病例展示：60歲女性，右乳占位，最大直徑約6cm，鏡下形態(tài)如下圖所示：

HE：腫瘤細(xì)胞呈長梭形，局部呈旋渦狀，間質(zhì)粘液變性。

HE：間質(zhì)粘液變性更明顯，可見束狀排列膠原，局部似呈脊索瘤樣改變。

HE：部分腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，核仁突出，可見核分裂像，異型性明顯，局部可見多核巨細(xì)胞。

HE：部分區(qū)域間質(zhì)粘液變性，小血管增生并彎曲呈弧形，似粘液性纖維肉瘤，但在圖片最上部邊緣查見少許上皮巢。

HE：充分補(bǔ)取材后，發(fā)現(xiàn)了更大上皮巢，似鱗癌，周圍較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。

HE：另見更多上皮巢和上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞多形性明顯，異型顯著，間質(zhì)較多炎細(xì)胞浸潤。

IHC：CKAE1/AE3顯示上皮細(xì)胞巢和周圍上皮樣細(xì)胞散在陽性。

IHC：CK5/6顯示上皮細(xì)胞巢和周圍散在細(xì)胞陽性。

IHC：Her-2顯示上皮細(xì)胞巢2+，周圍細(xì)胞陰性。

        最終病理診斷：（右乳）梭形細(xì)胞癌，CKAE1/AE3（上皮細(xì)胞+，梭形細(xì)胞-），CK5/6（上皮細(xì)胞+，梭形細(xì)胞-），ER（-），PR（-），Her-2(異質(zhì)性，上皮細(xì)胞2+，梭形細(xì)胞0），E-cadherin（灶性+），GATA3（弱+），Ki67(+，60%)。建議做Her-2基因檢測。

   梭形細(xì)胞癌是乳腺化生性癌的一種，第五版乳腺WHO化生性癌分為1、低度惡性腺鱗癌；2、纖維瘤病樣化生性癌；3、梭形細(xì)胞癌；4、鱗狀細(xì)胞癌；5、伴異源性間葉成份分化的化生性癌；6、混合性化生性癌。共6種亞型，其余亞型不在一一贅訴，先了解一下乳腺梭形細(xì)胞癌，它是乳腺罕見腫瘤，其發(fā)病年齡與非特殊類型乳腺癌相似，但往往表現(xiàn)為迅速增長的腫塊，單發(fā)多見，且體積比非特殊類型乳腺癌要大一些，平均直徑約4cm。病理組織學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：

   1、大部分腫瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，可排列成束狀、魚骨樣及編織狀，間質(zhì)可粘液變性，并可見炎細(xì)胞浸潤。

   2、細(xì)胞異型性及多形性不定，大部分病例細(xì)胞異型明顯，可見多形性，似未分化多形性肉瘤。

   3、腫瘤周圍可見上皮異型增生或原位癌，腫瘤內(nèi)有些區(qū)域可見具上皮樣形態(tài)的細(xì)胞巢或鱗狀細(xì)胞癌成分，至少局部可見上皮樣細(xì)胞，這是很重要的診斷線索，需要充分取材，仔細(xì)查找。如果腫瘤細(xì)胞確實(shí)是單一梭形細(xì)胞成分，只要出現(xiàn)下列情況之一就不應(yīng)該診斷肉瘤，而應(yīng)該診斷梭形細(xì)胞癌：（1）腫瘤周圍出現(xiàn)上皮細(xì)胞異型或原位癌；（2）免疫組化染色出現(xiàn)任何上皮分化的證據(jù)。

   免疫組化：大部分病例不表達(dá)ER、PR、HER2，往往三陰性；一般局部或局灶表達(dá)AE1/AE3、CK5/6、CK14、34βE12等高分子量角蛋白中的一種或多種，低分子量角蛋白CK7等常陰性；90%以上的病例表達(dá)P63、EGFR。

   臨床以手術(shù)切除腫瘤為主，還要清掃淋巴結(jié)，但對常規(guī)輔助化療反應(yīng)差，預(yù)后一般比較差。

   乳腺梭形細(xì)胞病變診斷思路：

   乳腺梭形細(xì)胞病變并不罕見，但遇見梭形細(xì)胞病變該如何思考和診斷，我現(xiàn)將常見的乳腺梭形細(xì)胞病變的病理診斷思路總結(jié)如下（注：這純屬個(gè)人觀點(diǎn)，有錯(cuò)誤希望讀者批評指正）：

   乳腺單純梭形細(xì)胞腫瘤性病變少見，但部分腫瘤或瘤樣病變可以主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成。在取材不夠充分、活檢或粗針穿刺的標(biāo)本中，有時(shí)全部由梭形細(xì)胞構(gòu)成，這時(shí)診斷就比較困難。但是我們可以按高級別梭形細(xì)胞腫瘤和溫和的梭形細(xì)胞病變兩種組織形態(tài)，采取不同的診斷思路去考慮。

   一、如果遇見梭形細(xì)胞豐富、異型明顯、核分裂象多見等明顯高級別惡性腫瘤形態(tài)學(xué)特征時(shí)，首先要考慮的是發(fā)生于乳腺的梭形細(xì)胞化生性癌或者惡性葉狀腫瘤，然后再考慮原發(fā)于乳腺的梭形細(xì)胞肉瘤，最后再去考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。因?yàn)樵l(fā)于乳腺的肉瘤及轉(zhuǎn)移性梭形細(xì)胞病變都相當(dāng)罕見。也就是說，具有肉瘤樣形態(tài)的乳腺腫瘤更可能是梭形細(xì)胞化生性癌或者惡性葉狀腫瘤,而不是原發(fā)性肉瘤。梭形細(xì)胞癌往往呈現(xiàn)多種結(jié)構(gòu)形式排列，形態(tài)多樣，局灶可見浸潤性導(dǎo)管癌、DCIS、鱗狀細(xì)胞癌和/或局灶上皮樣形態(tài)，這些提示其上皮來源。免疫組織化學(xué):CKAE1/AE3、CK14、CK5/6、34βE12不同程度陽性，p63和表皮生長因子受體(EGFR)也通常陽性，而CD34通常陰性,有別于葉狀腫瘤。梭形細(xì)胞癌ER、PR、HER2往往均陰性,為三陰性基底細(xì)胞樣型乳腺癌。因?yàn)樘崾旧掀し只慕堑鞍卓蓛H為灶性表達(dá),上皮樣細(xì)胞也可能是灶性甚至見不到,因此充分取材和仔細(xì)查找非常重要。惡性葉狀腫瘤的診斷需滿足：浸潤性生長，間質(zhì)過度生長，顯著富于細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，明顯的核分裂像活性；另外可以出現(xiàn)異源性的脂肪肉瘤、骨肉瘤 軟骨肉瘤等分化，當(dāng)出現(xiàn)高級別肉瘤異源性分化時(shí)可直接診為惡性葉狀腫瘤，有時(shí)骨肉瘤等異源分化為腫瘤的主要成分,即使如此,還是應(yīng)該診斷惡性葉狀腫瘤,而不是骨肉瘤等單純性肉瘤。典型惡性葉狀腫瘤鏡下可見由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分構(gòu)成的分葉狀結(jié)構(gòu),容易診斷。由于惡性葉狀腫瘤多以間質(zhì)細(xì)胞顯著增生為主,有些病例可能難以見到分葉狀結(jié)構(gòu),甚至見不到雙層上皮成分。組織形態(tài)上與梭形細(xì)胞癌和肉瘤非常相似，難以區(qū)分，這時(shí)充分取材發(fā)現(xiàn)腫瘤中導(dǎo)管上皮的雙層上皮成分或分葉狀結(jié)構(gòu)是診斷惡性葉狀腫瘤的關(guān)鍵之一。其次，約75%葉狀腫瘤CD34陽性，但隨著葉狀腫瘤級別增高表達(dá)減弱。CD10、p53、CD117，B-catenin核陽性，在葉狀腫瘤中都不同程度陽性,而且隨著葉狀腫瘤級別增高而表達(dá)增強(qiáng)。雖然p63、p40、CK陽性是診斷梭形細(xì)胞癌的重要依據(jù)，但是在部分惡性葉狀腫瘤中也可灶狀陽性。因此，使用一組免疫組織化學(xué)指標(biāo),結(jié)合形態(tài)學(xué)才能提高診斷準(zhǔn)確率。分子研究顯示,惡性葉狀腫瘤存在MED12外顯子2突變，而乳腺梭形細(xì)胞癌及單純性肉瘤幾乎沒有該基因的突變，但是在葉狀腫瘤良惡性鑒別診斷中沒有意義。乳腺原發(fā)性肉瘤少見，但血管肉瘤也應(yīng)納入到鑒別診斷。另外，病史很重要，診斷高級別惡性腫瘤時(shí)需要排除轉(zhuǎn)移性腫瘤，如惡性黑色素瘤等。

   二、遇見溫和的梭形細(xì)胞病變時(shí)，首先觀察是否有上皮成分，如果上皮成分為具有肌上皮的導(dǎo)管上皮，再有分葉狀結(jié)構(gòu)，良性或交界性葉狀腫瘤通常是最可能的診斷。若僅見少許溫和的上皮巢，形態(tài)與瘢痕或纖維瘤病相似，梭形和上皮樣瘤細(xì)胞常表達(dá)CK、CK5/6、P63等，也可局灶表達(dá)，應(yīng)考慮為纖維瘤病樣化生性癌。若患者有外傷或手術(shù)史，病變中有含鐵血黃素沉積、脂肪壞死、組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞反應(yīng)，膠原粗大時(shí)，考慮瘢痕。纖維瘤病的梭形細(xì)胞通常呈長而寬廣的束狀排列，細(xì)胞纖細(xì)，指狀浸潤至乳腺組織。β-catenin核陽性是其重要特征，核表達(dá)β-catenin不僅見于纖維瘤病，也可見于葉狀腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞。乳腺組織內(nèi)的結(jié)節(jié)性筋膜炎罕見，與其它部位一樣，表現(xiàn)為病程短，生長快的腫塊，有時(shí)有疼痛或壓痛，通常在皮下，很少累及乳腺實(shí)質(zhì)，疏松粘液樣背景，紅細(xì)胞外滲和灶狀慢性炎細(xì)胞浸潤為其特征，核分裂像可能非常多，避免過診斷，免疫組化通常表現(xiàn)為SMA彌漫陽性，可檢出MYH9-USP6基因融合。肌纖維母細(xì)胞瘤通常邊界清楚，溫和的梭形細(xì)胞束狀排列，被膠原纖維帶分隔，呈疏密交替排列，一般不見核分裂像。免疫組化SMA、Desmin、ER、PR、CD34陽性，多數(shù)病例有Rb缺失。

   總之，乳腺梭形細(xì)胞病變在組織細(xì)胞和形態(tài)上有不同程度的異型性，也可以溫和無異型。但看似溫和的梭形細(xì)胞病變并不一定是良性病變,部分梭形細(xì)胞病變的形態(tài)特征并不能反映病變的真實(shí)性質(zhì)，如對其認(rèn)識不足,也難以得到正確診斷。因此正確的診斷思路，充分的標(biāo)本取材、輔助于免疫組化和基因檢測的手段，大部分病例均可作出正確的病理診斷。