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一、概述
甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。甲狀腺結(jié)節(jié)在不同檢查方法中的表現(xiàn)不同。如觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及到的腫塊。甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為局灶性回聲異常的區(qū)域。兩種檢查方法的結(jié)果有時不一致，如查體時，捫及到了甲狀腺腫塊，但甲狀腺超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，或查體時沒有觸及到甲狀腺結(jié)節(jié)，而甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)存在。
甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達20%～70%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵是鑒別良、惡性。
二、病因及分類
1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 碘過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。
2.腫瘤性結(jié)節(jié) 甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Hürthle 細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。
3.囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。
4.炎癥性結(jié)節(jié) 急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。
三、臨床表現(xiàn)
絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。當結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進時，可出現(xiàn)甲亢相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸，多汗、手抖等。
詳細的病史采集和全面的體格檢查對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)很重要。病史采集中的要點是患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查治療史、結(jié)節(jié)的大小及變化和增長的速度、有無局部癥狀、有無甲亢、甲減的癥狀、有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardner’s綜合征等家族性疾病史等。體格檢查中的重點是結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結(jié)腫大等。
? 提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床證據(jù)包括： ?①有頸部放射線檢查治療史； ?②有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史； ?③年齡小于20歲或大于70歲； ?④ 男性； ?⑤結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2cm。； ?⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難； ?⑦結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定； ?⑧伴頸部淋巴結(jié)腫大。 四、實驗室和輔助檢查
1、血清TSH和甲狀腺激素 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性。
2、甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本甲狀腺炎的金指標之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。
3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定 血清Tg對鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒有幫助。
4、血清降鈣素水平的測定 血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。
5、甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別，也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺FANC。檢查報告應(yīng)包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。
提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：
?①微小鈣化； ?②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； ?③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂； ? 三者提示惡性病變的特異性高，均達80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。 6、甲狀腺核素顯像 甲狀腺核素顯像的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。“熱結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的10%，“冷結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的80%。值得注意的是，當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者行甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。此時，結(jié)合甲狀腺超聲檢查有助診斷?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99% 為良性的，惡性者極為罕見。“冷結(jié)節(jié)”中惡性率為5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)者，幾乎可判斷為良性。而通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。
7、磁共振（MRI）和計算機斷層掃描（CT）檢查
MRI或CT對幫助發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如甲狀腺超聲敏感，且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但對評估甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系，特別是發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。
8、甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)檢查（FNAC） FNAC是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻報道其敏感性達83%，特異性達92％，準確性達95%。懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進行FNAC。術(shù)前FNAC有助于術(shù)前明確癌癥的細胞學(xué)類型，確定正確的手術(shù)方案。值得注意的是，F(xiàn)NAC不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。FNAC方法、結(jié)果分析參見《甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查》
四、治療
1.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理
絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時即已有遠處轉(zhuǎn)移存在，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應(yīng)采用化療或放療的方法。
2.甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理
絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要治療，需每6～12個月隨診一次。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺FNAC。少數(shù)患者需要治療。目前的治療方法有幾種。
（1）L-T4抑制治療
L- T4治療的目的是使已有的結(jié)節(jié)縮小。但研究發(fā)現(xiàn)L- T4治療患者中，只有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，同時發(fā)現(xiàn)縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)停藥后可以重新變大。 同時，由于長期L- T4治療可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如絕經(jīng)后婦女骨密度顯著降低、心房顫動發(fā)生的危險性明顯增加。因此，目前認為L- T4治療只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。不推薦廣泛使用，特別不適于血清TSH水平<1mIU/ml的年齡大于60歲的男性患者或絕經(jīng)后婦女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC。
?。?）手術(shù)治療 甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能亢進，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進行性增大或FNAC提示可疑性癌變時，可行外科手術(shù)治療。
（3）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）治療 PEI是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對單發(fā)、實性結(jié)節(jié)不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實施。
?。?）放射性131碘治療 放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達80%～90%。少數(shù)患者治療后可發(fā)生甲狀腺功能減退，極少數(shù)患者治療后發(fā)生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。本法不適于有巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)者，妊娠和哺乳期婦女禁用。
3.可疑惡性和診斷不明的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查，這樣可使其中的30％～50％的患者可明確診斷。如果重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。
4.兒童和妊娠時甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。但妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性碘治療。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行。如果結(jié)節(jié)為惡性，在妊娠的3－6個月做手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后擇期進行。
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15％。因此，對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。當細胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療。
轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界 |
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