醒后卒中( wakeup stroke，WUS）是指入睡時(shí)無(wú)急性卒中癥狀，醒后本人或被他人發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的急性腦梗死，占所有新發(fā)缺血性卒中的36%，很多研究發(fā)現(xiàn)醒后卒中預(yù)后欠佳，因其發(fā)病時(shí)間不確定常被排除靜脈溶栓窗內(nèi)（發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)）或血管內(nèi)治療（發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)）。隨著影像學(xué)發(fā)展，通過(guò)多模式影像學(xué)檢查能夠準(zhǔn)確評(píng)估醒后卒中發(fā)病時(shí)間及指導(dǎo)靜脈溶栓和血管內(nèi)治療，及時(shí)挽救缺血半暗帶組織，從而降低醒后卒中致殘率，改善預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)彌散加權(quán)成像（DWI）/液體衰竭反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列( FLAIＲ)不匹配可用來(lái)預(yù)測(cè)急性卒中發(fā)病時(shí)間。DWI對(duì)早期細(xì)胞毒性水腫非常敏感，發(fā)病2h即可發(fā)現(xiàn)病灶，病灶呈高信號(hào)改變，F(xiàn)LAIＲ反應(yīng)的是血管源性水腫，發(fā)病4.5h后才呈現(xiàn)出異常信號(hào)。因此當(dāng)二者不匹配時(shí)，可認(rèn)為缺血發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)，可以采取靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。又有研究發(fā)現(xiàn)灌注加權(quán)成像/彌散加權(quán)成像( PWI /DWI) 不匹配可用來(lái)區(qū)分梗死腦組織及缺血半暗帶。DWI反映的是梗死核心區(qū)，而PWI反映的是梗死核心區(qū)及其邊緣的缺血半暗帶，兩者不匹配區(qū)即為缺血半暗帶，從而決定是否采取血管內(nèi)治療。目前血管內(nèi)治療主要包括動(dòng)脈溶栓及機(jī)械取栓。有學(xué)者利用多模式MＲI篩選發(fā)病時(shí)間不明確的患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓，發(fā)現(xiàn)其預(yù)后優(yōu)于未行血管內(nèi)治療，因此他們認(rèn)為經(jīng)過(guò)選擇的不明發(fā)病時(shí)間卒中患者血管內(nèi)治療是可行的。然而現(xiàn)有的證據(jù)未能對(duì)醒后卒中患者的血管再灌注形成常規(guī)推薦，同時(shí)受限于各個(gè)醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備及專業(yè)血管內(nèi)治療技術(shù)人員，未能對(duì)醒后卒中患者進(jìn)行充分的多模式影像學(xué)評(píng)估，從而將醒后卒中患者排除在血管內(nèi)治療外。同時(shí)仍有相當(dāng)部分醒后卒中患者發(fā)病時(shí)間在6h外，這部分患者預(yù)后依然較差。在一個(gè)回顧性多中心研究中發(fā)現(xiàn)將時(shí)間窗延長(zhǎng)至8h內(nèi)，機(jī)械取栓是安全且有效地。同時(shí)ＲEVASCAT和ESCAPE實(shí)驗(yàn)運(yùn)用同樣的參數(shù)將機(jī)械取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至8～12h內(nèi)，依然安全且有效。近期DAWN臨床實(shí)驗(yàn)將機(jī)械取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至6～24h內(nèi)，而這部分病人臨床預(yù)后較佳。

REF:黃文立.醒后卒中經(jīng)機(jī)械取栓1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（4）：702-704.

醒后卒中( wakeup stroke，WUS)絕大部分是屬于缺血性腦卒中，在缺血性腦卒中約占15%～25%。Moradiya Y等把缺血性腦卒中分為2類，即WUS和清醒時(shí)發(fā)生的卒中( stroke while awake， SWA) ， 并認(rèn)為 WUS發(fā)病之初癥狀更輕， 但是最終結(jié)局與 SWA 基本沒(méi)有差異， 這預(yù)示著 WUS患者不能及時(shí)進(jìn)行溶栓治療是導(dǎo)致不良預(yù)后的原因。最近有研究又更為細(xì)致地把卒中分為3 個(gè)層次: 清醒時(shí)已知發(fā)病時(shí)間的卒中( awake onset stroke，AOS) 、WUS和未知發(fā)病時(shí)間的卒中 ( unknown onset stroke，UOS) ，其中UOS是指發(fā)病時(shí)間不知道或不確切的卒中類型，結(jié)果認(rèn)為UOS患者對(duì)比與WUS患者和AOS患者，更多見(jiàn)于女性獨(dú)居人群，并且在發(fā)病后對(duì)病情有延遲的描述，該類患者卒中癥狀更重且預(yù)后更差。

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目前為止，研究WUS的發(fā)病機(jī)制主要是探究在睡眠時(shí)，何種因素的存在會(huì)使患者體內(nèi)發(fā)生怎樣的病理生理變化。這些因素包括卵圓孔未閉、內(nèi)皮功能不良、新興的基于血管的危險(xiǎn)因素等。有研究認(rèn)為新發(fā)心房顫動(dòng)的患者在夜間受睡眠的節(jié)律影響誘使房顫發(fā)作，進(jìn)而導(dǎo)致WUS發(fā)生，是WUS相關(guān)聯(lián)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于WUS患者在睡眠中發(fā)病，所以睡眠相關(guān)的疾病如阻塞性睡眠呼吸暫停( obstructivesleep apnea，OSA) 可能是導(dǎo)致WUS的一個(gè)重要病因。Aki Tanimoto等認(rèn)為打鼾頻率高與WUS有很強(qiáng)的相關(guān)性，并認(rèn)為OSA與卒中相關(guān)的原因是OSA與發(fā)生高血壓、間斷性低氧和大腦血流速率增加有關(guān)聯(lián)，近期Koo BB等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)伴隨血氧飽和度下降的OSA患者與WUS發(fā)病也有關(guān)聯(lián)。最近也有研究表明，WUS自主神經(jīng)不穩(wěn)定性比非WUS患者更差，臨床上自主神經(jīng)不穩(wěn)定性主要通過(guò)血壓變異性來(lái)評(píng)估，且夜間血壓變異性是WUS獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另一些研究認(rèn)為患者在醒來(lái)之時(shí)，自主神經(jīng)張力發(fā)生改變會(huì)引起血壓上升到一個(gè)小高峰，這個(gè)小高峰可能會(huì)造成腦卒中，因而推測(cè)卒中可能發(fā)生在醒來(lái)之時(shí)。另有研究發(fā)現(xiàn)WUS可能跟小血管機(jī)制相關(guān)，認(rèn)為WUS是由不同比例的腔隙性腦梗死組成，腔隙性腦梗死是由小血管脂肪變性或者動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起大血管栓塞造成，因而發(fā)生WUS可能與血脂紊亂相關(guān)。Aki Tanimoto等發(fā)現(xiàn)WUS患者群體更容易發(fā)生在非裔美國(guó)人群之中，但在中國(guó)人群體中，WUS的發(fā)病率是否更高卻缺乏可信的證據(jù)支持。

REF:鄒寧，楊文松，朱丹.醒后卒中的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2019,17(4):649-652.

2018年伊始，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在最新一期的Stroke上更新了急性缺血性腦卒中早期干預(yù)指南，對(duì)于醒后卒中的患者，指南從靜脈溶栓和機(jī)械取栓兩方面進(jìn)行了指導(dǎo)。與2015年發(fā)布的指南一樣，不推薦使用影像學(xué)手段篩選適合靜脈溶栓的患者；與2015年有所更新的是，對(duì)距最后正常時(shí)間6～24h的存在前循環(huán)大血管閉塞的急性腦梗死的患者，指南推薦行CT灌注、MＲ灌注及MＲI-DWI序列以篩選出符合相關(guān)大型隨機(jī)隊(duì)列試驗(yàn)(DAWN研究及DEFUSE3研究)入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，條件適合的患者建議行機(jī)械取栓(ⅠA級(jí)證據(jù))。機(jī)械取栓時(shí)間窗的延長(zhǎng)意味著一大批醒后卒中的患者可以接受機(jī)械取栓的治療，從而極大程度上地改善治療效果，而這一里程碑式的進(jìn)步主要得益于DAWN研究及DEFUSE3研究。2017年12月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了DAWN研究的陽(yáng)性結(jié)果。該研究比對(duì)了107例接受機(jī)械取栓及藥物治療和99例僅接受藥物治療的最后正常時(shí)間在6～24h范圍內(nèi)的急性腦梗死患者的預(yù)后。其入組條件除了發(fā)病時(shí)間在6～24h內(nèi)及存在頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈起始段閉塞外，還要求存在臨床表現(xiàn)和DWI錯(cuò)配，即有一定的缺血半暗帶。研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓組在90d功能預(yù)后方面明顯優(yōu)于對(duì)照組［90d加權(quán)mＲS評(píng)分:(5.5±3.8)VS(3.4±3.1)，95%CI：1.1～3.0；90d mＲS評(píng)分≤2的比例：49%VS13%，95%CI：21%～44%］，且兩組安全性不存在明顯差異(90d致死率：19%VS18%，P=1；癥狀性顱內(nèi)出血：6%VS3%，P=0.5)。在DAWN研究的試驗(yàn)對(duì)象中有63%的患者屬于醒后卒中，這對(duì)醒后卒中的治療意義重大。2018年1月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了DEFUSE3期試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，機(jī)械取栓組(92例患者)較對(duì)照組（90例患者）在治療有效性更優(yōu)（90dmＲS評(píng)分:OＲ=2.77，95%CI：1.63～4.70，P=0.0002），且二者安全性差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90d致死率:P=0.053；sICH：P=0.75）。與DAWN研究相同，DEFUSE試驗(yàn)要求患者存在大血管閉塞證據(jù)(頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈起始段)，而不同的是DEFUSE時(shí)間窗更窄(6～16h)，且需要通過(guò)CT灌注錯(cuò)配篩選缺血半暗帶。以上兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究將機(jī)械取栓的時(shí)間窗極大延長(zhǎng)，使醒后卒中不再是機(jī)械取栓的禁忌證，這也意味著醒后卒中患者的預(yù)后將得到極大改善，同時(shí)也提示機(jī)械取栓作為醒后卒中患者治療的首選治療方法。

REF:李光碩,畢國(guó)榮.醒后卒中治療新策略: 靜脈溶栓與血管內(nèi)治療[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2018,31(5):390-393.