血漿置換(plasma exchange，PE)是一種用于清除循環(huán)中致病性蛋白分子或蛋白結(jié)合物質(zhì)的血液凈化手段，已廣泛用于臨床一些疾病，如自身免疫性疾病的救治中。其技術(shù)形式包括膜分離及離心分離2種類型。血漿置換的基本形式就是將患者的血漿采用膜過濾或離心方式分離丟棄，以達到清除血漿中存在的蛋白或蛋白結(jié)合性致病物質(zhì)的目的，同時補充外源性血漿或蛋白。是一種非選擇性清除方式，它技術(shù)形式相對簡單，在臨床使用廣泛，所應(yīng)用疾病包括自身免疫性疾病，脂質(zhì)紊亂，肝衰竭及副球蛋白血癥等。

基本治療方法：

單膜血漿置換療法（PE：Plasma Exchange）：使用膜型血漿分離器(Plasmaflo OP)將血漿分離出來并且全部廢棄，同時補充等量的FFP(新鮮冰凍血漿)或者白蛋白溶液的治療方法。優(yōu)點：可以補充凝血因子，包含致病物質(zhì)在內(nèi)的所有血漿成分都被廢棄掉。缺點：使用異體血漿，增加感染幾率，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)；同時血漿用量多，費用較高；伴發(fā)低血壓等情況。

雙重濾過血漿置換療法（DFPP：Double Filtration Plasmapheresis）：先使用膜型血漿分離器(Plasmaflo OP)將血漿分離出來，然后將血漿成分通過更小孔徑的膜型血漿成分分離器(Cascadeflo EC)，清除血漿中的高分子量成分，而白蛋白等低分子量成分隨著補液(白蛋白溶液)回輸患者體內(nèi)的治療方法。優(yōu)點：少量補液即可；感染風(fēng)險降低；可以清除不同分子量領(lǐng)域的血漿蛋白。缺點：白蛋白的丟失。

血漿吸附療法（PA：Plasma Adsorption）：先使用膜型血漿分離器(Plasmaflo OP)將血漿分離出來，然后將血漿成分通過吸附器，選擇性清除致病物質(zhì)的治療方法。因為白蛋白等有用血漿成分的丟失很少，所以不需要補液。優(yōu)點：不需要補液，沒有感染風(fēng)險，通過特異性選擇性吸附，清除致病物質(zhì)，根據(jù)不同疾病選擇不同的吸附器。缺點：體外循環(huán)可能會引起低血壓等不良反應(yīng)。

適應(yīng)癥

無絕對禁忌癥，相對禁忌癥

置換液的選擇：

1.晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3～1/2，大約為500～1000ml。

2.血漿制品：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補充鈣劑。

3.人白蛋白溶液：常用濃度為4%～5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和（或）低鈣血癥；尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者 ，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。

4.其它：低分子右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物，可減少治療的費用；但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時，故總量不能超過總置換量的20%，并應(yīng)在治療起始階段使用。適用于高粘滯血癥。

置換頻率：取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1～2天，一般5～7次為1個療程。

血漿置換劑量：

治療時間：單重血漿置換每次 2 小時左右，即每次治療置換出 2000～3000 ml 血漿棄掉。雙重血漿置換每次 3～5 個小時。

抗凝：① 普通肝素 一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖 洗 ，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。② 低分子肝素 一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。③ 出血風(fēng)險高的患者，也可在監(jiān)測APTT下，給予阿加曲班。

單重血漿置換流程：（1） 開機，機器自檢，按照機器要求進行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報警參數(shù)。（3） 置換液的加溫：血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。（4） 血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5 分鐘， 無反應(yīng)后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～150ml/min。（5） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（6） 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓 、跨膜壓變化等。（7） 置換達到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。

雙重血漿置換流程（1） 開機，機器自檢、按照機器要求進行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（3） 血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5 分鐘，無反應(yīng)后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～100ml/min，血漿成份分離器的速度為25～30 ml/min左右。（4） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（5） 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓 、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（6） 血漿置換達到目標(biāo)量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，觀察并記錄患者的病情變化、治療參數(shù)、治療過程及結(jié)果。

常見并發(fā)癥及處理

1.過敏和變態(tài)反應(yīng) 系大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防 ；出現(xiàn)上述癥狀時減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或血漿成份，予以糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥物治療，出現(xiàn)過敏性休克的按休克處理。

2.低血壓 與置換液補充量不足、血管活性藥物清除或過敏反應(yīng)有關(guān)，根據(jù)不同的原因進行相應(yīng)處理，考慮置換液補充量不足者，應(yīng)正確計算需要補充的血漿量，治療開始時，減慢放血速度，階梯式增加，逐漸至目標(biāo)流量，對于治療前已經(jīng)有嚴(yán)重低蛋白血癥患者，根據(jù)患者情況可酌情使用人血白蛋白、血漿，以提高血漿膠體滲透壓，增加有效血容量，管路用生理鹽水預(yù)充。考慮血管活性藥物清除所致者，必要時適量使用血管活性藥物?？紤]過敏者按過敏處理。

3. 溶血 查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高血鉀等；

4. 重癥感染 在大量使用白蛋白置換液進行血漿置換時，導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白和補體成份缺乏。高?；颊呖蛇m量補充新鮮血漿或靜脈注射大劑量免疫球蛋白。

5.血行傳播病毒感染 主要與輸入血漿有關(guān)，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潛在危險。

6.出血傾向 血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量、或大量使用白蛋白置換液置換血漿導(dǎo)致凝血因子缺乏。對于高危患者及短期內(nèi)多次、大量置 換者，必須補充適量新鮮血漿。

部分內(nèi)容參考：[1]陳香美. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程:2010版[M]. 人民軍醫(yī)出版社, 2010.