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7月19-20日，2019山東急性腦血管病防治論壇和臨沂市腦卒中急救聯(lián)盟成立大會(huì)順利召開，來自上海長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科的田冰教授在此次大會(huì)上對(duì)于急性缺血性腦卒中的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行了詳細(xì)講解，并分享了長(zhǎng)海模式影像評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)。 田冰教授在會(huì)上報(bào)告~
田教授指出影像學(xué)是缺血性腦卒中（AIS）診斷與評(píng)估的主要手段，影像學(xué)檢查的主要目的是快速、準(zhǔn)確診斷，選擇合適的患者（可能有良好預(yù)后的患者）進(jìn)行適合的治療，以及對(duì)治療后的療效進(jìn)行評(píng)估。 AIS影像學(xué)檢查掃描方案 對(duì)于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI進(jìn)行評(píng)估。
與磁共振相比，CT最大的優(yōu)勢(shì)是快速，所以目前在急診患者中CT是應(yīng)用比較廣泛的一個(gè)評(píng)估方法。
AIS治療前評(píng)估 在患者治療前對(duì)其進(jìn)行初步評(píng)估，田冰教授指出有2個(gè)評(píng)估是必須的：腦實(shí)質(zhì)的評(píng)估、血管的評(píng)估。在這2個(gè)必須評(píng)估的基礎(chǔ)之上，如果能夠?qū)颊哌M(jìn)行進(jìn)一步的側(cè)支循環(huán)、梗死核心和缺血半暗帶體積、血栓負(fù)荷符合評(píng)估，那么患者治療前的評(píng)估會(huì)更加完善。
1、腦實(shí)質(zhì)的評(píng)估 1）排除腦出血和卒中樣病變
2）識(shí)別腦組織缺血：影像學(xué)表現(xiàn)征象為灰白質(zhì)界面消失/腦實(shí)質(zhì)密度減低。
2、腦血管的評(píng)估 主要采用CTA來判斷有沒有血管閉塞。
3、側(cè)支循環(huán)的評(píng)估 主要是一級(jí)側(cè)支及二級(jí)側(cè)支的評(píng)估。
對(duì)于側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，目前臨床上所采用的的方法包括結(jié)構(gòu)評(píng)估及功能評(píng)估，影像學(xué)上最常用的是結(jié)構(gòu)評(píng)估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行結(jié)構(gòu)評(píng)估，如果能夠把結(jié)構(gòu)評(píng)估和功能評(píng)估進(jìn)行結(jié)合，對(duì)于側(cè)支循環(huán)的評(píng)估會(huì)更加準(zhǔn)確。 結(jié)構(gòu)評(píng)估 01、經(jīng)顱多普勒（TCD）、經(jīng)顱彩色雙功能超聲 TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟(jì)，可直接測(cè)量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，可用于評(píng)估前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈等側(cè)支血流。 02、基于CT血管成像（CTA）的評(píng)估方法 CTA原始圖像、CTA多平面重建圖像、最大密度投影圖像、非時(shí)變CTA技術(shù)、三相CT灌注、多時(shí)相CTA。CTA在評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)準(zhǔn)確性較高。 03、基于MRA的評(píng)估方法 3D-TOF-MRA、定量磁共振血管造影、相位對(duì)比磁共振血管成像（PC-MRA）。單純用MRA評(píng)估Willis環(huán)前循環(huán)的敏感度較后循環(huán)高。 04、數(shù)字減影血管造影（DSA） DSA是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，其為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)（如前后交通動(dòng)脈）的血流方向。 田教授指出最常用的側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)評(píng)估方法是基于DSA和基于CTA的方法。 基于DSA： 目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)。 基于CTA：
指南推薦： 1、對(duì)于擬進(jìn)行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦對(duì)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)量表，以幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 2、對(duì)于側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表，目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度、效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
功能評(píng)估 方法及要點(diǎn)： TCD血流儲(chǔ)備功能測(cè)定、氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）、對(duì)灌注圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)因素分析（FADS）等。 這些技術(shù)通過評(píng)估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息。然而，當(dāng)父級(jí)動(dòng)脈閉塞時(shí)，維持灌注的動(dòng)脈來源是無法證實(shí)的。只有將功能成像與血管結(jié)構(gòu)成像結(jié)合起來才能全面地評(píng)估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。 CPT：用CBV評(píng)估梗死核心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較好的MTT基于CBV的ASPECTS評(píng)分與較好的側(cè)支循環(huán)存在相關(guān)性。 RAPID-CTP：側(cè)支循環(huán)較好的患者達(dá)峰時(shí)間（Tmax）不會(huì)明顯延長(zhǎng)，腦血流量（CBV）正常或升高。 DCE-MRI：對(duì)動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)磁共振序列的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析可顯示側(cè)支循環(huán)的程度。 MR-PEI：應(yīng)用數(shù)字減影核磁灌注建立側(cè)支血流分級(jí)方法，結(jié)果顯示較差的側(cè)支循環(huán)與梗死體積擴(kuò)大密切相關(guān)。 4、梗死核心和缺血半暗帶體積的評(píng)估 缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括： 1、良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域； 2、缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)。 3、核心梗死區(qū)。
田教授認(rèn)為患者的臨床預(yù)后主要取決于梗死核心的大??；梗死核心越小，患者預(yù)后越好；影像學(xué)對(duì)于這類患者的篩選尤為重要。 缺血半暗帶的評(píng)估最主要的意義在于：
5、血栓負(fù)荷評(píng)估 基于冠狀位重建的MIP圖進(jìn)行血栓負(fù)荷評(píng)分，根據(jù)梗塞的不同部位進(jìn)行賦分，最后得出血栓負(fù)荷的得分用于臨床的評(píng)估。血栓負(fù)荷評(píng)分之外，還可以測(cè)量血栓長(zhǎng)度，此外，血栓成分也會(huì)影響溶栓治療的療效。
AIS治療后評(píng)估 1、出血轉(zhuǎn)化 治療后出現(xiàn)腦內(nèi)出血，需要對(duì)腦出血進(jìn)行分型并區(qū)分癥狀性腦出血與非癥狀性腦出血。 2、血管再通 狹窄閉塞的血管是否再通；側(cè)支循環(huán)演變。 3、缺血半暗帶演變 治療后缺血半暗帶恢復(fù)情況。 4、臨床神經(jīng)功能評(píng)估 NIHSS評(píng)分，治療后3個(gè)月mRS評(píng)分。 長(zhǎng)海模式-影像評(píng)估
AIS評(píng)估的長(zhǎng)海模式： 1、高端先進(jìn)的CT掃描儀 自2016年10月起將Philip256排iCT專門用于急診AIS患者的檢查。目前的DNT時(shí)間已縮短至20分鐘內(nèi)，其中一站式的多模態(tài)CT檢查及評(píng)估是重要環(huán)節(jié)。多模態(tài)CT總的掃描時(shí)間約為3分鐘，圖像量化分析約為2分鐘。 2、國際接軌的處理軟件 RAPID量化分析醫(yī)學(xué)圖像處理軟件，與多模態(tài)CT相連接，能自動(dòng)處理分析腦灌注圖像，并得出具體直觀的量化分析結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)是：圖像處理快、自動(dòng)后處理、量化梗死核心與缺血半暗帶的體積，且實(shí)現(xiàn)快速自動(dòng)化的ASPECTS評(píng)分。 3、臨床評(píng)估的必經(jīng)之路 多模態(tài)CT對(duì)于大血管閉塞性AIS患者是否需要進(jìn)行急診血管內(nèi)治療具有指導(dǎo)意義。長(zhǎng)海醫(yī)院總結(jié)的LAST2CH2ANCE評(píng)估，涵蓋了AIS患者的臨床及影像學(xué)信息。采用mRS評(píng)估療效存在一定程度的低估，而多模態(tài)CT可作為mRS評(píng)分的重要補(bǔ)充甚至替代。 4、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的醫(yī)生助手 CT掃描較為普及，價(jià)格也較MR相對(duì)便宜。而且RAPID軟件對(duì)CTP的自動(dòng)化處理解決了影像科醫(yī)生的繁重勞動(dòng)，并且實(shí)現(xiàn)了快速、自動(dòng)化、量化處理，生成的結(jié)果清晰明白，有助于臨床醫(yī)生第一時(shí)間掌握患者灌注情況。 5、國際合作的重要保障 目前，國際上開展了一系列關(guān)于LVO-AIS的研究，其中許多RCT研究中都是采用RAPID軟件來評(píng)估灌注情況，甚至采用RAPID進(jìn)行患者的入組分類，為了進(jìn)一步增強(qiáng)國際合作并且擴(kuò)大長(zhǎng)海醫(yī)院的影響，目前長(zhǎng)海影像模式已經(jīng)采取了國際標(biāo)準(zhǔn)的掃描、成像及后處理方式，為后續(xù)的合作打下基礎(chǔ)。 6、和諧共進(jìn)的團(tuán)隊(duì)合作 腦血管病中心及影像科多學(xué)科合作，由上至下，由里至外形成良好的合作氛圍，以患者為中心，以及時(shí)救治急性腦卒中為重點(diǎn)，開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。 看完記得關(guān)注,點(diǎn)贊,評(píng)論，每天為你提供更多干貨分享，專家經(jīng)驗(yàn)交流分享，學(xué)術(shù)會(huì)議干貨內(nèi)容分享， 每天我在這里等你！！ —END— ——編輯 | 董曉慧 |
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