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在時間窗內進行早期靜脈溶栓、血管內治療（EVT）以及開放側支循環(huán)是實現(xiàn)急性缺血性腦卒中（AIS）血流再灌注的三大主要方式。由于受時間窗及禁忌證的限制，很多AIS患者在急診并不能進行靜脈溶栓和EVT，因此開通側支循環(huán)就成為實現(xiàn)血流再灌注的主要方式之一。 為進一步推動和規(guī)范急診AIS患者側支循環(huán)的評估與治療，中華醫(yī)學會急診分會組織多學科專家制定了《急性缺血性腦卒中側支循環(huán)評估與干預中國急診專家共識》，主要推薦意見如下。 腦側支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側支或新形成的血管吻合）到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，是腦循環(huán)代償機制之一。側支循環(huán)可以維持梗死核心區(qū)周圍的血液循環(huán)，是決定AIS后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素。
按照血流的代償途徑，腦側支循環(huán)主要分為三級：- 一級為初級腦側支循環(huán)代償即Willis環(huán)，是顱內最重要的側支循環(huán)途徑，是顱內各主要動脈之間互相溝通的橋梁，使左、右側大腦半球以及前、后循環(huán)的血流相互溝通。
- 二級為次級腦側支循環(huán)代償，主要包括眼動脈和一級軟腦膜側支，當Willis環(huán)的代償不能滿足供血需求時，次級代償通路開始發(fā)揮作用。
- 三級腦側支循環(huán)代償即新生血管，當次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側支代償途徑。
- 血管變異性：側支循環(huán)的結構完整性是發(fā)揮其一級和二級側支循環(huán)代償能力的重要前提，腦動脈重度狹窄和（或）閉塞后，側支循環(huán)建立的程度與Willis環(huán)的完整性、有效側支循環(huán)的數(shù)量密切相關，多條側支循環(huán)建立可顯著縮小梗死區(qū)體積。
- 危險因素：高齡、持續(xù)高血壓、高脂血癥和高血糖均會使血管調節(jié)和內皮功能下降，從而導致三級側支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰ο陆怠?/span>
- 側支循環(huán)血管管徑大小和慢性低灌注對側支循環(huán)代償有重要影響。狹窄程度越重，發(fā)生速度越慢，側支循環(huán)越好。
在條件允許的情況下，對于高齡、持續(xù)血壓增高、高脂血癥和糖尿病等血管調節(jié)能力下降的AIS患者，急診醫(yī)師應積極進行腦側支循環(huán)評估。影像學對于評估AIS患者責任血管和腦側支循環(huán)狀態(tài)發(fā)揮著重要的作用。腦血管成像技術包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）等，均可以直接顯示責任血管、初級和部分次級側支循環(huán)。表1 基于DSA的側支循環(huán)評分系統(tǒng) 表2 基于CTA的側支循環(huán)評分系統(tǒng)ASTIN/SIR和ASPECTS評分系統(tǒng)分別是DSA和CTA評估腦側支循環(huán)的主要評估方法；ASPECTS評分系統(tǒng)應用方便，是AIS患者進行側支循環(huán)評估的主要方法。DSA、CTA、MRI和MRA是AIS側支循環(huán)評估的主要影像學工具，在不適用或者不存在DSA檢查條件時，CTA是急診AIS患者側支循環(huán)評估的主要方法。側支循環(huán)可預測最終梗死核心、梗死進展速度和EVT的療效；好的側支循環(huán)狀態(tài)與較小缺血梗死灶、靜脈溶栓和EVT后更佳的臨床預后密切相關。缺血半暗帶是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內梗死灶周圍的血流低灌注區(qū)，該區(qū)域神經細胞因缺血引起生理生化異常并導致功能障礙，但尚未死亡，及時改善低灌注可恢復正常，否則可惡化進展為梗死灶而加重腦損害。缺血半暗帶是AIS患者預后的關鍵。急診醫(yī)師可以利用影像學的不匹配、臨床癥狀和影像學的不匹配、人工智能軟件對AIS患者的側支循環(huán)和缺血半暗帶進行快速評估，篩選出適合進一步溶栓和EVT患者。- 影像學不匹配：除了ASPECTS評分外，MRI的DWI與FLAIR的不匹配（即DWI高信號，而FLAIR相應區(qū)域的信號顯示不明顯）可以作為發(fā)病時間不明確的AIS患者缺血半暗帶評估的主要方法。
臨床癥狀和影像學不匹配：MRI的核心梗死病灶（MRI或者ASPECTS評分）和患者的神經功能缺失（NIHSS評分）癥狀不匹配，即當患者存在嚴重的神經功能缺失（NIHSS評分較高）時，但影像學卻顯示核心梗死區(qū)域較小，如NIHSS≥6分而ASPECT≥6分，或NIHSS≥8分而DWI高信號體積＜25 mL時，提示存在缺血半暗帶。這高度提示患者側支循環(huán)狀態(tài)良好，存在較大的缺血半暗帶，在時間窗內可以考慮進一步的EVT。 人工智能：人工智能輔助分析軟件可以指導臨床和影像醫(yī)師快速識別血管閉塞，可以避免主觀定量地評估缺血半暗帶。例如常用的輔助分析軟件RAPID已經應用于EXTEND和DEFUSE 3研究，并獲得良好的結果。
缺血半暗帶與側支循環(huán)密切相關，兩者均是評估AIS臨床結局的重要預測指標，也是影響AIS治療決策的重要因素，急診醫(yī)師應盡可能對AIS患者進行側支循環(huán)和缺血半暗帶的評估。 急診醫(yī)師可以利用影像學的不匹配、臨床癥狀和影像學的不匹配、人工智能軟件對AIS患者缺血半暗帶和側支循環(huán)進行快速評估，篩選出適合進一步溶栓和EVT患者。AIS急性期以恢復灌注為核心的各種治療措施，主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常但尚未死亡的神經細胞，使其恢復正常并促進神經功能恢復。急診最有效的恢復血流的方法包括靜脈溶栓、EVT、開放側支循環(huán)（流程見圖1）。靜脈溶栓：基于各項研究證據(jù)，4.5 h內靜脈溶栓仍然是A級推薦；對于超時間窗且存在CT或MRI核心/灌注不匹配、MRI中DWI-FLAIR不匹配的患者，不適合或未計劃機械取栓，建議阿替普酶靜脈溶栓治療。EVT：EVT是開通AIS患者血流灌注的又一利器。開放側支循環(huán)：開放側支循環(huán)是實現(xiàn)血流再灌注的另一條重要途徑。第一時間建立側支循環(huán)，可以恢復和改善血流灌注，挽救半暗帶，改善患者神經功能預后。首先開放側支循環(huán)的關注點并非是導致血管閉塞的栓子或斑塊，而是缺血區(qū)血流的恢復，增加腦缺血中心區(qū)域周圍血供，改善血流灌注；其次是延長患者治療時間窗，減緩AIS發(fā)展；此外，開放側支循環(huán)還可以影響早期臨床癥狀的改善或惡化。多因素分析證實，與側支循環(huán)差的患者相比，側支循環(huán)好的患者最終梗死體積更小，缺血半暗帶挽救率更高。AIS急性期實現(xiàn)血流再灌注的方法主要包括靜脈溶栓、EVT和開放側支循環(huán)。對于非再通患者，盡早開放側支循環(huán)可增加缺血區(qū)血流灌注，挽救缺血半暗帶，是提高AIS患者血流再灌注成功率的的主要途徑之一。 側支循環(huán)狀態(tài)與溶栓療效的預后密切相關。在超時間窗溶栓前進行側支循環(huán)評估有助于急診醫(yī)師合理科學地選擇溶栓患者，改善患者預后和減少并發(fā)癥的發(fā)生。側支循環(huán)對接受EVT的AIS患者預后有顯著的預測價值，急診醫(yī)師對于擬接受EVT的患者應行側支循環(huán)評估。開放側支循環(huán)的非藥物干預主要包括顱外-顱內動脈搭橋、體外反搏（ECP）和NeuroFlo技術、低頭位、下半身正壓（LBPP）。顱外-顱內動脈搭橋手術僅對于腦血流儲備能力下降明顯的患者，在謹慎評估效益和風險后方可以采用；對于AIS伴有顱內大動脈狹窄患者療效不佳。ECP是一種改善重要器官灌注的非侵入性方法，它可以增加舒張期血流量和減少收縮期后負荷，增加心臟、大腦和腎臟的血流量，特定人群可能受益，但目前尚缺乏大型隨機對照臨床試驗證實。使用NeuroFlo導管部分阻斷主動脈可以增加腦灌注，是一種新的側支治療策略，有研究證實在AIS患者癥狀出現(xiàn)后8~24 h內進行NeuroFlo導管治療是安全可行的。在某些特定的人群，如年齡＞70歲，發(fā)病6 h內，中等程度神經功能損傷（NIHSS為8~14分）者，臨床療效更為顯著。LBPP易于使用，是非藥物性的無創(chuàng)治療，可以使靜脈血快速從下半身轉移到上半身，進而改善心臟前負荷和輸出量，增加腦部血流和側支循環(huán)。不推薦對AIS伴有顱內大動脈狹窄患者進行顱外-顱內動脈搭橋手術；ECP、NeuroFlo治療和LBPP僅對某些特定AIS患者可能有效；低頭位雖然可以增加腦血流，但不推薦應用于AIS患者。藥物干預主要包括他汀類藥物、丁苯酞、尤瑞克林、控制血壓藥物。 他汀類藥物是AIS治療的一線用藥，在AIS前后使用均可以降低病死率和改善遠期結局，特別是對非心源性AIS和心房顫動心源性卒中患者也是有效的。 丁苯酞是我國自主研發(fā)的化學Ⅰ類新藥，可促進側支循環(huán)開放，改善血流灌注，挽救缺血半暗帶。 尤瑞克林是從人尿中分離精制的高純度激肽原酶，水解體內的激肽原，選擇性擴張缺氧和缺血區(qū)域的微血管，促進血管內皮功能的作用。 絕大多數(shù)AIS患者發(fā)病時血壓都明顯升高，過高的血壓會導致過度灌注和和顱內壓升高，特別是溶栓患者血壓應控制在<180/110 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；不溶栓患者降壓應謹慎，當收縮壓>220 mmHg或舒張壓>120 mmHg，可以控制性降壓，1 h內平均動脈壓（MAP）下降15%，但收縮壓不低于160 mmHg。 AIS伴有低血壓時，會導致腦灌注不足，影響側支循環(huán)開放和缺血半暗帶存在時間，因此在AIS患者接受血管內取栓治療后，如血壓低于100/60 mmHg時，適當升高血壓（MAP>80 mmHg）是可行的，也可能是安全的，有助于側支循環(huán)開放和保護缺血半暗帶，改善某些患者神經系統(tǒng)功能。 改善側支循環(huán)的藥物治療主要包括他汀類藥物、丁苯酞和控制血壓。他汀類藥物可以改善非心源性AIS的腦血流灌注；丁苯酞可以促進側支循環(huán)開放，改善血流灌注，挽救缺血半暗帶，改善神經系統(tǒng)功能；控制血壓可作為改善AIS患者側支循環(huán)的一種無創(chuàng)性治療。 文獻來源： 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會, 急性缺血性腦卒中側支循環(huán)評估與干預中國急診專家共識組. 急性缺血性腦卒中側支循環(huán)評估與干預中國急診專家共識 [J] . 中華急診醫(yī)學雜志, 2022, 31(10) : 1310-1315.編輯 | 董曉慧 校對 | 譚靜妮
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