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腦卒中概述

簡 介

腦卒中是一個非專業(yè)術(shù)語，用于描述繼發(fā)于腦血管疾病的突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床事件。腦卒中有4個主要原因，包括腦梗死（80%），腦實質(zhì)出血（15%）、非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（5%）和靜脈性梗死（1%）。臨床上，缺血性梗死是最常見的病因，也是本章的重點。腦梗死的主要病因是動脈粥樣硬化及其后遺癥。

缺血性梗死

根據(jù)多中心臨床試驗【藥物ORG10172急性腦卒中試驗（TOAST）】，缺血性腦卒中3種主要臨床亞型，包括大動脈/動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性栓塞性腦梗死和小血管閉塞（腔隙性）腦梗死。

    大動脈/動脈粥樣硬化性腦梗死約占腦卒中的40%，可因斑塊局部血栓化或者斑塊脫落栓塞遠端血管。最常見的動脈粥樣硬化斑塊位于頸動脈分叉處，累及頸總動脈遠端和頸內(nèi)動脈起始的2cm范圍內(nèi)。最常見的顱內(nèi)血管閉塞是大腦中動脈。其他常見部位還包括頸內(nèi)動脈虹吸部和大腦前、中動脈近端，動脈粥樣硬化也常累及椎—基底動脈。

心源性栓塞占缺血性卒中的15%-25%，危險因素包括心肌梗死、室壁瘤、心房顫動或撲動、心肌病和心臟瓣膜病。

腔隙性腦梗死的病灶?。ǎ?/span>15mm），典型位于基底節(jié)和丘腦，占所有卒中的15%-25%，通常多發(fā)，往往是供血深部灰質(zhì)核團的單支穿通終末動脈的栓塞、動脈粥樣硬化或血栓形成，包括豆紋動脈和丘腦穿通動脈。其他部位還包括內(nèi)囊、腦橋和放射冠。

腦實質(zhì)出血

腦實質(zhì)出血占所有腦卒中的15%，病因多種多樣。高血壓腦出血是最常見病因，占原發(fā)性腦出血的40%-60%，其他病因包括老年人淀粉樣血管病，以及血管畸形、血管炎、藥物和出血體質(zhì)。

出血性腦卒中危險因素包括年齡增長、高血壓、吸煙、酗酒、既往缺血性腦卒中、膽固醇異常和抗凝藥物。

盡管腦出血MR表現(xiàn)復(fù)雜，但一般將其分為超急性期、急性期、亞急性早期、亞急性晚期和慢性期。

非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

    非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血通常和動脈瘤（75%）及血管畸形如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤有關(guān)。中腦周圍非動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血少見。

靜脈性梗死

硬腦膜竇或者腦靜脈閉塞罕見，占所有腦卒中不到1%。靜脈血栓形成危險因素包括懷孕、外傷、脫水、感染、口服避孕藥、凝血功能障礙、惡性腫瘤、膠原血管疾病、蛋白C和S缺乏。僅有50%的靜脈血栓形成會導(dǎo)致靜脈性梗死，缺血部位有助于與動脈性梗死的鑒別。上矢狀竇血栓形成會導(dǎo)致矢狀竇旁T2/FLAIR高信號，而橫竇血栓形成往往導(dǎo)致顳葉后部T2/FLAIR高信號。此外，靜脈性梗死往往會表現(xiàn)為腦出血。增強CT有助于“空三角征”顯示，提示靜脈竇非強化血栓，常見于上矢狀竇和橫竇。

卒中成像方法

腦缺血是因特定區(qū)域或全腦血流量顯著降低所致。腦卒中是由缺血進展為梗死的過程，最常見的是大腦中動脈閉塞，梗死部位由致密的缺血核心區(qū)和不太致密的缺血“半暗帶”構(gòu)成。缺血核心區(qū)通常為不可逆損傷，除非再灌注建立迅速，然而半暗帶的細胞可能仍存活，但數(shù)小時內(nèi)存在死亡的風(fēng)險?，F(xiàn)在的腦卒中治療方法主要是去挽救存在死亡風(fēng)險的細胞。

目前，不同機構(gòu)急性腦卒中的治療方案不同。恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竿ǔ＝⒃诩皶r的CT和MR、技術(shù)/軟件支持，卒中時間、有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)介入可能性的基礎(chǔ)上。通常，卒中需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與神經(jīng)放射醫(yī)師共同制訂最適合患者的方案。

大部分腦卒中治療方案中，最初需頭顱CT平掃來評估出血和腫塊，這直接影響治療方案的選擇。另外，＞1/3的MCA供血區(qū)低密度病灶是溶栓禁忌癥，因溶栓會導(dǎo)致致命性出血。CTA對評估大血管閉塞有幫助。有條件的話，CT灌注成像是評價大血管缺血的有效手段。

當(dāng)CT灌注成像為陰性，并且臨床仍懷疑腦卒中存在時，MRDWI可有效檢測急性腦缺血。同樣，當(dāng)臨床懷疑后顱窩或腦干病灶時，MR是主要檢測手段，MR PWI對指導(dǎo)治療幫助極大。

大部分腦卒中治療方案以3h或6h作為非出血缺血性腦卒中的時間窗。如果患者在突發(fā)癥狀后6h內(nèi)，首先CT平掃以排除占位性病變或出血。如果存在出血和腫塊，忌行溶栓治療。如果無出血或腫塊，并且患者在突發(fā)癥狀后3H內(nèi)，適合行靜脈溶栓。如果患者在突發(fā)癥狀后3-6h，行CTA及CT灌注或者MR DWI和PWI確定是否溶栓治療。如果患者有顱內(nèi)血栓且存在缺血半暗帶，行動脈內(nèi)溶栓或取栓治療。如果無缺血半暗帶，動脈溶栓治療或許無益，因此治療應(yīng)個性化選擇方案。

后循環(huán)梗死的有效治療時間窗長于3-6h，但具體的時間差別很大，取決于側(cè)支循環(huán)。因此，椎基底動脈血栓形成的患者應(yīng)該個體化評估溶栓或取栓的風(fēng)險收益比。

缺血半暗帶

缺血性卒中會形成一個不可逆的梗死核心組織。缺血半暗帶是指那些經(jīng)過治療可以被挽救的區(qū)域。半暗帶典型區(qū)域位于梗死核心周圍，由側(cè)支循環(huán)供血。

缺血半暗帶可以由MR彌散（DWI）和灌注（PWI）確定。DWI是評估梗死核心最可靠的序列且與不可逆損害程度相關(guān)。然而由于一些血栓溶解后早期灌注，部分DWI信號可以逆轉(zhuǎn)。PWI評估缺血半暗帶的存在。MR上，DWI和PWI之間的不匹配區(qū)域即缺血半暗帶。該模型提供了一個切實可行的評估半暗帶的方法。如果DWI和PWI之間不存在不匹配區(qū)域，治療效果一般不明顯。

應(yīng)用新的CT灌注技術(shù)也可以評估缺血半暗帶。

因為卒中的緊迫性，MR可能應(yīng)用較為困難。然而，MR仍可能是一個更好的選擇，因為可以利用更快的掃描方法，且MR發(fā)現(xiàn)小血管缺血和腦干缺血比CT更具優(yōu)勢。

CT灌注

腦灌注是指腦組織的血流量，在CT灌注上一般用3個參數(shù)表示：腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時間（MTT）

CBF定義為單位時間通過一定腦組織的血流量，用1min通過100g腦組織的毫升數(shù)做單位。研究證實CBF是缺血半暗帶的可靠標(biāo)記。

CBV定義為一定體積腦組織總血流量，包括腦組織的血流以及該范圍血管內(nèi)的血流，包括動脈、靜脈和毛細血管。CBV用每100g腦組織的血液毫升數(shù)做單位。一些研究提示CT灌注獲得的CBV是梗死核心的可靠標(biāo)記。

MTT定義為血流通過特定區(qū)域的平均時間。血流通過特定腦實質(zhì)的時間各不相同，取決于動脈血流到靜脈血流之間的距離。MTT=CBV/CBF

CBV/CBF不匹配與未治療或未成功治療患者的卒中病灶擴大相關(guān)。存在CBV/CBF匹配或者早期完全再通的患者不表現(xiàn)未見疾病進展。

基于CT灌注的一般治療原則如下：如果存在CBV/CBF不匹配，CBF超過CBV的范圍提示缺血半暗帶，患者適合溶栓。很多治療指南建議CBF/CBV不匹配≥20%作為溶栓的指征。一些研究指出，如果CBV和CBF之間存在不匹配，則患者不太可能從治療中獲益。

CT灌注相關(guān)問題

MTT是灌注缺失最敏感的參數(shù)。雖然它一般在血栓栓塞的過程中評估，但是也可以見于動脈粥樣硬化所致的狹窄中。缺血的早期，MTT升高，CBF減低，而CBV在缺血的非常早期階段一般保持正?；蛘呱踔撩氀艽矓U張而表現(xiàn)為輕微升高。一旦CBF達到閾值，CBV就開始下降。梗死核心的CBF和CBV都降低，而CBF和CBV之間的不匹配區(qū)域代表缺血半暗帶。

鑒別診斷

診斷兒童和年輕成人卒中時，有些病因應(yīng)該考慮到，包括動脈夾層、血管畸形合并出血、藥物濫用和凝血障礙。兒童的可能病因包括先天性心臟病導(dǎo)致的栓塞和兒童特發(fā)性進展性血管疾?。熿F?。?/span>

中年人或者老年人卒中的病因主要包括動脈血栓栓塞，高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變。

評估出血性卒中時，兒童病因包括血管損害、血液異常、血管病和靜脈梗死。年輕成人應(yīng)考慮血管畸形、藥物濫用和不太常見的靜脈阻塞或血管炎。老年人常見的顱內(nèi)出血病因包括高血壓腦出血、腫瘤、腦淀粉樣血管變性和少見的硬腦膜竇/大腦靜脈阻塞和膠原病。

腦實質(zhì)出血5個階段