前言：看肺結(jié)節(jié)的片子，是非常有意思的一件事情。我們從影像上的一點一滴去分析，去判斷，找出蛛絲馬跡，鑒別出結(jié)節(jié)的良性或惡性。對于胸外科醫(yī)生來說，還可以通過手術(shù)來證實自己的想法或者推翻之前的結(jié)論，從不斷的臨床經(jīng)驗總結(jié)中，一點點提高自己的診斷水平，因為若術(shù)前術(shù)后符合說明自己判斷的要點是正確的，加以鞏固總結(jié)；若術(shù)前與術(shù)后不符合，回頭再仔細看看，找出為什么之前的判斷會不準確。今天的這例病人，就比較有意思，到底是良性還是惡性呢？與你分享，也希望專業(yè)的你從頭到尾看看，先別看結(jié)果，你自己分析分析，有對了嗎？

 蘭溪的洪某，因為咳嗽痰血1月余，到了當?shù)蒯t(yī)院就診，做了胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)左肺上葉小結(jié)節(jié)，因為是實性的，所以又讓其查了增強CT。其中肺窗圖像如下：

可見位于左肺上葉的實性小結(jié)節(jié)，剛好在肺動脈分支的交叉處，邊界非常清楚，密度較為均勻。其中紫色箭頭示肺動脈分支，綠色箭頭示肺內(nèi)出血灶(邊緣比較模糊的區(qū)域，結(jié)合痰血的病史，要考慮是病灶旁邊的出血)。醫(yī)院還讓其做了氣管鏡，結(jié)果如下：

可見氣管內(nèi)只是見到出血，沒有見到新生物。再看下面的增強CT縱隔窗：

從縱隔窗上看，結(jié)節(jié)密度欠均勻，與肺動脈分支關(guān)系較為密切。當?shù)蒯t(yī)院本建議其做肺穿刺活檢，但后來又考慮這個位置穿刺比較困難。而若直接手術(shù)，因為病灶比較靠近肺門，需要肺葉切除，假如最后是良性的，那么是非?？上У?。所以洪某的兒子打聽到我們在肺結(jié)節(jié)的診斷方面比較仔細，準確也很高，所以在朋友陪同下找到了我。其實我也吃不準，因為確定結(jié)節(jié)較小，是實性的，邊界看上去比較光整，良性的跡象也有；當然也有惡性的跡象：結(jié)節(jié)與鄰近血管的關(guān)系過于密切，從增強的縱隔窗上看，不像推壓，而似乎有侵犯!如果良性的病灶，應該推壓移位，況且纖支鏡檢查沒有新生物，如果結(jié)節(jié)是惡性，并侵犯血管，那么導致結(jié)節(jié)周圍的出血，血液引流至肺泡及細支氣管再咳出就能解釋；如果是良性，出血無法解釋，當然炎癥是痰血更常見的原因，但因為有實性結(jié)節(jié)在，總不能另外二元去考慮支氣管內(nèi)的炎癥。再者，看這結(jié)節(jié)總感覺不舒服，說不上具體的細節(jié)。我當時建議患者一是到我們醫(yī)院再做下靶掃描，希望細節(jié)能顯示的更清楚。以下是靶掃描的圖像：

可見與原來的肺窗對比也沒能提供更多的細節(jié)顯示，還是邊界清楚的實性結(jié)節(jié)，邊上少許出血(綠色箭頭)。那么縱隔窗又是如何呢：

還有重建后的圖像：

可見最主要讓我們看清楚些的是：結(jié)節(jié)呈膨脹性生長!與血管關(guān)系密切，疑侵犯!最后一圖似乎支氣管有截斷征。靶掃描出來后，我更傾向于惡性，建議患者手術(shù)行肺葉切除治療。當然如果考慮選擇了手術(shù)，假如術(shù)后結(jié)果是良性，要后悔的，那么也可以進一步的檢查，可以選擇PET-CT，但該檢查也不能百分之百準確，還要自費7500元。個人不十分建議花這錢(按規(guī)范應該查為好)。但可能因為洪某還沒有思想準備，也可能對我們醫(yī)院信任度還不夠，本來講來次日來住院的，我床位都預留好的，結(jié)果又沒來。大概過了幾天功夫，我還打電話與他兒子溝通，仍建議盡早手術(shù)為妥。我說真若沒想好同意開刀，如果先觀察，千萬不要超過2個月，一定要復查。又過了兩天，洪某兒子與我聯(lián)系，說打算來住院手術(shù)。來了后才發(fā)現(xiàn)原來他在其他人的建議下已經(jīng)去做了PET-CT，以下是其報告：

收住入院以后，經(jīng)過必要的術(shù)前檢查與準備，于2019.4.19在全麻下進行手術(shù)。因為我覺得基本上是惡性的，而且PET也支持，位置也靠中央，所以擬直接行肺葉切除并清掃淋巴結(jié)。雖然術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連明顯，但總體還是挺順利的，切除上葉后取出標本，找到病灶，如下圖所示：

 術(shù)中送快切片檢查，報告：左肺上葉惡性腫瘤，首先考慮小細胞癌，具體需待石蠟病理與免疫組化結(jié)果。

 回顧這個病例的收治過程，其實拿到外院CT片的當時還是良性惡性區(qū)分不清的，既有良性特點，也有惡性的特點，但均不至于十足的把握。因為片子看多了以后，有種感覺，看這病灶不舒服!當然最主要是增強縱隔窗與血管關(guān)系過于密切，同時結(jié)合痰血，惡性容易解釋。也有說考慮結(jié)核，但結(jié)核的話，病灶周圍過于清爽了，邊上的磨玻璃影是考慮出血。當時我與患者家屬講，60-70%的可能是惡性。到了靶掃描做過后，因為結(jié)節(jié)明顯膨脹性生長，與血管間隙消失，疑有侵犯，惡性的可能性更大了，我告訴患方80%以上的可能是惡性；待這次來住院，已經(jīng)查了PET后，我?guī)缀跻呀?jīng)肯定這病灶是惡性的了，所以直接做肺葉切除(若做段切也能做，但如果快速報惡性仍需葉切并清掃淋巴結(jié))!事實證明考慮正確!