人血白蛋白是人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，在體內(nèi)發(fā)揮多種生理作用，因此臨床上具有較廣泛的適應(yīng)證范圍。但是另一方面，白蛋白屬于血液制品，來源緊缺，價(jià)格昂貴，是醫(yī)保行政部門嚴(yán)格管控的藥物。

根據(jù)國內(nèi)多家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，目前臨床醫(yī)生對白蛋白的認(rèn)識仍有不少誤區(qū)，存在大量誤用、濫用的情況。這不但浪費(fèi)了寶貴的資源、造成醫(yī)療費(fèi)用的不必要增加，而且有可能對患者造成不良后果。

為此，本文初步梳理白蛋白的合理使用適應(yīng)證，以及臨床上常見的使用誤區(qū)。

白蛋白的不良反應(yīng)通常表現(xiàn)為急性的過敏性樣反應(yīng)，并可能伴有發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、蕁麻疹、低血壓、唾液分泌增加、并且對呼吸系統(tǒng)及心率存在影響。

輸液過快時(shí)（20～50 ml/min）可能導(dǎo)致全身性血壓降低，而對于老年或存在充血性心衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，可引起明顯的充血性心衰竭，特別是在使用高濃度白蛋白的治療中。

根據(jù)國內(nèi)多家醫(yī)院及學(xué)者的研究，目前臨床上普遍存在白蛋白濫用、誤用情況，歸納起來，主要的使用誤區(qū)包括：

1. 做為腸外營養(yǎng)補(bǔ)充劑：由于白蛋白缺乏色氨酸，其營養(yǎng)價(jià)值很低。在費(fèi)用效益比方面更遠(yuǎn)低于平衡氨基酸制劑。

2. 低白蛋白血癥的補(bǔ)充：只要肝臟合成功能正常，在控制原發(fā)病后，補(bǔ)充充分的氨基酸，血白蛋白水平可自行恢復(fù)。盲目補(bǔ)充白蛋白反而抑制白蛋白合成，增加其降解。

3. 促進(jìn)傷口愈合：一些外科醫(yī)生認(rèn)為白蛋白可提高膠體滲透壓，減少傷口水腫，促進(jìn)愈合。但循證學(xué)證據(jù)表明，白蛋白不能改善原發(fā)病的治療效果和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

4. 危重患者搶救：有些醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于對各種危重患者使用白蛋白，認(rèn)為能提高免疫力，改善全身狀態(tài)。但并無循證學(xué)依據(jù)表明白蛋白對危重疾病有特殊治療作用，相反，某些情況下甚至可能增加死亡率。

1. 失血性休克：液體復(fù)蘇首選晶體液，可合用非蛋白膠體液（下文簡稱膠體液）。后者的費(fèi)用效益比優(yōu)于白蛋白。如患者需限鈉或?qū)δz體液有禁忌，可使用白蛋白。

2. 非失血性休克：晶體液為一線用藥，膠體液用于存在肺毛細(xì)血管滲透或外周水腫時(shí)，如有膠體液禁忌，可使用白蛋白。

3. 肝切除手術(shù)：如切除體積＞40%，推薦使用晶體液維持血容量，使用膠體液及白蛋白亦可，取決于剩余肝臟的功能及血液動力學(xué)情況。

4. 熱損傷：最初 24 h，僅使用晶體液。膠體液的使用必須滿足三個條件：燒傷面積＞50%；超過 24 h；晶體液不足以維持血容量。出于費(fèi)用考慮，推薦使用膠體液，有禁忌時(shí)使用白蛋白。

5. 腦缺血：膠體液對缺血性中風(fēng)及蛛網(wǎng)膜下腔出血無效。

6. 營養(yǎng)介入：白蛋白不應(yīng)做為腸外營養(yǎng)物質(zhì)，除非嚴(yán)重腹瀉并有腸道營養(yǎng)不耐受，且同時(shí)符合以下條件：顯著腹瀉（＞2L/d）；血白蛋白＜20 g/L；短肽類腸營養(yǎng)劑無效；可排除腹瀉的其他原因。

7. 心臟手術(shù)：美國相關(guān)指南中建議術(shù)后擴(kuò)張血容量，首選晶體液，繼以膠體液，最后使用白蛋白。也有學(xué)者術(shù)后首選大劑量白蛋白進(jìn)行大體積置換。

8. 新生兒黃疸：白蛋白結(jié)合脂溶性膽紅素，減少神經(jīng)系統(tǒng)損害。使用時(shí)注意，不應(yīng)于光動力學(xué)治療同時(shí)使用；不應(yīng)先于交換輸血，而是做為輔助治療方法與交換輸血合用。

9. 肝硬化與腹腔穿刺抽液：抽液量＜4L 時(shí)不應(yīng)使用白蛋白。一次抽液量＞5L 時(shí)，白蛋白可顯著降低相關(guān)并發(fā)癥及死亡率。EASL 建議給予量為 8 g/L，AASLD 推薦 6-8 g/L。

10. 肝腎綜合征（HPS）：白蛋白與特利加壓素的使用對部分Ⅰ型患者有效，對Ⅱ型患者的療效不確定。方法為 1 g/kg（最大 100 g）連用 2 天，此后 20-40 g/d。

11. 預(yù)防自發(fā)性腹膜炎（SBP）后腎衰：多項(xiàng)研究表明，SBP 時(shí)使用白蛋白聯(lián)合廣譜抗生素可降低Ⅰ型 HPS 發(fā)生率及死亡率。EASL 手冊中使用方法為，首日 1.5 g/Kg，第 3 天 1 g/Kg。

12. 血漿置換：在大體積置換中，白蛋白的使用是恰當(dāng)?shù)?。大體積置換是指一次置換＞20 ml/kg 或一周內(nèi)連續(xù)置換的總量＞20 ml/kg。

13. 腎病綜合征：可用于急性嚴(yán)重的外周水腫及肺水腫。

14. 器官移植：腎移植后使用白蛋白未被證實(shí)有效。肝移植后可能有利于控制腹水及外周水腫，其使用需符合：血白蛋白＜25 g/L；肺毛細(xì)血管楔嵌壓＜12 mmHg；紅細(xì)胞比容＞30%。

15. 急性呼吸窘迫癥（ARDS）：白蛋白聯(lián)合利尿劑可用于低膠體滲透所致的 ARDS。使用 25% 白蛋白 100 ml 注射，6-12 h1 次，持續(xù) 24-72 h。

16. 搶救危重患者：白蛋白的有效性及安全性研究結(jié)論矛盾。目前肯定的是，外傷性腦損傷患者使用可增加死亡率；對敗血癥及敗血癥休克的治療可能有優(yōu)勢。而在其他危重病治療中，白蛋白并不比晶體液及膠體液有優(yōu)勢。

1. 達(dá)克龍主動脈移植物術(shù)前使用白蛋白預(yù)處理

2. 嚴(yán)重的壞死性胰腺炎

1. 嚴(yán)重的低白蛋白血癥

2. 即將發(fā)生的肝腎綜合征

3. 為了增加其他藥物的療效

4. 無并發(fā)癥的胰腺炎