【前沿編譯】乳房梭形細胞病變的診斷思路（下）

新用戶93603567 2023-03-15 發(fā)布于江西

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2.2雙相梭形細胞化生性癌

化生性癌是一組異質(zhì)性腫瘤，其特征是腫瘤上皮細胞多相分化，可化生/轉(zhuǎn)化為鱗狀細胞和/或間葉性細胞。根據(jù)形態(tài)學特征，化生性癌被細分為低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、梭形細胞癌、鱗狀細胞癌、伴有異源性間葉分化的化生性癌和混合化生性癌。作為雙相高級別梭形細胞病變的鑒別診斷之一，這里將討論高級別雙相梭形細胞化生性癌。高級別雙相化生性癌是由具有腺體或鱗狀分化的惡性上皮成分，以及具有重度異型性和多形性的梭形細胞組成（圖2，B），有時還伴有異源間葉成分，包括軟骨、骨、橫紋肌和神經(jīng)膠質(zhì)成分。

準確區(qū)分惡性葉狀腫瘤和雙相型梭形細胞化生性癌至關(guān)重要。盡管化生性癌很少發(fā)生在葉狀腫瘤中，識別由良性上皮襯覆的葉狀結(jié)構(gòu)可將化生性癌和葉狀腫瘤鑒別開來。雙相梭形細胞化生性癌含有數(shù)量不等的惡性上皮成分，可以是鱗癌、腺癌或腺鱗癌。在梭形細胞成分占比明顯的病變中，識別惡性上皮細胞十分重要，尤其是在CNB的情況下。細胞角蛋白或p63的彌漫陽性支持化生性癌的診斷，但對p63和細胞角蛋白局灶性表達應(yīng)謹慎診斷，因為這些也可表達在葉狀腫瘤的間質(zhì)細胞中。充分且廣泛的取材和細致的形態(tài)學評估仍然是診斷的黃金法則，并應(yīng)輔以相關(guān)的臨床、影像學和IHC資料。

圖2 雙相高級別梭形細胞病變

A.惡性葉狀腫瘤。良性上皮細胞成分被擠壓，間質(zhì)細胞密度大，細胞異型性明顯，核分裂象多。

B.雙相梭形細胞化生性癌。惡性上皮成分顯示為鱗狀分化。梭形細胞明顯多形性，核分裂活躍（HE，×100）。

3、單相梭形細胞病變-低等級

3.1反應(yīng)性梭形細胞結(jié)節(jié)

反應(yīng)性梭形細胞結(jié)節(jié)是一種良性、非腫瘤性反應(yīng)性病變。通常在任何原因?qū)е氯橄偈軇?chuàng)后一個月內(nèi)發(fā)生，包括細針抽吸、CNB、切除和外傷。組織學上，它的特點是梭形細胞結(jié)節(jié)樣增生、伴輕度到中度的核多形性、可見核仁、亦可見多少不等的核分裂象（無病理性核分裂象），背景中可見單核細胞、異物巨細胞、泡沫樣巨噬細胞和含血紅蛋白的巨噬細胞和肉芽組織（圖3，A）。偶爾，夾雜創(chuàng)傷所致脫落的上皮細胞與增生的梭形細胞混雜在一起，這些不應(yīng)該被誤解為轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤細胞屬肌纖維母細胞類，表達SMA、MSA和Vimentin。輔助檢查通常不需要，如果有創(chuàng)傷或手術(shù)史可直接診斷。

3.2結(jié)節(jié)性筋膜炎

結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種由局部創(chuàng)傷或損傷引發(fā)的良性自限性的梭形細胞腫瘤。臨床上，由于其快速生長，可模擬惡性腫瘤生長模式。發(fā)生于乳腺的結(jié)節(jié)性筋膜炎極其罕見。一般來說，病變表現(xiàn)為有邊界的結(jié)節(jié)狀腫塊，無包膜。在最大宗乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎病例系列研究中，幾乎所有病例都顯示浸潤至鄰近組織。這一特征不應(yīng)被誤認為浸潤性惡性腫瘤。其他診斷特征包括疏松黏液性背景中有肥胖的梭形纖維母細胞和肌纖維母細胞，呈席紋狀、短束狀或漩渦狀排列，梭形細胞相對一致，以及外滲的紅細胞和淋巴細胞。核分裂象易見。免疫組化表達SMA和Vimentin。一項病例隊列研究發(fā)現(xiàn)，75%（12例中的9例）的乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎有USP基因重排。

3.3肌纖維母細胞瘤

肌纖維母細胞瘤是一種良性腫瘤，主要見于絕經(jīng)后婦女和老年男性，無性別傾向。典型的形態(tài)學特征是排列短束的肌成纖維細胞，細胞形態(tài)溫和，邊界不清晰，背景見厚而粗的膠原束。最近，研究認為肌成纖維細胞形態(tài)學具有顯著異質(zhì)性，形態(tài)多樣化，包括浸潤性生長模式、肌樣變、蛻膜樣變、脂肪變、軟骨分化、上皮樣變及富于細胞伴異型性。上皮樣特征和浸潤性生長模式可能類似浸潤性癌，因此需要仔細辨別。細胞角蛋白免疫反應(yīng)陰性有助于排除浸潤性癌。Desmin和CD34在大多數(shù)肌纖維母細胞瘤中都有表達，其表達率分別為91%和89%，且在84%的病例中檢測到它們共同表達。Desmin和CD34共同表達，以及ER、PR和AR陽性，在與其他低級別單相梭形細胞病變的鑒別中很有幫助。在70%至80%的病例中，通過熒光原位雜交可確認13q14缺失導致RB基因缺失，免疫組化染色發(fā)現(xiàn)RB在90%的病例中表達缺失。

3.4韌帶樣纖維瘤病

韌帶樣纖維瘤病是一種局部浸潤性腫瘤，不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。它很少累及乳腺。大多數(shù)是散發(fā)性，部分發(fā)生在有胚系A(chǔ)PC基因失活的家族性腺瘤息肉病患者。在韌帶樣纖維瘤病中，溫和的成纖維細胞和肌成纖維細胞排列成特征性的低密度、長而寬廣的束狀，浸潤至周圍正常的導管、小葉、脂肪組織和橫紋肌（圖3，B）。核分裂罕見。梭形細胞增生膠原化，類似瘢痕疙瘩樣。β-catenin的核染色是韌帶樣纖維瘤病的一個關(guān)鍵IHC指標，在80%的病例中檢測到。然而，這并不特異，因為在23%的轉(zhuǎn)移瘤和高達93%的良性葉狀腫瘤中也能觀察到β-catenin的異常核染色。不建議使用β-catenin作為單一的確診標志物。大多數(shù)散發(fā)性病例都有CTNNB1基因突變，可以進一步明確診斷。

3.5乳腺纖維瘤病樣化生性癌

纖維瘤病樣化生性癌是一種形態(tài)上類似于纖維瘤病的低級別化生性癌。這些腫瘤往往呈局部侵襲性，局部復發(fā)率增加，但淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的可能性很低。形態(tài)特點為梭形細胞輕-中度增生，波浪狀交錯束狀排列，邊界不清，浸潤?quán)徑娜橄傩∪~，梭形細胞形態(tài)溫和、胞漿淡嗜酸性，核細長，邊緣銳利。病變中總能找到局部或片狀上皮樣細胞分化的區(qū)域。間質(zhì)顯示不同程度的膠原化。由于與其他低級別梭形細胞病變形態(tài)學有重疊，診斷可能具有挑戰(zhàn)性，特別是在CNB活檢中。一組IHC標記物在診斷中是必需的，特別是在與纖維瘤病的鑒別中。腫瘤細胞對細胞角蛋白和p63的反應(yīng)性，以及缺乏SMA表達和核β-catenin染色，是與纖維瘤病鑒別的關(guān)鍵特征。

圖3 單相低級別梭形細胞病變

A.反應(yīng)性梭形細胞結(jié)節(jié)顯示梭形細胞增生，伴有輕度至中度核多形性，背景中注意到單核細胞、異物巨細胞和出血。

B.韌帶樣纖維瘤病。外觀溫和的成纖維細胞和肌成纖維細胞排列成低密度、長而寬廣的束狀，浸潤在骨骼肌中（HE，×100）。

4、單相梭形細胞病變-高等級

4.1單相梭形細胞化生性癌

單相梭形細胞化生性癌是一種侵襲性化生性癌。腫瘤細胞呈梭形，但高度多形性，細胞可以從長的魚骨樣到短席紋狀不同方式排列（圖4，A）。通常缺乏癌的特征，包括細胞黏附性強，成巢，腺腔形成及鱗狀細胞分化。盡管如此，局灶可見少量細胞成巢狀排列，可根據(jù)組織病理學和/或IHC分析顯示上皮分化的證據(jù)作出診斷（圖4，B），如前所述（見雙相梭形細胞化生性癌）。

4.2原發(fā)性乳腺肉瘤

原發(fā)性乳腺肉瘤起源于乳腺間葉組織，極為罕見，占所有原發(fā)性乳腺惡性腫瘤的1%以下，不超過所有乳腺肉瘤的5%。乳腺肉瘤通常預后不良，復發(fā)風險高，80%在診斷后的兩年內(nèi)復發(fā)。原發(fā)性乳腺肉瘤包括一組異源性病變，其中血管肉瘤是最常見的。血管肉瘤可以表現(xiàn)為乳腺原發(fā)性腫瘤（乳腺原發(fā)性血管肉瘤），也可以表現(xiàn)為與既往放療有關(guān)的繼發(fā)性病變（乳腺放療后血管肉瘤，其表現(xiàn)為MYC基因的持續(xù)高水平擴增）。其他肉瘤包括平滑肌肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、多形性肉瘤、肌纖維母細胞肉瘤等。原發(fā)性乳腺肉瘤表現(xiàn)出與軟組織肉瘤相同的形態(tài)學特征和IHC特征。需要提醒的是，在做出原發(fā)性乳腺肉瘤診斷前需排除更常見的發(fā)生于乳腺的葉狀腫瘤及轉(zhuǎn)移性肉瘤。

4.3轉(zhuǎn)移瘤

乳腺轉(zhuǎn)移瘤是指腫瘤來源于乳腺外其他部位的乳腺惡性腫瘤。它們很罕見，占乳腺惡性腫瘤的0.2%至1.3%。多數(shù)患者有惡性腫瘤病史，少見情況乳腺轉(zhuǎn)移瘤也可能是乳腺外原發(fā)惡性腫瘤的首發(fā)癥狀。轉(zhuǎn)移性梭形細胞鱗狀細胞癌和梭形細胞黑色素瘤可表現(xiàn)為高級別梭形細胞病變，相關(guān)的臨床病史是診斷的最重要線索，輔助特異性IHC檢測可進一步支持。

圖4 單相高級別梭形細胞病變

A.腫瘤細胞呈梭形，高度多形性。未見明顯的癌成分。

B.免疫組化染色顯示腫瘤細胞對AE1/3呈彌漫性陽性。（HE，×200；IHC，×200）

總結(jié)

乳腺梭形細胞病變診斷思路方法如下：

通過廣泛取材確定是否存在上皮細胞成分，將乳腺的梭形細胞病變被簡單地分為雙相和單相，每一類又被進一步細分為低級別和高級別病變。

在雙相低級別組中，纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤是最常見的病變。兩者區(qū)別主要依賴于管內(nèi)型生長方式及間質(zhì)細胞的增生程度。這類病變中其他不常見的病變包括錯構(gòu)瘤、腺肌上皮腫瘤和PASH。對于雙相高級別組，交界性/惡性葉狀腫瘤和雙相化生性癌是需要考慮的主要病變。是否存在葉狀良性上皮腔隙或惡性上皮成分，有無MED12突變的分子基礎(chǔ)，都是診斷的線索。

在單相低級別組中，必須考慮反應(yīng)性梭形細胞結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性筋膜炎、肌纖維母細胞瘤、纖維瘤病和纖維瘤病樣化生性癌。前兩種表現(xiàn)為反應(yīng)性生長特征，而后三種則表現(xiàn)為浸潤性生長模式。已知的創(chuàng)傷或手術(shù)史有助于診斷反應(yīng)性梭形細胞結(jié)節(jié)，而USP基因重排可證實結(jié)節(jié)性筋膜炎。細胞角蛋白陰性并伴有彌漫性β-catenin核染色提示纖維瘤病，CTNNB1基因突變可以進一步支持這一結(jié)論。纖維瘤病樣化生性癌表達細胞角蛋白和p63，但β-catenin陰性。肌纖維母細胞瘤顯示其獨特的形態(tài)和免疫特征，即desmin與CD34、ER、PR和AR的共同表達。在單相高級別組中，可能的病變是單相梭形細胞化生性癌、原發(fā)性乳腺肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤。了解臨床病史和通過廣泛的IHC應(yīng)用來證明上皮細胞的分化是鑒別的關(guān)鍵。

最后總結(jié)乳腺梭形細胞病變診斷思路框架如圖所示（圖5）

圖5 乳腺梭形細胞病變診斷思路圖

參考：

Ni Y, Tse GM. Spindle Cell Lesions of the Breast: A Diagnostic Algorithm. Arch Pathol Lab Med. 2023 Jan 1;147(1):30-37. doi: 10.5858/arpa.2022-0048-RA. PMID: 35976671.

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