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專家講堂 | 側(cè)支循環(huán)及其在缺血性卒中診療中的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀

 goodluckchao 2022-03-08
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急性缺血性腦卒中(AIS)具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn),給我國醫(yī)療衛(wèi)生及國民健康造成了沉重負(fù)擔(dān)。目前,在時(shí)間窗或組織窗內(nèi)進(jìn)行早期血管開通是AIS的一線治療方案;提高早期血管開通率、改善患者長期預(yù)后是AIS治療的關(guān)鍵。靜脈途徑的血管開通治療首選阿替普酶(rt-PA),約46.3%的患者在接受rt-PA靜脈溶栓治療后的第90天神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。動(dòng)脈途徑的血管開通主要采用第二代取栓支架裝置進(jìn)行,66%~88%的患者[基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為17分]可實(shí)現(xiàn)mTICI分級≥2b級的血流再通,約46%的患者在第90天的神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。接受血管開通治療后仍有部分AIS患者遺留有神經(jīng)功能缺損。

近來,有研究發(fā)現(xiàn),AIS患者的血管開通率及預(yù)后與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān),側(cè)支循環(huán)良好的患者血管開通率較高,神經(jīng)功能改善情況可能會(huì)更好。有學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)狀況是AIS預(yù)后的預(yù)測指標(biāo),甚至嘗試將其作為血管開通的篩選和排除指標(biāo)。也有研究指出,臨床中不乏存在一些伴有良好側(cè)支循環(huán)卻仍合并大面積腦梗死的病例。此外,側(cè)支循環(huán)的評估及應(yīng)用,其與過度灌注及無效再通的關(guān)系,靜脈側(cè)支循環(huán)的病理生理作用等,仍有待進(jìn)一步研究。隨著血管評估及人工智能等神經(jīng)影像輔助診斷設(shè)備和技術(shù)的革新與發(fā)展,側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理作用研究將不斷成熟和完善,以推動(dòng)其在AIS診斷和治療中的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

01
側(cè)支循環(huán)的檢查及評估手段

所有用于血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝及灌注的檢查手段均可用作腦側(cè)支循環(huán)的評估??蛇x擇的檢測手段包括但不限于經(jīng)顱多普勒(TCD)、CT、磁共振、數(shù)字剪影血管造影(DSA)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SEPCT)、正電子發(fā)射斷層成像(PET)等。

1. TCD:TCD可動(dòng)態(tài)觀測血管狹窄、血管畸形、血管收縮舒張等,同時(shí)可得到血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),以評估腦血流儲備能力。有研究利用TCD測定吸入CO2后的血管舒縮情況,以此作為頸動(dòng)脈狹窄患者卒中危險(xiǎn)因素的預(yù)測因子,并據(jù)此指導(dǎo)是否施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。然而,因其探查到的血管有限,且探查精度取決于操作者水平,TCD主要用于初級側(cè)支循環(huán)的評估。

2. CT:CT血管造影(CTA)是目前最常用的血管檢查手段。單時(shí)相CTA對大血管的檢測效力與DSA相當(dāng),但其對末梢低灌注區(qū)的敏感度低,加上次級側(cè)支循環(huán)開放存在延遲,容易被單時(shí)相CTA低估,目前主要用于初級側(cè)支循環(huán)的評估;多時(shí)相CTA分別采集動(dòng)脈相、早期靜脈相和晚期靜脈相,并分別進(jìn)行對比,可同時(shí)對初級側(cè)支循環(huán)及次級側(cè)支循環(huán)進(jìn)行檢測。CT灌注成像是在CTA基礎(chǔ)上對腦血流進(jìn)行定量分析,包括平均通過時(shí)間、腦血流量等;由于CT灌注成像掃描速度快,檢查禁忌較MRI少,是目前灌注掃描成像的首選;被多項(xiàng)研究用于AIS血管開通的輔助決策。

3. 磁共振:MRA磁共振血管造影(MRA)因輻射低、腦組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn),也較常用于血管評估。TOF(time of flight)檢測技術(shù)受血流速度影響,其對末梢或側(cè)支遠(yuǎn)端的分辨力較低;雖然釓增強(qiáng)MRA較TOF-MRA對血管細(xì)節(jié)成像更好,但其對次級側(cè)支循環(huán)的評估不如CTA;因此,MRA目前仍主要用于評估初級側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像與CT灌注成像類似,可通過腦血流灌注情況間接評估側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像技術(shù)種類較多,靜脈注射造影劑的有T2 star或動(dòng)態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)、T1灌注或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)等;不注射造影劑的磁共振灌注成像技術(shù)有動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)和體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像等。其中,動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)通過標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈血流,對比標(biāo)記血流和對照血流進(jìn)行灌注成像,其用于AIS側(cè)支評估的方法學(xué)及臨床應(yīng)用研究趨于熱門。其他非成熟序列的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探索。

4. DSA:DSA為評估血管結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn),其能得到直接、清晰、連續(xù)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈影像,不僅能判斷血管結(jié)構(gòu),也能觀察血流方向,并且能選擇性地檢查不同血管。借助計(jì)算機(jī)輔助技術(shù),也可以對血管狹窄程度、血流速度及局部組織的血流灌注進(jìn)行半定量分析。但DSA也存在技術(shù)要求高、耗時(shí)長、費(fèi)用高、有創(chuàng)等缺點(diǎn),且其無法同時(shí)觀察對側(cè)血流,目前主要用于血管內(nèi)治療前后的檢查。

5.SEPCT和PET:SEPCT和PET由于存在放射性和價(jià)格高等原因尚未普遍開展。

02
側(cè)支循環(huán)的評分體系

基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)主要為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)(ASITN)/介入放射學(xué)會(huì)(SIR)評分系統(tǒng)和Christoforidis評分系統(tǒng)兩種(表1)。一項(xiàng)基于ASITN/SIR評分系統(tǒng)探討大腦中動(dòng)脈近端梗阻型腦梗死的預(yù)后與側(cè)支循環(huán)相關(guān)性的前瞻性研究指出,側(cè)支循環(huán)越好,血管再通率越高、梗死體積越小、患者預(yù)后更好。與前者不同,Christoforidis評分系統(tǒng)主要用于預(yù)測動(dòng)脈溶栓的預(yù)后。一項(xiàng)回顧性研究指出,無論血管被完全開通還是部分開通,次級側(cè)支循環(huán)良好患者的梗死面積及出院時(shí)神經(jīng)功能要優(yōu)于次級側(cè)支循環(huán)不足的患者。另一項(xiàng)回顧性研究表明,次級側(cè)支循環(huán)與動(dòng)脈溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率相關(guān)。

表1 基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系

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相對DSA而言,目前基于CTA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)較多,如Miteff中動(dòng)脈側(cè)支評分、Tan評分、改良ASITN/SIR評分、基于單時(shí)相CTA或多時(shí)相CTA的ASPECTS側(cè)支循環(huán)評分等(表2)。目前,ASPECTS評分和改良的ASITN/SIR評分在預(yù)測梗死核心區(qū)和不匹配區(qū)中較為準(zhǔn)確。而基于不同評分系統(tǒng)的應(yīng)用研究均指出,側(cè)支循環(huán)良好患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好,出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更低,可作為AIS預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。

表2 基于CTA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)

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其他血管評估檢查,如TCD、MRI、SPECT或PET等,尚未建立成熟的評分體系,該領(lǐng)域有待進(jìn)一步研究及應(yīng)用。


側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用
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側(cè)支循環(huán)的干預(yù)
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