?左**，女 ，70歲  17床   住院號(hào)20220117   3月18日因其他診斷入院，一周后發(fā)作不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖提示廣泛心內(nèi)膜下心肌缺血，即查心肌酶譜及4小時(shí)后心肌酶譜均正常；服用西藥魯南欣康，速效救心丸，倍他樂克以及阿司匹林抗血小板聚集、調(diào)脂等治療，早晨仍有胸痛發(fā)作；每天上午6到7點(diǎn)發(fā)作，和活動(dòng)與否無(wú)明顯關(guān)系，發(fā)作開始覺心跳，心慌，然后胸部疼痛，范圍超過(guò)手掌大小，難受，有壓榨感，出冷汗，噯氣， 時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，有時(shí)達(dá)小時(shí)左右，休息、提前服用魯南欣康、倍他樂克及發(fā)作時(shí)含服救心丸，不能防止和緩解發(fā)作；平時(shí)無(wú)畏寒怕冷，無(wú)口苦口渴，飲食一般 ，大小便正常，苔薄白，脈稍弦；28日查房，患者同意接受接受中藥治療 ；

中醫(yī)診斷：胸痹?。晃麽t(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。

治療選方：枳實(shí)瓜蔞薤白桂枝湯合桂枝茯苓丸加丹參、半夏，

處方：瓜蔞皮20克 瓜蔞子30 克 薤白9克 桂枝12 克 枳殼9克 厚樸9克 茯苓30克丹參30克 半夏12克 桃仁10克 丹皮10克

效果：次日03-29 查房： 胸痛發(fā)作程度明顯減輕， 時(shí)間短，無(wú)冷汗，有點(diǎn)噯氣；

             03-30查房：精神好，未發(fā)作；下午帶中藥好轉(zhuǎn)出院。囑繼續(xù)服用中藥，療效仍在隨訪觀察中。

診治體會(huì)：胸痹，是以胸膺部痞悶疼痛為主癥，是以病位和病機(jī)命名，病位在胸、上焦，病機(jī)是陽(yáng)微陰弦。不穩(wěn)定型心絞痛屬于胸痹，胸痹包含有不穩(wěn)定型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛，介于穩(wěn)定型和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，是在冠脈硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、斑塊糜爛、破損處形成血栓、冠脈痙攣、遠(yuǎn)端小血管栓塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少。如伴有心肌壞死物質(zhì)標(biāo)志物明顯升高，則發(fā)生了非ST段抬高型心肌梗死。

由于收縮壓、心率、血液粘稠度、內(nèi)源性組織纖溶酶原激動(dòng)劑的活性、血漿腎上腺素、血漿皮質(zhì)激素水平的晝夜節(jié)律性變化一起，早晨6點(diǎn)到11點(diǎn)最易誘發(fā)斑塊破裂和出血，由此產(chǎn)生了每天凌晨和上午高發(fā)的規(guī)律。（《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》15版 975頁(yè)）上午激素水平升高，心臟功能活動(dòng)隨之當(dāng)增強(qiáng)，而發(fā)作胸痛，是心肌供血供氧不足，與激素引發(fā)的心臟功能增強(qiáng)適應(yīng)不良；功能增強(qiáng)屬性是陽(yáng)，增強(qiáng)適應(yīng)不良即胸陽(yáng)不足，為中醫(yī)之上焦虛寒，不能溫煦心臟，而出現(xiàn)胸痹胸痛。

臨床表現(xiàn)特征：1、靜息狀態(tài)或夜間發(fā)生，超過(guò)20分鐘以上；2、新近發(fā)生的心絞痛2個(gè)月內(nèi)且程度較重；3、近期心絞痛發(fā)作逐漸加重。發(fā)作時(shí)候可以有出汗、皮膚蒼白濕冷、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、第三或第四心音，而原來(lái)的治療措施效果差。

患者不穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)典型，發(fā)作時(shí)心電圖心肌缺血明顯，發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的心肌壞死標(biāo)志物指標(biāo)均正常；每于早6點(diǎn)后，陽(yáng)氣升發(fā)當(dāng)達(dá)布胸中，溫煦上焦，而此時(shí)發(fā)病，又有心跳心慌噯氣等癥狀，提示胸中陽(yáng)氣痹阻不暢，沖氣上逆，“.....陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！边x枳實(shí)瓜蔞薤白桂枝湯湯合桂枝茯苓丸通陽(yáng)開胸，降沖化飲，活血通痹；一味丹參，功同四物，加丹參增強(qiáng)活血化瘀；增量茯苓，合桂枝寧心降沖；加半夏，含有瓜蔞薤白半夏湯之意，合枳殼厚樸和胃降逆；合方后，以通陽(yáng)散結(jié)，化飲降沖，活血通痹止痛，短期療效明顯；結(jié)合不穩(wěn)定心絞痛典型表現(xiàn)和《金匱要略》中關(guān)于胸痹病的論述，針對(duì)陽(yáng)微陰弦所致缺血而淤、淤而缺血的中醫(yī)病機(jī)， 以瓜蔞薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯，及桂枝茯苓丸三方合方，加丹參，通陽(yáng)散結(jié)以糾氣滯陽(yáng)微，降沖化飲以除陰弦，活血養(yǎng)血以改善缺血，通則不痛，效果明顯，常規(guī)服用西藥不效，中藥一劑知，兩劑止，這也是中西醫(yī)結(jié)合方法在基層臨床實(shí)踐的優(yōu)勢(shì)和體現(xiàn)吧。

入院前心電圖：

發(fā)作時(shí)心電圖：

發(fā)作緩解后心電圖：

經(jīng)典條文回顧：