編輯：愛心如歌    來源：好意心超平臺(tái)

        二維超聲心動(dòng)圖可以直接觀察人工瓣的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)狀態(tài)，檢出血栓、贅生物、卡瓣等，多普勒超聲心動(dòng)圖通過檢測異常血流、跨瓣壓差、有效瓣口面積等發(fā)現(xiàn)瓣周漏、人工瓣狹窄或反流等并發(fā)癥，超聲心動(dòng)圖簡便無創(chuàng)的優(yōu)勢使其成為評估人工瓣膜功能的首選方法。

        根據(jù)使用的材料，人工瓣膜分為機(jī)械瓣和生物瓣。

        機(jī)械瓣是全部由人工材料制成，包括球形瓣、單葉瓣及雙葉瓣。目前臨床上常使用雙葉瓣和單葉瓣，均為碟瓣，球形瓣現(xiàn)在幾乎不用。雙葉瓣是由兩個(gè)半圓形碟片及瓣軸構(gòu)成，開放時(shí)形成兩個(gè)較大的側(cè)面瓣口和一個(gè)較小的中央瓣口。單葉瓣開放時(shí)形成兩個(gè)瓣口，一個(gè)較大，一個(gè)較小，呈偏心血流。雙葉瓣的有效開口面積比單葉瓣大，雜音比單葉瓣小。

        生物瓣是全部或部分用生物組織制成，一般用豬主動(dòng)脈瓣和牛心包瓣為原料。

        機(jī)械瓣具有較好的耐用性，但容易形成血栓，患者術(shù)后需終生抗凝；生物瓣血栓發(fā)生率較低，不需長期服用抗凝藥，但瓣葉因?yàn)殁}化等問題，使用壽命較短。

        機(jī)械瓣和生物瓣在瓣膜功能方面沒有大的差異，但因其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上常根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行選擇使用。AHA/ACC2014年指南的推薦是：60歲以下無抗凝禁忌癥的患者選擇機(jī)械瓣；70歲以上的患者選擇生物瓣；60~70歲之間的患者可選擇生物瓣或機(jī)械瓣。

        因?yàn)榘昴げ∽兊陌l(fā)生率不同，目前常用的為二尖瓣位人工瓣和主動(dòng)脈瓣位人工瓣，而三尖瓣位人工瓣和肺動(dòng)脈瓣位人工瓣相對少見。

        人工瓣膜的兩個(gè)基本構(gòu)成部分是瓣環(huán)和瓣葉。二維超聲心動(dòng)圖主要觀察人工瓣膜的位置和類型，確定瓣膜的穩(wěn)定性，觀察瓣葉的活動(dòng)情況，以及瓣膜及其周邊組織上有無血栓或贅生物等異常回聲。常用觀察切面為胸骨旁左室長軸切面和心尖位長軸切面。機(jī)械瓣表現(xiàn)為清晰的碟片回聲帶，后方伴聲影，瓣環(huán)與周圍自然組織結(jié)合緊密無縫隙，瓣架穩(wěn)定（圖75-2—圖75-7）；生物瓣回聲類似于自然瓣回聲，胸骨旁左心短軸切面可清晰顯示瓣葉（圖75-8，圖75-9）。

        值得注意的是：由于人工瓣膜后方聲影的影響，觀察瓣膜后有無異?；芈暪鈭F(tuán)較為困難。此時(shí)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可相互補(bǔ)充。例如，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖心尖切面觀察二尖瓣位人工瓣的左室側(cè)和主動(dòng)脈瓣位人工瓣的左室流出道側(cè)比較清晰，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心尖切面觀察二尖瓣位人工瓣的左房側(cè)和主動(dòng)脈瓣位人工瓣的主動(dòng)脈側(cè)比較清晰（圖75-10，圖75-11）。

        彩色多普勒可顯示人工瓣口的血流形式，正常人工瓣膜的反流以及瓣周漏。因?yàn)樾募馕婚L軸切面血流方向與聲束平行，是觀察二尖瓣位人工瓣前向血流和主動(dòng)脈瓣位人工瓣反流的理想切面。瓣膜開放時(shí)，單葉瓣可見兩束前向血流，雙葉瓣可見三束前向血流，通過瓣口后很快融合成一束（圖75-12）。正常人工機(jī)械瓣均存在少量反流，持續(xù)時(shí)間短，血流速度低。由于瓣膜撕裂、運(yùn)動(dòng)異常等造成的病理性反流或瓣周漏屬于異常反流。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可清晰顯示二尖瓣位人工瓣的反流，但因聲影的影響，其顯示主動(dòng)脈瓣位人工瓣的反流并不比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖優(yōu)越（圖75-13）。

        頻譜多普勒用于測量人工瓣口的血流速度、計(jì)算跨瓣壓差、評估有效瓣口面積等。連續(xù)性方程法和壓力減半時(shí)間法是評估人工瓣有效瓣口面積的常用方法，但需要注意的是，壓力減半時(shí)間法是根據(jù)自然瓣測算得出的“經(jīng)驗(yàn)”公式，雖然對于隨訪有一定價(jià)值，但并不完全適用于人工瓣口面積的測量。正常二尖瓣位人工機(jī)械瓣口峰值血流速度≤2.5m/s，平均跨瓣壓差≤8mmHg，有效瓣口面積≥1.8cm²；正常主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣口峰值血流速度≤3.0m/s。

        人工瓣膜并發(fā)癥根據(jù)產(chǎn)生機(jī)制分為內(nèi)源性和外源性，外源性因素主要為瓣膜選擇不當(dāng)或其他因素，內(nèi)源性因素主要是瓣膜結(jié)構(gòu)損壞。常見的并發(fā)癥包括瓣周漏、人工瓣狹窄、人工瓣反流、血栓、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣卡瓣、假性室壁瘤等。

        人工瓣膜并發(fā)癥根據(jù)臨床特點(diǎn)分為急性和慢性，急性并發(fā)癥如腱索卡瓣、生物瓣急性撕裂等，一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)；而生物瓣鈣化、瓣周纖維組織增生、感染性心內(nèi)膜炎藥物控制不佳等，病情發(fā)展相對較緩，可擇期手術(shù)。

1. 瓣周漏

        瓣周漏或瓣周反流，指存在于縫合環(huán)和周圍瓣環(huán)組織之間的病理性反流，發(fā)生率為2%~17%，常見于機(jī)械瓣。輕度瓣周漏不一定有血流動(dòng)力學(xué)意義，但中、重度瓣周漏可導(dǎo)致心力衰竭、溶血性貧血等不良事件，需要再次手術(shù)。

        彩色多普勒發(fā)現(xiàn)位于瓣架之外的反流束是診斷瓣周漏的主要依據(jù)，對于較大的瓣周漏，二維超聲心動(dòng)圖可以直接顯示瓣周回聲中斷或瓣膜撕脫（圖75-14—圖75-17，圖75-18—圖75-20）。經(jīng)胸超聲對于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣位人工瓣周漏比較敏感，而經(jīng)食管超聲對于發(fā)現(xiàn)二尖瓣位人工瓣周漏比較優(yōu)越（圖75-13）。

2. 人工瓣狹窄

        由于人工瓣結(jié)構(gòu)的原因，機(jī)械瓣的跨瓣壓差均高于自然瓣膜。機(jī)械瓣狹窄常由于血栓、贅生物、瓣周組織增生等導(dǎo)致，生物瓣狹窄常由于瓣膜鈣化、粘連引起（圖75-21，圖75-22）。

3. 人工瓣反流

        正常人工機(jī)械瓣均存在少量反流。生物瓣鈣化、脫垂、感染導(dǎo)致的瓣膜破壞，機(jī)械瓣血栓或肉芽組織增生、瓣環(huán)開裂、瓣片脫位等是導(dǎo)致病理性跨瓣反流的常見原因。反流程度的評估與自然瓣的估測方法相同，可根據(jù)反流束的長度、寬度、面積等進(jìn)行定量分析（圖75-23，圖75-24）。

4. 血栓

        人工瓣血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于機(jī)械瓣，生物瓣少見。血栓可引起人工瓣阻塞、瓣葉開放障礙及栓塞事件。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖難以發(fā)現(xiàn)人工瓣血栓，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖具有相對較高的檢出率。

5. 感染性心內(nèi)膜炎

       人工瓣感染性心內(nèi)膜炎占所有感染性心內(nèi)膜炎的10%左右。與自然瓣感染性心內(nèi)膜炎相比，人工瓣感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)不典型，贅生物常因機(jī)械瓣聲影的干擾不易被經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是診斷人工瓣贅生物的首選方法（圖75-25）。

        絕大多數(shù)人工瓣感染性心內(nèi)膜炎需要內(nèi)、外科聯(lián)合治療，在積極抗感染治療的同時(shí)盡早手術(shù)，徹底清除感染，防止嚴(yán)重瓣膜功能障礙的出現(xiàn)。

6. 人工瓣卡瓣

        卡瓣是人工瓣膜嚴(yán)重的功能不良，突然卡瓣可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。肉芽組織或瓣周纖維組織增生、血栓以及贅生物等均可造成機(jī)械瓣卡瓣，使得瓣膜活動(dòng)完全或部分受限，導(dǎo)致瓣口狹窄或反流。

        此外，人工瓣膜置換術(shù)后，因感染、手術(shù)本身等因素可導(dǎo)致假性室壁瘤的發(fā)生（圖75-26）。