(jié)節(jié)患者可從左旋甲狀腺素TSH抑制治療中獲益，它可以使病灶縮小或防止進(jìn)一步增大。但是對(duì)于大多數(shù)患者來說還缺乏有效性。左旋甲狀腺素不應(yīng)該用于TSH低于正常的患者。囊腫和功能自主性（TSH非依賴的）腺瘤極少被TSH抑制治療所縮小。使用左旋甲狀腺素治療需要足夠抑制TSH水平低于0.3mU/L,可以防止良性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)。如果抑制治療使血清TSH低于0.1mU/L比低于0.3mU/L結(jié)節(jié)縮小更為顯著。但是最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示在經(jīng)過6～12月的抑制治療，與非治療組比較，沒有顯著區(qū)別。一項(xiàng)為期五年的隨機(jī)性研究，左旋甲狀腺素抑制治療，使TSH低于O.1mU/L,能夠顯著減少新結(jié)節(jié)出現(xiàn)的頻率（即8％患者治療組vs29％未治療組患者）。然而，這種方法有明顯的局限性，TSH水平低于O.1mU/L時(shí)，將增加心律失常及心肌肥厚的風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)骨量丟失。當(dāng)停止左旋甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)又恢復(fù)生長(zhǎng)，而對(duì)囊腫抽吸治療后再發(fā)沒有影響。

（二）  手術(shù)

手術(shù)的主要適應(yīng)征是臨床或細(xì)胞學(xué)特征提示為惡性腫瘤或患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀結(jié)或結(jié)節(jié)影響美觀時(shí)方予考慮。手術(shù)后僅對(duì)出現(xiàn)甲減患者使用左旋甲狀腺素。當(dāng)外科手術(shù)有專家施行，并發(fā)癥的發(fā)生率低（術(shù)后甲狀旁腺功能減退1％，喉返神經(jīng)損傷1％），但是對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)和那些未接受專業(yè)訓(xùn)練的外科醫(yī)生發(fā)生率較高。

（三）  放射性碘

放射性碘治療可用于治療高功能性腺瘤，無論有無甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)禁用于孕婦和哺乳期婦女。有75％患者甲狀腺核素掃描和血清TSH水平能恢復(fù)正常，甲狀腺體積平均減少40％，¹³¹碘治療單次劑量100Gy，不依賴于治療前甲狀腺功能。主要副作用是甲狀腺功能減退，一般五年內(nèi)發(fā)生率約為10％，隨著時(shí)間的推移發(fā)生率逐年升高，風(fēng)險(xiǎn)與治療劑量不相關(guān)，TPO抗體陽(yáng)性和在結(jié)節(jié)外甲狀腺組織攝碘的患者發(fā)生甲減幾率更大。放射性碘治療后，多數(shù)結(jié)節(jié)并未消失但會(huì)變硬。大多數(shù)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變的甲狀腺癌患者均適合行放射性碘治療。后者也可以用于治療頸局部浸潤(rùn)病變和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是那些無法接受手術(shù)治療的患者。在放射性碘掃描和治療前，TSH水平高于30mU/L是最佳的。一些臨床醫(yī)生推薦，在使用放射性碘劑前給患者低碘飲食至少2周。

（四）  皮下乙醇注射

有些研究顯示，超聲導(dǎo)引下乙醇注射在治療良性功能性和非功能性實(shí)性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)是有效的，通過局部組織凝固物壞死和小血管栓塞從而使結(jié)節(jié)縮小。研究數(shù)據(jù)還提示，多次乙醇注射（平均四次）能夠使2/3高功能腺瘤患者和3/4功能性結(jié)節(jié)且無甲亢患者獲得完全治愈（放射性核素掃描和血清TSH檢測(cè)正常）。在非功能性實(shí)質(zhì)性良性結(jié)節(jié)單次乙醇注射治療，可減少體積將近50％，增加乙醇注射作用有限。最近有初步的研究顯示，使用激光凝固法治療良性結(jié)節(jié)可以取得與乙醇注射相同的有效，并且副作用更少，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步做對(duì)照研究。

甲狀腺囊腫抽吸后復(fù)發(fā)率較高，有些非對(duì)照研究顯示，乙醇注射可以防止囊腫復(fù)發(fā)。近來，一項(xiàng)為期6個(gè)月隨機(jī)、雙盲研究報(bào)道，使用乙醇治療一個(gè)療程后有21/33患者（64％）治愈。乙醇注射治療前要病理學(xué)檢查排除惡性，并且操作者需要有專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。缺點(diǎn)主要是局部疼痛，極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如聲音嘶啞、甲亢和乙醇滲漏等。

四、 預(yù)后評(píng)價(jià)及隨訪

對(duì)于那些已經(jīng)排除了惡性或不愿意接受長(zhǎng)期臨床觀察隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，明智的處理是進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。隨訪內(nèi)容：①相關(guān)的體格檢查有助于區(qū)別如下狀況：a.結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度、質(zhì)地變化、活動(dòng)度；b.局部壓迫和侵襲性癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、咳嗽、疼痛、聲音嘶?。?；c.提示惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性病變的癥狀；d.提示甲亢或甲減的癥狀，特別是高功能性腺瘤或橋本氏甲狀腺炎的患者。②血液學(xué)檢測(cè)：a.發(fā)現(xiàn)并診斷臨床或亞臨床甲狀腺功能異常，敏感性達(dá)到或低于0.1mIU/L的TSH檢測(cè)方法是診斷甲狀腺功能異常最敏感的指標(biāo)；b.甲狀腺癌術(shù)后患者，Tg水平變化是很好的隨訪檢測(cè)標(biāo)志，應(yīng)每6月檢查一次, 此后每年一次；c.血清抗甲狀腺抗體水平檢測(cè)并無臨床意義。③再次FNAB適用于：a.TSH抑制治療時(shí)病變持續(xù)增大或并無縮??；b.出現(xiàn)新的臨床癥狀提示惡性可能；c.前次細(xì)胞學(xué)檢查無法確定診斷。④定期甲狀腺進(jìn)行超聲檢查，了解結(jié)節(jié)性狀變化、生長(zhǎng)速度、有無局部腫大淋巴結(jié)。⑤對(duì)于高危險(xiǎn)度的甲狀腺癌患者，術(shù)后每年停用一定時(shí)間的甲狀腺激素，進(jìn)行放射性碘掃描，掃描頻率應(yīng)個(gè)體化。

五、 最新進(jìn)展和展望

激光光凝治療(ILP)是近五年來在國(guó)外開展的一種新型的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法。初步研究表明，該方法可以使良性孤立性實(shí)質(zhì)性甲狀腺冷結(jié)節(jié)體積在6個(gè)月內(nèi)縮小44%。由于激光的光學(xué)性質(zhì)，此方法對(duì)于實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)效果更佳，并且定位準(zhǔn)確，治療范圍可操控性強(qiáng)，彌補(bǔ)了PEIT的不足。

高能聚焦超聲廣泛應(yīng)用在各種惡性腫瘤的治療中，對(duì)于縮小腫塊的體積，改善患者的癥狀有良好的效果。但對(duì)于淺表淋巴結(jié)及良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療僅見零星報(bào)道，尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。因此，該療法在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用前景如何有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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