疑難病例AB選：

浙江衢州的某A,女性，今年64歲，前段時(shí)間因胸悶在外院檢查，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，冠脈CT基本正常，腫瘤篩查指標(biāo)以及炎癥指標(biāo)均正常。她的影像有些奇怪，良惡性比較難定，我們先來(lái)看看她的胸部CT圖像：

肺窗圖像：

左下葉靠近主動(dòng)脈處異常病灶，實(shí)性，沿著主動(dòng)脈，略呈弧形，像覆蓋在主動(dòng)脈壁上，但沒(méi)有侵犯或愈著。此層病灶邊緣顯得不那么清，因長(zhǎng)條狀，像是炎性的。

病灶離肺門(mén)部近，灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管通氣（黃色箭頭）

病灶與主動(dòng)脈之間有間隙存在（藍(lán)色箭頭），毫無(wú)侵犯或壓迫；灶內(nèi)有通氣的支氣管管（黃色箭頭）；病灶輪廓較清（紅色箭頭）。

上圖是較大層面，病灶邊緣很清，沒(méi)有任何毛刺或明顯分葉（紅色箭頭）；灶內(nèi)多發(fā)的蜂窩狀支氣管通氣的征象（黃色箭頭）；與主動(dòng)脈之間有間隙，沒(méi)有侵犯或粘連影響（藍(lán)色箭頭）。

上圖見(jiàn)灶內(nèi)支氣管有些扭曲（黃色箭頭）；與主動(dòng)脈和胸壁間均無(wú)明顯侵犯，距離胸膜這么近，也未見(jiàn)牽拉（藍(lán)色箭頭）；邊緣似乎見(jiàn)少許磨玻璃成分（綠色箭頭）；病灶輪廓較清（紅色箭頭）。

上圖見(jiàn)病灶似乎是混合磨玻璃密度，有磨玻璃成分，邊緣不是特別平整，整體輪廓較清。

上圖是邊緣部分

縱隔窗圖像：

最大層面的縱隔窗，見(jiàn)略有強(qiáng)化，與主動(dòng)脈之間緊挨但不侵犯，與胸膜近但無(wú)牽拉，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。病灶位置與下肺靜脈近。灶內(nèi)蜂窩樣扭曲支氣管通氣征。

氣管鏡檢查結(jié)果以及氣管鏡病理結(jié)果：

抗炎治療10來(lái)天，之后過(guò)了一個(gè)多月復(fù)查胸部CT：

病灶幾乎沒(méi)有任何變化，但邊緣非常光滑，分葉、毛刺、膨脹感、胸膜牽拉都不明顯，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)了無(wú)破壞。

這個(gè)病例有些疑難！

符合良性的特點(diǎn)有：1、隨訪無(wú)明顯進(jìn)展；2、氣管鏡未見(jiàn)粘膜受累、活檢未見(jiàn)癌細(xì)胞；3、影像上邊緣過(guò)于光滑，沒(méi)有任何毛刺、分葉、胸膜凹陷或牽拉等征象，也不侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；支氣管內(nèi)仍通暢，沒(méi)有截?cái)嗷蚯址付氯?br>

符合惡性的特點(diǎn)有：1、邊緣過(guò)于光滑不像普通炎癥；2、抗炎無(wú)吸收好轉(zhuǎn)；3、部分層面有磨玻璃成分；4、灶內(nèi)支氣管扭曲，既不像支氣管擴(kuò)張，也不像普通肺不張，與腫瘤牽拉影響支氣管更像些。

我的想法：

我一直反復(fù)強(qiáng)調(diào)并堅(jiān)持認(rèn)為，我們不必過(guò)于糾結(jié)最后的病理結(jié)果，而是從風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)考慮是否該干預(yù)處理。如果病灶是良性的，結(jié)果我們做了手術(shù)，帶來(lái)很大的創(chuàng)傷，那是不劃算的；如果病灶是惡性的，結(jié)果我們隨訪過(guò)頭，導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，那也是要盡量避免的。這個(gè)病例比較糾結(jié)主要在于：病灶位置不好，太靠肺門(mén)部，局部切除有些困難，不一定能行，而若直接切肺葉，若是良性病變，顯得可惜了些。但隨訪加抗炎都沒(méi)有改善的蜂窩狀占位性病變，放著心里也不踏實(shí)。我們考慮傾向手術(shù)，我想手術(shù)中的思路是：先游離下肺韌帶，并將后縱隔胸膜打開(kāi)，盡量顯露清楚下肺靜脈，視術(shù)中情況，看能不能避開(kāi)下肺靜脈先將病灶局部切除。若病灶是良性，比如慢性炎或發(fā)育不良，則貼著下肺靜脈切，即使有少許病變組織仍沒(méi)被切光，也不影響啥，至少下葉能保留著還是對(duì)日常生活影響更小些。而若沒(méi)法用鉗子夾起來(lái)或局部切了后是惡性的，那當(dāng)然需要做下葉切除了。

親們，你覺(jué)得這個(gè)病灶更像良性還是惡性呢？