我們的努力你能看見!

 我們經(jīng)?？偨Y(jié)的經(jīng)驗是如何避免漏了早期肺癌，發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有哪些惡性的特征需要我們特別注意，以不斷提高我們發(fā)現(xiàn)腫瘤、識別肺癌的水平。但臨床診療是個非常有趣的過程，有時看著很像腫瘤，它實際上卻不是!其實從細節(jié)入手，甄別良性影像的蛛絲馬跡，刀下留肺更需要智慧，更需要我們外科醫(yī)生的情懷，因為外科總?cè)菀讻_動，一切了之，診斷也明了，治療目的也達到了。不過一個好的醫(yī)生，追求更高水平的醫(yī)生肯定既想找出惡性的特征，避免漏了早期肺癌；又會努力找到良性的特征，以免過度手術(shù)。今天早上內(nèi)科讓我會診的一個病例非常有意思，我覺得很有必要與大家分享，特別是醫(yī)生同道們。

 患者因為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎住在內(nèi)科，早上請我看片子會診，以下是昨天的胸部CT片：

虛線所示區(qū)域內(nèi)可見有空腔性病灶，壁薄，周圍伴有少許炎性改變，沒有明顯增厚或磨玻璃成份，感覺良性可能性大，我建議其半年后復(fù)查右肺下葉靶掃描。因為同事說病人今年3月份時也有結(jié)節(jié)的，所以我又調(diào)出其3月份時的CT影像，平掃如下：

 可惜層厚是7毫米，所以只有兩個層面能看見，顯然密度比昨天的高。還好當(dāng)時也做了靶掃描，結(jié)論是考慮惡性可能，建議病理學(xué)檢查，我找出靶掃描片子，是呀!像惡性結(jié)節(jié)呀!讓我們來看下：

 以上是靶掃描的肺窗與縱隔窗，可見有許多符合肺癌的表現(xiàn)：淺分葉，毛刺、空腔性病灶，縱隔窗明顯可見(說明偏實性成分)。但現(xiàn)在過了5個多月復(fù)查了病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)了，而且囊腔壁也不厚，也無磨玻璃成份，應(yīng)該是良性呀!且讓我們仔細來推敲各項細節(jié)，看看哪些跡象指向良性：

上圖紅色箭頭示病灶，綠色箭頭所指感覺是細小的衛(wèi)星灶，符合炎性特點

黃色箭頭示結(jié)節(jié)的毛刺偏長，不似腫瘤浸潤生長形成的短毛刺

空腔性病灶的空腔處內(nèi)壁非常光滑，與癌性小空洞不符合，而似擴張的支氣管

紫色箭頭示空腔內(nèi)壁非常光滑，粉色箭頭示結(jié)節(jié)膨脹性不夠，部分邊緣似乎還往里凹

粉色箭頭示結(jié)節(jié)膨脹性不夠，邊緣往里凹，紫色箭頭示空腔部分與擴張的支氣管相通，結(jié)節(jié)沒有堵塞支氣管，而肺癌往往卻是支氣管截斷

綠色箭頭示結(jié)節(jié)邊緣部分居然有低密度區(qū)域(難道是腫瘤壞死？但腫瘤壞死一般在病灶中間為多)，考慮為炎性滲出或局部積液可能性大

其實，我們在知道結(jié)果以后回頭分析，還是能找出不少蛛絲馬跡的。當(dāng)醫(yī)生越久，越會覺得還真什么都說不準，也不能把話說死，一切皆有可能!該病例當(dāng)時沒有叫胸外科會診，我也有點奇怪，為什么沒有會診。但若是當(dāng)初叫我會診，我能像今天這樣如此細致去甄別嗎？回建議其開刀呢，還是建議其觀察呢？真的還心里沒底，也許還會是讓其手術(shù)或穿刺的可能更大吧!如果做了手術(shù)，是不是開了不該開的刀呢？

 現(xiàn)在回頭來看，此病灶很可能是支氣管擴張伴感染及周圍炎。但畢竟有異常，建議其隨訪還是應(yīng)該的。