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【一】 病例簡(jiǎn)介 【病史簡(jiǎn)介】 患者男性，71歲，2年前因感染性心內(nèi)膜炎而接受二尖瓣外科置換術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，3天前患者再次因心衰入院。查體二尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音。 【超聲檢查】 超聲心動(dòng)圖檢查提示二尖瓣重度反流，返流束靠近瓣膜根部，考慮二尖瓣瓣周瘺?；颊邿o發(fā)熱、白細(xì)胞升高，排除感染性心內(nèi)膜炎，考慮為縫合線撕裂可能性極大。后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，見人工二尖瓣瓣根處均存在有反流。 【診療經(jīng)過】 因不考慮二次感染所導(dǎo)致的二尖瓣損毀，超聲引導(dǎo)下行二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)。經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下將輸送鞘通過瘺口，使用4個(gè)Amplatzer閉合器（Plymouth, MN, USA）封堵瓣周瘺口。術(shù)中即刻超聲提示反流消失，左心室及左心房間的壓力階差明顯降低。  食管超聲提示二尖瓣前后瓣周均存在反流  三維超聲引導(dǎo)輸送鞘通過瘺口  四個(gè)封堵器釋放后超聲檢查  術(shù)中即刻評(píng)估，瓣周反流消失，瓣膜開放及關(guān)閉良好 【二】 瓣周漏文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 一. 概述 瓣周漏（paravalvular leak）發(fā)生原因主要與瓣環(huán)組織的病理性改變（退行性變、風(fēng)濕性、感染性心內(nèi)膜炎）、外科縫合固定技術(shù)不當(dāng)、人造瓣膜與瓣環(huán)大小不匹配及人造瓣膜心內(nèi)膜炎有關(guān)。由于術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用，因縫合技術(shù)所致瓣周漏者可在心臟復(fù)跳即刻被發(fā)現(xiàn)，因此瓣周漏的發(fā)生率有所下降。 瓣周漏病理生理改變類似于相應(yīng)瓣膜反流，同時(shí)與漏口和反流量大小有關(guān)。溶血性貧血、瓣膜關(guān)閉不全征象及心功能不全是其典型臨床表現(xiàn)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖檢查。瓣周漏分型見。  瓣周漏的分型 既往瓣周漏治療以外科手術(shù)為主，有瓣周漏修補(bǔ)術(shù)和再次瓣膜置換術(shù)兩種方式。外科再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。隨著介入治療技術(shù)與器械的發(fā)展，使瓣周漏的介入治療成為可能。經(jīng)皮瓣周漏封堵術(shù)最早開始于1987年，于1992年由Hourihan等首次報(bào)道。 二. 適應(yīng)證與禁忌癥 瓣周漏患者進(jìn)行介入治療時(shí)，需根據(jù)患者具體癥狀、體征、病程、再次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度等因素加以綜合判斷。術(shù)前、術(shù)中行超聲心動(dòng)圖特別是經(jīng)食管超聲檢查是介入治療術(shù)前評(píng)估和保證手術(shù)成功所必需的。 （一）理想適應(yīng)證 1.單一、圓形瓣周漏，小至中等大小漏口(＜5mm)； 2. 瓣周漏至瓣膜邊緣有一定距離； 3. 無活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎； 4.人工瓣膜穩(wěn)固，無搖擺； 5. 無贅生物、血栓及近期發(fā)生的栓塞事件； 6. 各臟器功能良好。 （二）相對(duì)適應(yīng)證 1. 新月形瓣周漏； 2. 漏口直徑大的瓣周漏； 3.一般狀況差，藥物治療效果差，外科再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，介入治療雖具風(fēng)險(xiǎn)，但有成功可能性，患者同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并要求行介入治療。 （三）禁忌癥 1. 近期置換瓣膜的瓣周漏； 2.人工瓣膜不穩(wěn)定、搖擺； 3. 活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎； 4. 瓣周漏周圍有贅生物； 5. 操作部位有新鮮血栓； 6. 近期發(fā)生過栓塞性疾??； 7. 合并其它影響介入治療的疾病。 三. 超聲引導(dǎo)下瓣周漏介入治療 （一）瓣周漏的超聲診斷 經(jīng)胸超聲檢查是發(fā)現(xiàn)瓣周漏的常用方法。彩色多普勒能清楚顯示瓣周高速反流信號(hào)。二維超聲敏感度較低，僅部分病例能清楚顯示瓣周裂隙。經(jīng)食管超聲比經(jīng)胸超聲更清楚地顯示漏口大小、位置及細(xì)小反流束，經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲能清晰地辨別瓣周漏與瓣葉之間的關(guān)系，瓣周漏與周圍組織的結(jié)構(gòu)，對(duì)瓣周漏封堵前后有一定指導(dǎo)作用。 超聲除能確定瓣周漏外，還能評(píng)價(jià)瓣葉功能、確定是否合并血栓、贅生物。另外，超聲還能指導(dǎo)瓣周漏的介入治療。  經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲示人工二尖瓣新月形瓣周漏  食管中段兩腔心切面示二尖瓣瓣周反流束 通常根據(jù)瓣周反流束瞬時(shí)流量及反流束的形態(tài)，將二尖瓣瓣周漏分為四個(gè)不同等級(jí)。而對(duì)于主動(dòng)脈瓣瓣周漏而言, 則根據(jù)反流束達(dá)二尖瓣瓣葉邊緣視為輕度, 達(dá)腱索與乳頭肌之間為中度, 達(dá)乳頭肌以下至心尖為重度。  二尖瓣瓣周漏嚴(yán)重程度分級(jí) （二）瓣周漏的超聲定位 結(jié)合二維及多普勒超聲，多數(shù)瓣周漏可以得到確診。然而，如何對(duì)瓣周漏進(jìn)行準(zhǔn)確定位卻殊非易事，尤其在手術(shù)室，如何將瓣周漏的部位準(zhǔn)確傳達(dá)給外科醫(yī)生十分重要。因?yàn)樵谕Ｌ鴷r(shí)，心臟結(jié)構(gòu)塌陷，這給尋找瓣周漏帶來了很大困難。 我們建議在瓣周漏的定位中，參考二尖瓣關(guān)閉不全的超聲定位方法。即經(jīng)食管超聲不同切面所經(jīng)過的瓣膜分區(qū)不同，通過變換切面便可對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位。然而在人工瓣膜置換后，瓣葉分區(qū)也隨之消失。因主動(dòng)脈瓣在外科視野中始終處于主刀醫(yī)生的正前方，故我們建議選擇此處為參照點(diǎn)，并定義為12點(diǎn)，依次類推將二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的空間位置關(guān)系假想成鐘表圖。不同切面所經(jīng)過的鐘表點(diǎn)數(shù)不同，據(jù)此可將病變部位準(zhǔn)確傳達(dá)給臨床醫(yī)生。  經(jīng)食管超聲不同切面與二尖瓣解剖分區(qū)關(guān)系示意圖  二尖瓣與主動(dòng)脈瓣空間關(guān)系的鐘表圖  人工瓣膜鐘表圖及不同超聲切面所經(jīng)過的瓣周部位 藍(lán)色切面為食管中段四腔心切面（0°），經(jīng)過1點(diǎn)及7點(diǎn)；紅色切面為左心室長(zhǎng)軸切（120°），經(jīng)過6點(diǎn)及12點(diǎn)；綠色切面為二尖瓣閉合緣切面（60°），經(jīng)過4點(diǎn)及10點(diǎn)；紅色切面為左心室兩腔心切面（90°），經(jīng)過3點(diǎn)及9點(diǎn)。 （三）指導(dǎo)封堵器選擇 封堵器的選擇主要取決于瓣周漏的位置、大小形態(tài)及與瓣葉的距離。目前由于經(jīng)皮瓣周漏封堵術(shù)沒有專用封堵器，主要是根據(jù)超聲心動(dòng)圖、造影檢查結(jié)果和施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選取封堵器。常用的封堵器有Amplatzer房間隔缺損封堵器，Amplatzer 卵圓孔未閉封堵器，Amplatzer室間隔缺損封堵器，Amplatzer 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、彈簧圈等。 通過超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確測(cè)量漏口的大小對(duì)封堵器械的選擇非常重要。三維超聲心動(dòng)圖對(duì)漏口的測(cè)量有較大價(jià)值。大的或遠(yuǎn)離機(jī)械瓣葉的瓣周漏，可考慮用一個(gè)封堵器進(jìn)行封堵；如果漏口范圍超過人工瓣膜周徑的1 /4，選擇一個(gè)封堵器進(jìn)行封堵，成功的可能性不大，有可能需要兩個(gè)封堵器或兩種不同器械聯(lián)合應(yīng)用(如房間隔缺損封堵器聯(lián)合彈簧圈)；如果漏口太小，超聲心動(dòng)圖不能充分顯示缺損，則經(jīng)皮介入治療很難成功。 用于瓣周漏封堵術(shù)的室間隔缺損封堵器及動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器 （四）引導(dǎo)瓣周漏封堵 封堵前需再次行超聲心動(dòng)圖檢查明確瓣周漏與人工瓣膜的關(guān)系，并根據(jù)瓣周漏位置行選擇性造影，二尖瓣瓣周漏行左室造影，主動(dòng)脈瓣瓣周漏行升主動(dòng)脈造影，造影后在X線下進(jìn)一步測(cè)量漏口大小及明確漏口位置。 1.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣瓣周漏封堵術(shù) 操作過程中需用X線和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，避免導(dǎo)絲經(jīng)人工瓣瓣口穿過進(jìn)入左室。其后可導(dǎo)入普通冠脈球囊或小直徑的同種血管成形術(shù)球囊置入瓣周漏處，用三維超聲進(jìn)一步準(zhǔn)確測(cè)量瓣周漏口大小，以指導(dǎo)封堵器的選擇。 導(dǎo)入長(zhǎng)交換導(dǎo)絲及所選封堵器配套的輸送鞘至左室，在左心室腔釋放出封堵器遠(yuǎn)端盤面，向后拉傳送鞘至主動(dòng)脈瓣環(huán)的左室面，拉緊傳送桿退傳送鞘釋放出封堵器近端盤面于瓣環(huán)的主動(dòng)脈面冠脈口附近，確保沒有堵塞冠脈口。經(jīng)主動(dòng)脈造影和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置合適且沒有影響人工瓣瓣葉的開放及其他并發(fā)癥后方可釋放封堵器。 小的瓣周漏，可以選用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器進(jìn)行封堵，對(duì)于中度以上瓣周漏可選用室間隔肌部缺損或房間隔缺損封堵器。 2.經(jīng)皮二尖瓣瓣周漏封堵術(shù) （1）股靜脈途徑 大部分經(jīng)皮二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)主要采用經(jīng)股靜脈插管，經(jīng)房間隔穿刺至左房，選用合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲于左心房經(jīng)瓣周漏至左心室，導(dǎo)管與導(dǎo)絲通過瓣周漏是難度大且費(fèi)時(shí)的操作步驟，泥鰍導(dǎo)絲也可用長(zhǎng)交換導(dǎo)絲替代以便于進(jìn)行傳送鞘的傳送。導(dǎo)入長(zhǎng)交換導(dǎo)絲及所選封堵器配套的輸送鞘至左室，在左心室腔釋放出封堵器遠(yuǎn)端盤面，向后拉傳送鞘至二尖瓣瓣環(huán)的左室面，拉緊傳送桿退傳送鞘釋放出封堵器近端盤面于二尖瓣瓣環(huán)的左房面。 （2）頸靜脈或股動(dòng)脈途徑 如二尖瓣瓣周漏位置靠近房間隔，位于二尖瓣環(huán)內(nèi)側(cè)，則房間隔穿刺點(diǎn)位置應(yīng)靠近上腔靜脈或采用股動(dòng)脈逆行插管經(jīng)左室通過瓣周漏至左房建立軌道，逆行股動(dòng)脈插管建立軌道過程中有時(shí)因左心室腔內(nèi)肌小梁、乳頭肌和腱索等原因而使手術(shù)難度增加；也可考慮采用穿刺頸靜脈經(jīng)上腔靜脈途徑經(jīng)低位房間隔穿刺點(diǎn)至左房，但經(jīng)上腔靜脈途徑穿刺房間隔技術(shù)難度較大。少數(shù)病例可能還需建立動(dòng)靜脈全軌道，以便于傳送鞘由股靜脈或股動(dòng)脈到達(dá)左心室腔。 （五）評(píng)估封堵術(shù)后并發(fā)癥 1. 殘余漏 其發(fā)生主要與瓣周漏形態(tài)和封堵器的選擇有關(guān)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于經(jīng)皮封堵術(shù)后出現(xiàn)的微量殘余分流，可暫不處理，隨訪觀察；如殘余漏引起溶血，需考慮擇期再進(jìn)行介入治療或外科開胸手術(shù)治療。 2. 溶血 可能的原因有：①跨瓣血流引起，術(shù)前即存在溶血，封堵后溶血未改善；②殘余漏增加了血液流過窄小孔隙的應(yīng)力導(dǎo)致溶血；③血流通過封堵器內(nèi)間隙引起。 3. 封堵器移位或脫落 為少見并發(fā)癥，其原因可能有：①瓣周漏偏大，選取的封堵器過??； ②存在機(jī)械瓣活動(dòng)性感染。 感染性心內(nèi)膜炎致瓣周漏封堵術(shù)后封堵器脫落 4.瓣葉受損或瓣葉活動(dòng)不良 操作過程中動(dòng)作粗暴，碰及人工瓣瓣葉時(shí)，常導(dǎo)致瓣葉受損；封堵裝置選擇過大，常會(huì)導(dǎo)致瓣葉活動(dòng)不良。 5.瓣周漏漏口擴(kuò)大 由于通過瓣周漏建立軌道時(shí)，尤其是球囊測(cè)量及通過傳送鞘過程中，用力過大，可使瓣周漏漏口擴(kuò)大。 6.心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血管損傷 由于通過瓣周漏建立軌道過程中，尤其是二尖瓣瓣周漏封堵建立動(dòng)靜脈全軌道過程中，當(dāng)鋼絲于左室中穿過肌小梁、腱索、肌束，遞送傳送鞘時(shí)，因張力作用，鋼絲緊張，會(huì)損傷肌小梁、腱索及肌束，甚至出現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)斷裂等情況。 7.封堵后再發(fā)瓣周漏 少見，其發(fā)生原因可能與瓣周組織存在活動(dòng)性感染有關(guān)。 作者：孔令秋 來源：孔較瘦 版權(quán)聲明：
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