經(jīng)方治療冠心病
              ——跟師馮世綸學(xué)習(xí)經(jīng)方應(yīng)用體會 
           作者：楊燕 山東省臨沂市蒙陰縣坦埠醫(yī)院 
 
　　成書于東漢末年的《傷寒雜病論》一書，標志著經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系的確立和成熟，奠定了理、法、方、藥的理論基礎(chǔ)。該書所載的方劑藥簡味少、配伍精當、化裁靈活、療效卓著，被后世醫(yī)家尊稱為“經(jīng)方”、“方書之祖”。

　　后世醫(yī)家從不同角度進行了大量的研究，取得了諸多成就。近代著名的經(jīng)方大師胡希恕先生畢生從事經(jīng)方臨床，創(chuàng)造性地提出《傷寒論》源自《湯液經(jīng)法》而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》，六經(jīng)辨證不是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，而是八綱辨證，即經(jīng)方醫(yī)學(xué)采用的是六經(jīng)八綱辨證體系。揭示了辨證論治的實質(zhì)，即基于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體的、講求疾病的通治方法。首倡方證辨證，方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)、方證是辨證論治的尖端等學(xué)術(shù)思想。被日本中醫(yī)界贊譽為“中國有獨特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”。胡希恕先生的這套完整獨特的六經(jīng)方證辨證施治體系大道至簡、療效彰明、可操作性強，給后人留下了學(xué)傷寒、用傷寒的高效捷徑：先辨六經(jīng)（八綱），再辨方證，方證是辨證論治的尖端。

　　胡希恕學(xué)術(shù)繼承人、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院馮世綸教授不斷整理總結(jié)經(jīng)方大師胡希恕先生經(jīng)方的研究成果，考證了經(jīng)方理論體系的形成，率先提出《傷寒論》屬中醫(yī)獨特的經(jīng)方理論體系；在繼承胡希恕先生六經(jīng)實質(zhì)的基礎(chǔ)上，進一步探討厥陰病的概念，明確了厥陰病、少陽病方證；在繼承胡希恕先生以方類證、以病位類證的基礎(chǔ)上，探討了六經(jīng)類證。筆者有幸?guī)煶杏隈T世綸，親耳聆聽恩師的教誨，學(xué)習(xí)中隨著對條文理解的加深，臨證時明辨六經(jīng)與方證，臨床療效較前有了很大的提高?，F(xiàn)將筆者用經(jīng)方治療冠心病醫(yī)案兩則及其辨治思路整理如下。

　　案一

　　閆某，女，55歲，農(nóng)民，2012年4月8日初診。

　　主訴：陣發(fā)性胸滿短氣、心悸1個月，加重伴喘促氣難接續(xù)、雙下肢輕度水腫12小時。

　　病史：患者乳腺癌術(shù)后5年，冠心病史4年。1個月前，患者生氣后出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后、心前區(qū)滿悶短氣、心悸，未予重視，病情漸漸加重。12小時前，患者出現(xiàn)胸滿悶、喘促氣難接續(xù)，心慌，雙下肢水腫，自行服藥（藥物不詳）不見緩解，遂來我院就診，經(jīng)檢查以“冠心病”收住內(nèi)科治療。主治醫(yī)師在采取吸氧、輸液搶救的同時，請我前去中醫(yī)會診。

　　刻診：患者神志清、痛苦面容。陣發(fā)性胸骨后及心前區(qū)滿悶、喘促氣難接續(xù)，心悸，頭暈，口干，左脅腹脹痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，乏力，手足不溫，納差，小便少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黃，脈弦細數(shù)。聽診雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率100次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。實驗室檢查：心電圖示冠狀動脈供血不足；肌鈣蛋白0.30納克/毫升。

　　辨六經(jīng)：左脅腹脹痛、手足不溫，為少陽氣滯、郁熱；口干、苔薄黃、脈弦細數(shù)，為陽明；頭暈、雙下肢輕度凹陷性水腫、乏力、納差、小便少，為太陰；胸滿悶短氣喘促，心悸，脈弦，為痰阻氣逆，胸陽痹阻；唇紫、舌暗為瘀血。

　　四診合參辨為少陽陽明太陰合病，兼痰瘀互阻心陽。

　　辨方證：四逆散合枳實薤白桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯加減。

　　處方：柴胡12克，枳實12克，白芍10克，桂枝10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），厚樸10克，瓜蔞10克，蒼術(shù)10克，茯苓10克，姜半夏10克，丹參10克，陳皮10克，炙甘草10克，牡蠣30克。

　　患者服用上方半劑后，即4月9日早上查房時，見患者已經(jīng)停止輸氧，呼吸平穩(wěn)，患者述胸悶、心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，小便增多，脈弦細稍數(shù)，囑其續(xù)進上方。

　　4月15日：患者胸滿悶已不明顯，偶爾心悸，雙下肢水腫消失，手足變溫，納可，大小便可，脈和緩，余無不適?；颊咭蟪鲈簬幓丶艺{(diào)養(yǎng)，以枳實薤白桂枝湯加黨參、黃芪善后，以鞏固療效。

　　體會：關(guān)于胸痹，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》當中記載：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其標虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。明確指出上焦陽虛，胸陽不振，痰濁飲邪，上乘胸位，邪正相搏，陽氣不通，氣滯血瘀，故產(chǎn)生胸痹心痛。所以“陽微”與“陰弦”是產(chǎn)生胸痹心痛的兩個必要條件，僅有胸陽不振或僅有陰邪之盛都不足以產(chǎn)生胸痹心痛，必須是上焦胸陽不振的同時，兼有下焦陰寒氣盛，二者相互搏結(jié)，形成痹阻，才可產(chǎn)生胸痹心痛。

　　本案患者因情志失調(diào)而致少陽樞機不利，氣機郁滯，以致痰濁內(nèi)生，凝聚心胸，陰乘陽位而致胸陽不振諸癥。治療重點在于樞調(diào)少陽氣機，通陽豁痰，祛瘀利飲。故予四逆散合枳實薤白桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯加減而取得顯效。

　　四逆散方證出自《傷寒論》318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。方中柴胡、枳實、芍藥均可行氣解熱，柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹攣痛，甘草甘緩和中。四藥配合，主治熱壅氣郁、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。

　　枳實薤白桂枝湯方證出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第5條：“胸痹，心中痞氣，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！北緱l文主要論述痞氣上逆的胸痹治法，故枳實薤白桂枝湯偏于理氣降沖，主治胸痹喘息咳唾，胸背痛，短氣而胸腹逆滿者。

　　案二

　　王某，女，86歲，農(nóng)民，2012年4月11日初診。

　　主訴：陣發(fā)性胸悶、心悸半月，加重伴心前區(qū)、后背悶痛，喘息咳唾不能平臥4個小時。

　　病史：患者有冠心病史10年，高血壓病史15年。半月前因為勞累患者出現(xiàn)了陣發(fā)性的胸悶、心慌，在本村衛(wèi)生室輸液治療2周（具體用藥不詳），稍有緩解。4小時前洗頭后受涼，陣發(fā)性胸悶、心悸加劇，并且出現(xiàn)了胸前區(qū)、后背劇烈疼痛，喘息咳唾不能平臥，其兒女趕緊送來我院就診，經(jīng)檢查以“冠心病”收住內(nèi)科急救。

　　刻診：患者神志清，精神可，表情痛苦。陣發(fā)性胸前區(qū)、后背憋悶疼痛，喘息咳唾不能平臥。心悸，頭痛、頭暈，口干、平時飲水較多、現(xiàn)在不欲飲，雙下肢輕度凹陷性水腫，惡寒，無汗，乏力，納差、不能食，小便短少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黃膩，脈弦細。聽診雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。實驗室檢查：心電圖示冠狀動脈供血不足；肌鈣蛋白0.44納克/毫升。

　　辨六經(jīng)：惡寒、頭痛為太陽證；心悸、頭暈、雙下肢輕度凹陷性水腫、口干不欲飲、乏力、納差、小便少，為太陰證；苔薄黃膩為飲?；療?，屬陽明證；陣發(fā)性胸前區(qū)、后背憋悶疼痛，喘息咳唾不能平臥、心悸、脈弦，為痰阻氣逆、胸陽痹阻；唇紫、舌暗為瘀血。

　　四診合參辨為太陽陽明太陰合病，兼痰濁、瘀血互阻心陽。

　　辨方證：瓜蔞薤白半夏湯合枳實薤白桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯加減。

　　處方：瓜蔞10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），姜半夏10克，枳實12克，桂枝10克，厚樸10克，蒼術(shù)10克，茯苓10克，丹參10克，甘草10克，牡蠣30克，木香10克，砂仁3克，黃酒適量。

　　患者服用上方1劑后，即4月12日早上查房時，見患者已經(jīng)停止輸氧，呼吸平穩(wěn)，陣發(fā)性胸悶、胸痛、心悸明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)、已吃過早餐，小便利，脈較前和緩。囑其服完余劑再診。

　　4月13日：去查房時遇見患者在走廊上遛彎呢，老人家很精神的樣子?；颊咝貝?、心悸已不太明顯，活動過多會輕微胸痛。雙下肢水腫消失，已無頭暈，納可，大小便可，脈緩。以上方加減三劑，以鞏固療效。

　　體會：本案患者年高多病，正氣不足，胸陽不振。因素有瘀滯，外感后水飲內(nèi)停，痰飲與瘀血互結(jié)，上乘胸位，胸陽痹阻，成為胸痹。治療應(yīng)該化痰通陽、祛瘀通脈。

　　瓜蔞薤白半夏湯方證出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第4條：胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。本條不僅有上焦陽虛，下焦陰盛，而且還有飲邪痰濁在內(nèi)為患，使心氣壅塞，肺氣不降，故“不得臥”。方中瓜蔞開胸逐痰，薤白散結(jié)止痛，半夏溫中下氣逐飲，白酒助藥力暢行。四藥為方，可逐痰飲，降逆氣，治胸痹痛而喘息咳唾較劇者。

　　本案與案一雖同為胸痹病，治療方藥卻不同，究其原因，是因為六經(jīng)方證的不同。本案是太陽陽明太陰合病，兼寒痰、瘀血互阻心陽為患；案一是少陽陽明太陰合病，兼痰瘀互阻心陽為患?！胺阶C是辨證論治的尖端”，六經(jīng)不同，自然方證各異了。臨證以《傷寒論》的“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”為指導(dǎo)，不拘一方，根據(jù)辨六經(jīng)、方證的不同而圓機活法，有是證用是藥，抽絲剝繭，方證對應(yīng)，故取效較速。

　　通過以上治驗，筆者深切體會到：我們在臨床中應(yīng)在理解《傷寒論》原文的基礎(chǔ)上，密切結(jié)合臨床實踐，臨證時先辨六經(jīng)，繼辨方證，方證百變不居，辨證始終如一，依據(jù)馮世綸的“三步辨證”步驟，即首辨病位、次辨病性、最后辨方證，去具體實施，不拘一方一法，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)必做到方證對應(yīng)、藥證對應(yīng)，才能運籌帷幄，決勝千里。