臨床上，因縱隔占位直接導(dǎo)致癥狀而就診的病例相對較少，現(xiàn)在CT做得多了，診斷率越來越高。根據(jù)四區(qū)分法，各區(qū)常見腫瘤各有不同：上縱隔胸內(nèi)甲狀腺常見；前縱隔胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤常見；后縱隔多為神經(jīng)源性腫瘤；中縱隔相對淋巴結(jié)病變、心包囊腫、前腸囊腫較多。雖然多為良性病變，但也要注意鑒別，警惕惡性病變，更不能漏掉心血管相關(guān)的占位性病變，比如主動脈瘤，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)破裂征象的假性動脈瘤、主動脈潰瘍，這些情況如果漏診了可是要出嚴重后果的。

這里分享一個挺有意思的病例，如果知道線索的話診斷不難。

話不多說，先上圖：

點擊可看大圖

各位是不是經(jīng)常接到這樣的同事求助：hi，哥們！幫我看個圖。結(jié)果就真只是發(fā)個圖過來，患者主訴、病史和既往史、體征、輔助檢查、檢查目的一概沒有，讓你自己看圖猜。等你琢磨完了，問一句，人家再慢慢補充。

粗看一下，中縱隔內(nèi)可見一占位，約4×7厘米，位于主動脈根部左側(cè)、左心房左前方，邊緣光滑，從左側(cè)緣看，應(yīng)該位于心包內(nèi)，有點不尋常。

第一輪發(fā)問：

• 為什么做這個檢查？體檢。

• 有什么不舒服嗎？沒有。

再看看片子，胸骨處有高密度影，胸骨正中有切口，這不是說明剛接受過心臟手術(shù)沒多久嗎。

再問：

• 得過什么病嗎？開過什么刀嗎？兩個月前做過心臟手術(shù)，具體不詳。
  

具體不詳……這種答案，真是讓人郁悶，但也無奈，又沒有家庭醫(yī)生幫忙整理醫(yī)療資料，好多患者和家屬確實也講不清病情。開胸心內(nèi)直視手術(shù)，不少會有植入物，瓣膜手術(shù)會有人工瓣膜或瓣環(huán)、先心手術(shù)可以看個補片影、冠脈搭橋可以通過鈦夾的分布來分析橋血管使用方案、主動脈手術(shù)可以看人工血管影。

你再發(fā)點圖過來？

這張圖二尖瓣位可見機械瓣膜影，三尖瓣瓣位可見人工瓣環(huán)影，右心室前壁可見殘留的起搏導(dǎo)線。說明這個患者罹患的是心臟瓣膜病，二尖瓣病變較嚴重。

再回頭看第一張圖，所見中縱隔占位，前端較銳利，后端接著左心房，平直，內(nèi)可見部分增強，這位置本該是左心耳的部位。

原來如此！二尖瓣病變者，常合并心房顫動，房顫者左心房內(nèi)容易形成血栓，現(xiàn)在外科醫(yī)生除了會同期行射頻消融以恢復(fù)竇性心律外，常會閉合左心耳，因為左心耳是最容易形成血栓的部分，閉合了左心耳，血栓栓塞的幾率會下降。

閉合左心耳的方法有多種，一般認為采用專用的左心耳夾最為簡便、安全，且效果確切，但很多地區(qū)尚未上市，所以不少外科醫(yī)生就通過縫合左心耳內(nèi)口、結(jié)扎左心耳來處理，這樣費用倒是比較少，但是會繁瑣不少，而且效果不太確切。

該例就是如此，估計是采用內(nèi)口縫閉的辦法，但是因為縫合不夠嚴密，導(dǎo)致仍有少量血液進入左心耳，把左心耳撐鼓脹了，這就能很好地解釋CT上的影像表現(xiàn)。另外一個閉合左心耳的手段會留下明顯的線索，即采用切割閉合器切除左心耳，左心耳沒有了，留下一排釘子，見下圖。

解釋完后，讓同事去確認病史，并提醒患者最好過一陣子復(fù)查一下，看左心耳是不是完全血栓化了，最好是萎縮了，這樣就說明閉合完全了。