我國(guó)腦血管病所致的死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了惡性腫瘤所致的死亡人數(shù)，成為國(guó)民死亡的病因之首。其中，缺血性腦卒中約占70%，尤其是急性大血管性腦梗死預(yù)后最差，嚴(yán)重威脅病人的生命。如果不能早期積極治療改善缺血，那么即使存活，病人生活質(zhì)量也會(huì)很差，而且家庭及社會(huì)的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都將受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生管理部門非常重視急性腦血管病的救治工作，成立了專門的“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)”，組織專家綜合國(guó)際和國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果并出臺(tái)了相應(yīng)的診治指導(dǎo)規(guī)范，以提高全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)急性腦血管病的診療水平。

在急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治中，及早明確診斷是治療的前提，而影像診斷是不可或缺的環(huán)節(jié)，其主要目的是評(píng)估腦受損的范圍及指導(dǎo)治療。目前全球范圍內(nèi)的共識(shí)是快速平掃CT檢查可以作為診斷初篩手段，其主要作用是除外出血和其他非缺血的原因，判斷卒中是否為缺血所致。過(guò)去，腦缺血梗死早期在CT上常?？床坏矫黠@的異常征象，隨著成像設(shè)備分辨力的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，根據(jù)CT不僅能夠做出一個(gè)簡(jiǎn)單的“不是出血”的判斷，還能夠在非出血性卒中的早期判斷缺血腦組織的范圍，從而協(xié)助治療方案的制定。國(guó)外教科書(shū)及國(guó)內(nèi)規(guī)范中都建議用非標(biāo)準(zhǔn)窄窗（8HU/32HU）觀察卒中平掃的CT影像，文獻(xiàn)中報(bào)道應(yīng)用縮窄窗寬調(diào)節(jié)窗位的“卒中窗”觀察可增加對(duì)比有利于病變的顯示，以判斷有否灰白質(zhì)界限不清、腦溝變淺腦組織腫脹、豆?fàn)詈诉吘壊磺?、島葉條帶征消失、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈高密度征（患側(cè)CT值是對(duì)側(cè)動(dòng)脈的1.2倍）等提示早期腦梗死的CT征象，以判斷缺血梗死的范圍。因此，比較窄的窗位觀察到的影像可以增加結(jié)構(gòu)之間的對(duì)比，有利于發(fā)現(xiàn)異常。如果CT上出現(xiàn)了片狀的低密度影同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷起來(lái)相對(duì)容易，而此時(shí)的腦梗死就不是很早期的改變了。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)腦卒中血管影像檢查指導(dǎo)規(guī)范》中指出“異常低密度區(qū)大于大腦中動(dòng)脈（MCA）分布區(qū)1/3是靜脈溶栓預(yù)后較差的表現(xiàn)”。因此，卒中早期運(yùn)用影像學(xué)方法協(xié)助治療方案的決策和預(yù)后的評(píng)估是非常重要的步驟。

在頭部平掃CT影像上判斷急性腦缺血性改變的范圍，國(guó)際上通常用Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Early Stroke Program CT Score，ASPECTS）的方法（相應(yīng)的綜述發(fā)表在本刊2015年第38卷第5期），即選擇基底節(jié)層面和側(cè)腦室體層面，將MCA的供血區(qū)的皮質(zhì)從前往后在上述兩個(gè)層面上分成7個(gè)區(qū)（M1-M6）及島葉皮質(zhì)（I）；皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)區(qū)域分成3個(gè)區(qū)：尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC）。以上10個(gè)區(qū)域的權(quán)重相同，都為1分。當(dāng)出現(xiàn)局部腫脹、腦溝變淺消失、灰白質(zhì)界限不清、密度降低等征象時(shí)，該區(qū)域減1分。正常頭部的ASPECTS為10分，整個(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)彌漫缺血時(shí)ASPECTS為0分。基線的ASPECTS評(píng)分能夠很好地預(yù)測(cè)病人的功能恢復(fù)結(jié)果及靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性出血的概率。ASPECTS＞7分時(shí)，預(yù)后較好；而ASPECTS≤7分，提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治療后ASPECTS仍≤7分，則發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率是ASPECTS＞7分的14倍。值得注意的是，ASPECTS的可靠性有一定的時(shí)間依賴性，卒中發(fā)作早期（＜90min）ASPECTS很可能低估缺血的程度，發(fā)作＞3h后應(yīng)用ASPECTS較為準(zhǔn)確。ASPECTS≤7分與“大腦中動(dòng)脈分布區(qū)1/3以上范圍的缺血梗死表現(xiàn)”的標(biāo)準(zhǔn)是等同的，ASPECTS可以更好地量化缺血的范圍。

AIS病人如果在發(fā)病早期能夠進(jìn)行積極有效的血管再通治療，可以明顯地改善其預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。目前，早期血管再通治療包括靜脈溶栓治療和血管內(nèi)介入治療（主要是動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓）。但是能否進(jìn)行這樣的治療，從卒中發(fā)作到治療開(kāi)始的時(shí)間窗是非常關(guān)鍵的指標(biāo)之一。具體的每一種治療方式都有其相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證。目前國(guó)際上多中心研究的證據(jù)表明，對(duì)于前循環(huán)的缺血性腦梗死，如果時(shí)間窗在3h之內(nèi)，應(yīng)考慮選擇應(yīng)用重組型組織纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療，此時(shí)禁忌證相對(duì)比較少，主要就是需要明確沒(méi)有下列情況的存在：①活動(dòng)性出血和急性出血傾向，②3個(gè)月內(nèi)的頭顱外傷史或卒中史，③腦內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤，④凝血障礙。此外，血壓應(yīng)該控制在180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，腦梗死范圍（CT低密度影）小于1/3的大腦半球。如果時(shí)間窗在4.5h以內(nèi)，原則上仍可進(jìn)行rtPA靜脈溶栓治療，但是對(duì)其治療適應(yīng)證的評(píng)價(jià)應(yīng)該更加仔細(xì)，主要就是要看是否存在可挽救的腦組織。運(yùn)用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓時(shí)，時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至6h。對(duì)于后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈所致的）腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性研究不多，遵循現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人具體情況個(gè)體化處理。而對(duì)于起病6h之內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞，如果血栓長(zhǎng)度≥8mm（在CT上測(cè)量高密度血管影的長(zhǎng)度）時(shí)，很難經(jīng)溶栓治療使血管再通，建議進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)取栓等血管內(nèi)介入治療，也可以在靜脈溶栓治療后再進(jìn)行動(dòng)脈取栓治療。

進(jìn)行靜脈溶栓治療的前提和價(jià)值就在于還存在可挽救的腦組織，即功能性損傷的缺血腦組織，早期再灌注后可能恢復(fù)正常，但如果沒(méi)有早期再灌注則高度可能進(jìn)展為不可逆的腦損傷（梗死）。這種功能性損傷的缺血腦組織也被稱為缺血半暗帶。目前沒(méi)有準(zhǔn)確判定缺血半暗帶大小的方法。臨床上主要通過(guò)影像學(xué)的方法來(lái)識(shí)別，如果存在灌注下降的腦區(qū)明顯大于缺血的核心，則考慮存在缺血半暗帶。CT灌注成像（CTP）和MR灌注加權(quán)成像（PWI）都可用于缺血半暗帶的評(píng)估，但是這兩種方法顯示的灌注減低的范圍常常是包括了良性低灌注的腦區(qū)（不增加再灌注也不會(huì)梗死的腦組織），因此有可能高估缺血半暗帶的范圍。另外，缺血的核心在生理學(xué)研究上顯示是腦血流量（CBF）低于10-12mL/（100g·min）的區(qū)域，通常發(fā)生不可逆的腦缺氧損傷。CT上有多種指標(biāo)可以判斷缺血核心的大小，如平掃CT低密度的區(qū)域，或者CTP靜脈期原始圖像上低密度的區(qū)域，或者腦血容量（CBV）圖密度減低的區(qū)域等。指標(biāo)不甚一致，有些也不太敏感。研究的證據(jù)顯示MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上擴(kuò)散明顯受限的區(qū)域反映缺血核心較為敏感和準(zhǔn)確。國(guó)際多中心研究（DEFUSE）以MRI上PWI/DWI的不匹配反映的缺血半暗帶作為觀察指標(biāo)，判斷急性缺血卒中靜脈溶栓治療的結(jié)局，選擇參數(shù)Tmax＞6s所顯示的異常灌注范圍作為灌注降低的區(qū)域，以DWI（b=1000s/mm2時(shí)）上的高信號(hào)區(qū)域作為缺血核心，結(jié)果顯示PWI/DWI容積不匹配的比值至少要＞1.2（或絕對(duì)容積差＞10mL）才有治療的意義。而進(jìn)一步的血管內(nèi)介入治療恢復(fù)再灌注的多中心臨床試驗(yàn)研究（DEFUSE2）中，PWI/DWI容積不匹配選擇＞1.8（或絕對(duì)容積差＞15mL）進(jìn)行治療，才會(huì)有較好的治療結(jié)果。對(duì)于缺血核心的確定，研究報(bào)道ADC值低于600mm2/s的區(qū)域作為缺血核心，通常不會(huì)再逆轉(zhuǎn)，比較可靠，且核心＜70mL不易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。注意如果缺血核心的容積＞85mL則靜脈溶栓很容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，造成不良后果。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道以缺血半暗帶的范圍來(lái)指導(dǎo)血管內(nèi)再灌注治療會(huì)優(yōu)于單純依賴對(duì)發(fā)作治療時(shí)間窗的判斷而進(jìn)行的治療。

急性腦血管病早期的另一項(xiàng)重要的影像評(píng)估就是病人側(cè)支循環(huán)狀況的評(píng)估。臨床觀察顯示沒(méi)有側(cè)支循環(huán)的大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的預(yù)后很差。基線的側(cè)支循環(huán)評(píng)分與其卒中后90d的結(jié)局（mRS評(píng)分）明顯相關(guān)，而與采取什么治療方法并不相關(guān)，說(shuō)明卒中基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是其結(jié)局很重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，是決定最終腦梗死體積的主要因素。腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)分為3級(jí)，其中第1級(jí)Willis環(huán)、第2級(jí)的頸外動(dòng)脈分支及軟腦膜動(dòng)脈吻合支是最重要的基線側(cè)支循環(huán)，治療前應(yīng)該予以評(píng)價(jià)。目前，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是有創(chuàng)的介入血管造影（DSA），應(yīng)用的是美國(guó)介入治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）的側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)：0級(jí)，缺血的區(qū)域沒(méi)有側(cè)支血流；1級(jí)，缺血的區(qū)域有緩慢的側(cè)支血流但持續(xù)灌注缺損；2級(jí)，缺血的區(qū)域有快速的側(cè)支血流但持續(xù)灌注缺損；3級(jí)，靜脈晚期出現(xiàn)緩慢但是完全的血流灌注到缺血的區(qū)域；4級(jí)，逆行灌注血流快速完全地灌注缺血區(qū)域。隨著AIS臨床研究的不斷開(kāi)展，在多期相的橫斷面CTA影像上仿照ASPECTS的評(píng)分方式評(píng)估側(cè)支循環(huán)的方法受到了廣泛的采用，但是在不同研究中具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。通常是選擇動(dòng)脈達(dá)峰、靜脈達(dá)峰和靜脈晚期3個(gè)期相的和斷面CTA影像，兩側(cè)對(duì)比評(píng)價(jià)梗阻動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管的顯示情況，從0-5分，反映閉塞動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)從沒(méi)有血管影到遠(yuǎn)端血管顯影正常的不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，有助于判斷AIS病人的結(jié)局。同樣觀察CTP的原始圖像也可以通過(guò)不同時(shí)間點(diǎn)分析缺血區(qū)域周圍的側(cè)支循環(huán)狀況。近年來(lái)，動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）技術(shù)應(yīng)用于AIS的檢查，得出的CBF影像上可根據(jù)是否出現(xiàn)動(dòng)脈通過(guò)偽影（arterial transit artifact，ATA）評(píng)價(jià)是否存在二級(jí)側(cè)支循環(huán)。

AIS血管再通治療后也需要及時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查（通常選擇在治療后的24h）明確病變的進(jìn)展情況，是否有血管再梗阻，或者再通、再灌注的情況，以及出血轉(zhuǎn)化的情況。血管再通治療后出現(xiàn)缺血區(qū)域內(nèi)或周邊的高灌注雖然較為少見(jiàn)，其機(jī)制也不甚清楚，但是需要引起高度的重視。文獻(xiàn)報(bào)道血管再通治療后如果缺血區(qū)域出現(xiàn)明顯的高灌注常常導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化或病情惡化，稱為再灌注損傷。而ASL-CBF圖比注射對(duì)比劑的MR灌注成像（dynamic susceptibility contrast，DSC）對(duì)于治療后高灌注的顯示更為清晰。

總之，多模態(tài)CT/MRI可以綜合評(píng)價(jià)腦實(shí)質(zhì)、腦血管狀態(tài)以及腦血流灌注，有效地改變了病人AIS病程中的管理。AIS的早期影像學(xué)檢查非常重要，準(zhǔn)確全面地評(píng)價(jià)影像學(xué)征象，包括缺血改變的范圍、是否存在缺血半暗帶及其大小、病人大血管的狀態(tài)、基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等，對(duì)于治療方案的制定、治療效果的評(píng)價(jià)和預(yù)后的判斷都有非常重要的作用，因此影像醫(yī)生要更積極地參與臨床治療決策才能更有價(jià)值。

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