經(jīng)食管超聲心動圖是經(jīng)胸超聲(Transthoracicechocardiography，TTE)的一種補充，探頭從食管插入到左心房附近，因食管緊靠心臟后內(nèi)側(cè)，二者之間沒有肺和胸壁遮擋，因此TEE能比TTE更好地從后方近距離觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能。同時，這一較近距離有利于應用具有良好空間分辨率的高頻成像探頭，對心臟瓣膜病、心內(nèi)血栓、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等可以做出更加精準的判斷，對發(fā)現(xiàn)左心耳等經(jīng)胸檢查不易顯示部位的血栓獨具優(yōu)勢。

TTE仍然是大多數(shù)需行超聲心動圖檢查患者的首選初步檢查。因此，在TEE之前必須行TTE了解受檢者心臟基本情況，明確檢查目的，嚴格掌握適應證。但在某些危及生命的情況下或者TTE可能無法得出診斷時，應選擇TEE作為初始檢查。

考慮將TEE作為初始檢查的臨床情況包括：

①疑似急性主動脈病變(即，夾層、橫斷和壁間血腫)；

②疑似人工瓣膜功能障礙(血栓、血管翳形成、贅生物或關(guān)閉不全)；

③疑似心內(nèi)膜炎并發(fā)癥(如，瘺、膿腫)；

④評估房顫/房撲患者的左心房/左心耳血栓；

⑤如果年輕患者(<50歲)的TTE結(jié)果正常，則應行TEE來評估栓塞來源。

同時，TTE檢查顯像困難者，如肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或在近期胸部手術(shù)后，以及正在使用機械輔助呼吸的患者，TTE檢查難以顯示的部位，如左心耳、上腔靜脈、左右肺靜脈以及胸降主動脈，對左右冠狀動脈主干的顯示等，均考慮使用TEE來使檢查結(jié)果更加準確。

1.絕對禁忌證:

患者拒絕。先天性或獲得性的上消化道疾病，如活動性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術(shù)史、食管靜脈曲張、咽部膿腫。

2.相對禁忌證:

凝血障礙、縱隔放療史、頸椎疾病、咽部占位性病變。嚴重心血管系統(tǒng)疾病，如重度心力衰竭、嚴重心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓、低血壓或休克狀態(tài)等。麻醉劑過敏。

通過超聲探頭的運動和探頭內(nèi)部晶片角度變換，可以衍生出一系列超聲切面。下面僅選取幾個常用切面進行介紹。

圖2基本切面分類

①食管中段五腔心切面(0°~10°)

觀測內(nèi)容：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣結(jié)構(gòu)功能，心室整體功能

②食管中段四腔心切面(10°~20°)

觀測內(nèi)容：二、三尖瓣形態(tài)功能，心臟整體及節(jié)段結(jié)構(gòu)功能(后間隔、左室前側(cè)壁、右室側(cè)壁)

③食管中段二尖瓣交界區(qū)切面(50°~70°)

觀測內(nèi)容：左房、左室、二尖瓣、乳頭肌及腱索、冠狀靜脈竇，二尖瓣交界區(qū)病變，尤其是可以突出顯示前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)乳頭肌及相應的腱索。彩色多普勒能用來幫助確定交界區(qū)的二尖瓣反流。

④食管中段兩腔心切面(80°~100°)

觀測內(nèi)容：二尖瓣、冠狀靜脈竇、左心耳、左室前壁和下壁的局部運動功能

⑤食管中段左心長軸切面(120°~140°)

觀測內(nèi)容：左房室、右室流出道、主動脈瓣、升主近端、二尖瓣、室間隔下側(cè)壁的局部運動功能

⑥食管中段主動脈瓣長軸切面(120°~140°)

觀測內(nèi)容：主動脈瓣長軸，主動脈瓣功能評估，主動脈瓣環(huán)和竇管交界內(nèi)徑的觀測

⑦食管中段主動脈短軸切面(25°~45°)

觀測內(nèi)容：主動脈瓣三個瓣葉(近場為左冠瓣無冠瓣，右冠瓣位于遠場)，評估主動脈瓣、房間隔、右室流出道和肺動脈瓣結(jié)構(gòu)功能，此切面還可以看到PFO分流。

⑧食管中段右室流入-流出道切面(50°~70°)

觀測內(nèi)容：房間隔，右心室、右室流入道、肺動脈瓣和主肺動脈近端，評估右心室大小和功能，觀測右室流出道直徑，三尖瓣和肺動脈瓣的形態(tài)及功能

⑨食管中段雙腔靜脈切面(90°~100°)

觀測內(nèi)容：左右心房，房間隔，上下腔靜脈和右心耳，評估房間隔形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、上腔靜脈、下腔靜脈回流

⑩食管中段左心耳切面(90°~110°)

觀測內(nèi)容：左心耳、左上肺靜脈，觀察左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)、有無血栓、以及血流充盈排空速度的評估

1.感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎(IE)所形成的贅生物和受累部位心血管結(jié)構(gòu)的破壞及其功能受損，在超聲上均有相應的特殊表現(xiàn)，大多數(shù)患者可通過TTE進行診斷。如果疑似IE的患者首次行TTE未見贅生物，臨床高度懷疑，應行TEE檢查。對于有贅生物的患者，通常推薦行TEE評估感染范圍和有無膿腫。TEE檢查可以準確地鑒別瓣膜贅生物與瓣葉扭曲或折疊所產(chǎn)生的偽像，并有助于提高贅生物、瓣膜穿孔、瓣周膿腫、瘺道形成等病變的檢出率。

TEE檢查通常采用主動脈瓣短軸、四腔心、左心室短軸、左心室兩腔心、左心室長軸切面。在明確是否存在原有瓣膜病、人工瓣、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等心血管病變的基礎(chǔ)上，確定感染性病變導致的贅生物、穿孔、膿腫、瘺道等的部位、范圍、毗鄰結(jié)構(gòu)及其導致的血流動力學異常。

三維TEE對于分析和測量贅生物大小，可能更有優(yōu)勢，因此可更好的預測栓塞風險(贅生物大小(表示為最長直徑)似乎最能預測并發(fā)癥，隨著贅生物大小增加，特別是大于15mm，風險非常高)。三維TEE的優(yōu)勢包括準確定位和描述周圍感染、人工瓣膜開裂和滲漏以及瓣膜穿孔。

圖3心內(nèi)膜炎導致主動脈瓣和二尖瓣穿孔（左）二尖瓣穿孔的三維影像學表現(xiàn)（右）

2.二尖瓣

二尖瓣在心臟四個瓣膜中位于最后方，與食管最接近，因此經(jīng)食管超聲心動圖幾乎能為每個二尖瓣病變患者提供比經(jīng)胸超聲心動圖檢查更多、更清晰的病理解剖細節(jié)，在定量測定二尖瓣反流中的作用也尤其突出。

對于二尖瓣關(guān)閉不全來說，如果無創(chuàng)影像學檢查提供的信息對二尖瓣關(guān)閉不全的病變程度、機制和/或左心室功能狀態(tài)不具備診斷意義，需使用TEE。在退行性二尖瓣疾病、風濕性疾病、先天性異常、感染性心內(nèi)膜炎導致慢性二尖瓣關(guān)閉不全的疾病中，TEE可能提供更多重要信息。術(shù)中指導重度二尖瓣反流的二尖瓣修復是使用TEE的明確指征，應該用于所有修復操作，可以提高瓣膜修復的成功率，并能可靠預測早期和晚期二尖瓣功能障礙。在經(jīng)導管二尖瓣修復術(shù)中，TEE對術(shù)前瓣膜評估以及術(shù)中引導以確保恰當放置夾合器十分重要。TEE可顯示出主要瓣葉病變的位置、連枷節(jié)段的大小和范圍，并可顯示瓣葉是否足以支持夾合器植入。三維TEE可增強瓣膜顯像，更好地定位瓣葉病變，以及更好地辨認出不適合使用夾合器治療的解剖學特征(如瓣葉開裂、贅生物及穿孔)。

對于二尖瓣狹窄來說，TEE則用于經(jīng)導管姑息性介入治療前的評估，對考慮進行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)(percutaneousmitral balloon valvotomy,PMBV)的患者，必須使用TEE來評估有無左心房血栓，并進一步評估二尖瓣狹窄的嚴重程度，TEE已用于經(jīng)隔穿刺及球囊放置的術(shù)中指導，也用于術(shù)后迅速識別重大并發(fā)癥。對于大多數(shù)不適合經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)的二尖瓣狹窄患者，有必要行二尖瓣置換術(shù)，采用術(shù)中TEE來排除左心房及左心耳血栓以避免栓塞。TEE的彩色血流多普勒有助于發(fā)現(xiàn)二尖瓣置換術(shù)后的瓣周反流。

3.主動脈瓣

由于分辨率更高且成像不受遮擋，TEE可顯示出更多TTE上不明顯的細節(jié)，而且有利于直接通過平面幾何法測量瓣口。TEE在經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheteraortic valve implantation, TAVI)中的作用越來越重要。

與TTE相比，TEE通常能更好地顯示主動脈瓣疾病的病因。如果患者的瓣膜本身正常，因可糾正的主動脈病變引起了主動脈瓣關(guān)閉不全(即主動脈根部擴張引起瓣葉閉合不全或主動脈夾層時內(nèi)膜瓣脫垂)，則適宜行主動脈瓣修補術(shù)。而如果瓣膜異常不能修補，如瓣膜鈣化回縮，則需行瓣膜置換術(shù)。

TEE經(jīng)常在術(shù)中使用，能夠指導主動脈瓣手術(shù)并能改善結(jié)局。在主動脈瓣修補或置換之前，TEE可檢查瓣膜病變，測量最終的瓣環(huán)大小，從而確定人工瓣的正確尺寸。修補或置換結(jié)束后，TEE可直接觀察到人工瓣膜的位置情況，通過彩色血流多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)瓣周反流。通過多切面觀察(尤其是長軸切面)可識別瓣周漏的嚴重程度，有可能需要在關(guān)胸前進行處理。術(shù)后TEE可觀察瓣架對合的嚴密程度、人工瓣膜的功能、人工瓣膜及瓣周的反流程度和位置以及有無其它并發(fā)癥。

圖5二葉主動脈瓣伴鈣化

4.先天性心臟病介入

傳統(tǒng)的先天性心臟病(congenitalheartdisease，CHD)介入手術(shù)中多需要放射線監(jiān)測，以再次評估缺損大小、形狀，以及評估治療的效果等。近些年，隨著TEE的應用與推廣，術(shù)中超聲心動圖正逐漸取代放射線，成為新的微創(chuàng)監(jiān)測方法。

TEE是介入封堵的唯一實時監(jiān)測方法。雖然X線可以顯示封堵傘的形態(tài)，但不能顯示房間隔、缺損、周邊組織解剖形態(tài)及與封堵傘之間的位置關(guān)系，而TEE可清晰顯示封堵傘形態(tài)、位置以及與缺損周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系和輸送導管位置，并可連續(xù)觀察封堵傘的安置過程。TEE術(shù)后可即刻評價封堵器的位置形態(tài)，是否影響周圍結(jié)構(gòu)，以及確定有無殘余分流、瓣膜反流等并發(fā)癥。

卵圓孔未閉/房間隔缺損介入封堵常用的TEE切面包括:食管中段雙房腔靜脈切面、食管中段四腔心切面和食管中段主動脈瓣短軸切面等。與傳統(tǒng)的二維TEE相比，術(shù)中實時三維TEE(RT-3DTEE)監(jiān)測則為導絲置入、置管、封堵器釋放以及實時的評估等操作提供了更為動態(tài)直觀的指導。

圖6房缺封堵術(shù)后封堵術(shù)殘余漏(TTE未發(fā)現(xiàn))

5.術(shù)前血栓篩查

TEE是大多數(shù)患者進行封堵手術(shù)、瓣膜手術(shù)、射頻消融或電復律前的必需檢查。于食管上段切面顯示左心耳，由0°~180°觀察整個左心耳，排查左房及左心耳血栓，以及左心耳內(nèi)血流自發(fā)顯影征象，即血栓形成前期改變，如有上述征象則不宜進行治療。

TEE檢測左房和左心耳血栓的敏感性遠大于TTE，是首選方法。然而仍有存在于多葉LAA內(nèi)的小于2mm的血栓易被漏診，這主要因為LAA復雜的三維結(jié)構(gòu)及對于正常LAA梳狀肌與小血栓的鑒別上的困難。左心耳內(nèi)血栓需與偽像鑒別，血栓通常靠近心耳尖部，且與左心耳壁貼合緊密，而偽像常位于沿著聲束左心耳脊部后方的左心耳體部，可能為脊部內(nèi)混響效應導致，因此可采用不同角度調(diào)整切面，以及將探頭深入不同水平旋轉(zhuǎn)回拉觀察左心耳內(nèi)回聲有無變化以進一步鑒別。

三維TEE的出現(xiàn)克服了二維TEE空間分辨率不足的局限性，可立體直觀地從任何角度和平面切割圖像，不受自發(fā)顯影干擾，將血栓從梳狀肌中區(qū)分開來，提高了判斷血栓是否存在的準確性，并可動態(tài)觀察LAA的舒縮運動及容積變化。如果有不能確定的可疑血栓的話，可借助超聲造影劑進一步顯影復雜形態(tài)心耳和血栓的邊界，區(qū)別心耳內(nèi)血栓和偽像。

若術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)左房或者左心耳內(nèi)有血栓，需進行抗凝治療且經(jīng)TEE評估血栓已經(jīng)消失才能進行下一步操作。

圖7發(fā)現(xiàn)左心耳血栓

6.左心耳封堵術(shù)

左心耳封堵術(shù)正在成為房顫患者預防卒中的有效手段，而對于左心耳封堵的術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測引導及術(shù)后療效評價，TEE均發(fā)揮著重要作用。術(shù)前左心耳血栓篩查已在前述，故不在本段詳述。

封堵器植入時，TEE可指導房間隔穿刺及導管鞘交換，引導輸送裝置將封堵器送入左心耳。正確地實施房間隔穿刺是左心耳封堵術(shù)快速成功的關(guān)鍵之一。在經(jīng)食管超聲心動圖引導下，以心底短軸切面和上下腔靜脈長軸切面確認穿刺點，引導穿刺針在房間隔中下靠后的區(qū)域進行穿刺，不僅大大減少房間隔穿刺的盲目性并提高安全性，而且能保證鞘管順利進入左心耳。

在封堵器打開后，TEE測量封堵器大小、判斷封堵器位置是否合適，確認無殘余分流后可指導封堵器釋放。如果封堵效果不佳，可回收封堵器，在TEE實時監(jiān)測下調(diào)整位置并重新釋放直至封堵器處于最佳位置。

在引導完成封堵器植入術(shù)后，TEE需要對封堵效果做出即刻評價，包括:封堵器形態(tài)是否規(guī)則、位置是否牢固、封堵器周邊有無殘余分流、以及是否有血栓、心包積液等其它并發(fā)癥等。

圖8封堵術(shù)前多平面TEE在食管中段評價心耳形態(tài)和大小聲像圖

文獻中報道診斷經(jīng)食管超聲心動圖總的并發(fā)癥發(fā)生率約為0.18~2.8%，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖0.2%，其中致命性并發(fā)癥發(fā)生率<0.01~0.02%。主要的并發(fā)癥包括出血、食管穿孔、心衰、聲音嘶啞、口唇損傷等。

圖9各種形式的食管和胃損傷

為了盡可能降低檢查中患者的損傷風險，我們建議：

①檢查前核查患者血常規(guī)、凝血常規(guī)、術(shù)前四項和食道鋇餐造影(除外食管狹窄、憩室、腫瘤等);

②操作醫(yī)師需經(jīng)過專門培訓并合格，能夠熟練插管并能準確判讀圖像;

③醫(yī)師操作動作輕柔，不可強行插管;

④檢查中心電、血壓及血氧監(jiān)護，監(jiān)測生命體征;

⑤咽喉局部麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能減輕患者不適。